安綱 牛峰 歸來 劉劍鋒 陳瑩 王夢

采用數(shù)字化技術(shù)輔助治療面中裂鼻畸形

安綱 牛峰 歸來 劉劍鋒 陳瑩 王夢

目的應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)對面中裂鼻畸形患者進(jìn)行術(shù)前設(shè)計，在虛擬截骨和植骨基礎(chǔ)上進(jìn)行整復(fù)手術(shù)，觀察手術(shù)效果。方法選取面中裂鼻寬大畸形患者，術(shù)前行三維CT掃描，應(yīng)用Mimics 10.01進(jìn)行圖像分析，虛擬截骨，規(guī)劃截骨范圍和骨塊移動方向、距離。術(shù)后行頭顱三維CT掃描，觀察修復(fù)后的形態(tài)，評估手術(shù)效果。結(jié)果手術(shù)無明顯并發(fā)癥；患者對手術(shù)效果滿意。結(jié)論數(shù)字化技術(shù)有利于提高手術(shù)前規(guī)劃的精確性、可控性，有利于提高手術(shù)效果，并可減少術(shù)中創(chuàng)傷。

數(shù)字化輔助面中裂鼻畸形

面裂是顱頜面外科中較常見的疾病，由于畸形復(fù)雜，治療具有一定難度。Tessierr[1]將顱面部裂隙畸形分為0~l4型，本類面中裂應(yīng)屬于0型裂。面中裂視其嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為鼻部正中溝槽，鼻部寬扁，常伴有唇裂，可有眶間距離增寬，有時會波及顱前窩、前額。鼻部畸形嚴(yán)重影響患者容貌和功能。因此，鼻的整復(fù)在面裂的治療中顯得極為重要。

1 方法

1.1 病例資料

患者，男，21歲，出生后發(fā)現(xiàn)鼻背平坦寬大，鼻梁塌陷，伴有唇裂，無腭裂。隨生長發(fā)育，鼻部畸形逐漸明顯。7年前在廣元市醫(yī)院行唇裂矯正術(shù)、肋軟骨移植鼻整形，術(shù)后仍有明顯畸形。查體：頭顱外形基本正常，頭發(fā)濃密，前額正中發(fā)際線呈舌狀突起，額骨基本平整，眶距寬，內(nèi)眥間距36 mm，雙眼內(nèi)眥存在蹼狀皮膚皺襞，IOD：26 mm。鼻部可見瘢痕。鼻背部寬闊平塌，可觸及條狀軟骨，活動度中等。鼻骨下端寬度40 mm，鼻翼寬大，約48 mm，鼻尖圓鈍低平，鼻孔間距寬，方向朝下。上唇人中可見瘢痕，寬大約18 mm，開唇露齒，有齒槽嵴裂，上唇正中唇紅有切跡。

1.2 手術(shù)模擬

術(shù)前采用Brilliance 64排CT掃描，并行三維重建。應(yīng)用Mimics 10.01軟件（Materalise公司，比利時），選擇常規(guī)骨窗灰度值（226～3 011）行三維重建，用“Cut”工具做模擬截骨，上至鼻額縫、眶下內(nèi)側(cè)壁，側(cè)面經(jīng)上頜骨兩側(cè)沿梨狀孔外緣約3 mm，下至梨狀孔下緣，將這一環(huán)形截開，縱行作2條截骨線，采用“Split”工具將骨塊分為3塊，保留中間一條骨塊不移動，用“Remove”工具將最外兩側(cè)骨塊向內(nèi)移動。經(jīng)調(diào)整測試，中間骨塊保留3 mm，最外兩側(cè)骨塊向內(nèi)各移動3~4 mm可使梨狀孔達(dá)到接近正常的形態(tài)，其重疊部分即為需截除的骨塊。用“Cut”工具和“Split”工具將重疊部分截除分離出來，并分成小塊，用“Remove”工具模擬充填鼻梁，發(fā)現(xiàn)僅用部分骨塊即可達(dá)到充填效果（圖1）。

圖1 模擬手術(shù)截骨（左）及骨塊移動（右）Fig.1Virtual osteotomy(left)and bone block movement (right)by digital techniques

1.3 手術(shù)方式

鼻正中切口，切開并向下剝離至眶下緣，切開骨膜，骨膜下剝離，顯露骨面，見鼻梁中部為寬扁畸形的鼻骨塊，兩側(cè)呈翼狀，外緣及后方附著有鼻軟骨，雙側(cè)鼻翼軟骨分離。根據(jù)術(shù)前模擬，保留中間寬約3 mm鼻骨及鼻中隔。從兩側(cè)切除翼狀畸形鼻骨塊各4 mm，經(jīng)上至鼻額縫、眶下內(nèi)側(cè)壁，側(cè)面經(jīng)上頜骨兩側(cè)沿梨狀孔外緣約3 mm，下至梨狀孔下緣，截開骨塊，將雙側(cè)“C”形骨塊向內(nèi)各移動約4 mm。鈦板鈦釘固定。截骨移動后的梨狀孔下端寬32 mm。將截除的帶有鼻軟骨的骨塊截成條狀，用于移植充填鼻梁，修剪鼻背軟組織，留一條軟組織瓣，翻轉(zhuǎn)覆蓋鼻尖處充填鼻尖。于鼻翼軟組織深層用可吸收線將兩端向中間懸吊，縮窄鼻翼寬度至40 mm。將剩余骨塊鉗碎，充填入牙槽嵴裂內(nèi)。上唇切除原上唇瘢痕及多余皮膚、口輪匝肌，重建口輪匝肌肌肉環(huán)。原人中皮膚修剪、適當(dāng)旋轉(zhuǎn)后充當(dāng)鼻小柱。

1.4 術(shù)后檢查

術(shù)后采用Brilliance 64排CT掃描并行三維重建，觀察骨重建形態(tài)。

2 結(jié)果

術(shù)后外觀效果良好。術(shù)后初期有輕度鼻塞，逐步恢復(fù)，出院時鼻腔通氣良好，無并發(fā)癥。術(shù)后三維CT示骨形態(tài)良好（圖2）。

圖2 三維CTFig.23D CT images

3 討論

面中裂的鼻部畸形表現(xiàn)為鼻根部寬而平坦，鼻梁短、塌陷，鼻小柱短小，鼻尖發(fā)育不全，鼻中隔肥厚，篩竇擴(kuò)大。如果眼眶也被累及，則可出現(xiàn)眶距增寬癥狀。須依據(jù)病情決定是否經(jīng)顱內(nèi)行眶間截骨或顱外局部截骨。中度面中裂者，并不存在眼球真性移位和偏斜，本型病例IOD處于正常范圍，只須采用顱外徑路截骨手術(shù)。以往截骨需要截除的骨塊量全憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)根據(jù)術(shù)前X線資料預(yù)估，術(shù)中也可能需要隨時調(diào)整。采用數(shù)字化技術(shù)模擬截骨可在術(shù)前直觀地預(yù)測截骨效果，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時間。

鼻梁充填的人工材料具有感染、外露等并發(fā)癥，風(fēng)險較高[2-3]。因此選擇自體肋軟骨移植較多[4]，取肋骨時帶一小段肋軟骨有利于鼻尖塑形，可避免植入物外露[5]。本病例截除的多余骨塊附著有鼻軟骨，易于塑形且彈性良好，安全性高，經(jīng)數(shù)字化模擬植骨，準(zhǔn)確評估骨塊的形態(tài)和體積能夠符合充填鼻梁的需要，從而減少了供區(qū)創(chuàng)傷，減輕了患者痛苦。

數(shù)字化模擬技術(shù)給手術(shù)治療提供了很大的便利，但面中裂患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，模擬手段尚未形成固定模式，還需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

[1]Tesseier P.Anatomical classification of facial,cranio-facial and latero-facial clefts[J].J Maxillofac Surg,1976,4(2):69-73.

[2]Gunarajah DR,Samman N.Biomaterials for repair of orbital floor blowout fractures:a systematic review[J].J Oral Maxillofac Surg, 2013,71(3):550-570.

[3]Movahed R,Pinto LP,Morales-Ryan C,et al.Application of cranial bone grafts for reconstruction of maxillofacial deformities[J].Proc (Bayl Univ Med Cent),2013,26(3):252-255.

[4]韋敏,穆雄錚,馮勝之,等.先天性面中裂鼻畸形的整復(fù)[J].上海醫(yī)學(xué),2000,23(2):96-98.

[5]韋敏,穆雄錚,馮勝之,等.眶距增寬癥鼻成形術(shù)[J].中華整形外科雜志,2001,17(2):102-104.

Digital Techniques in Middle Facial Deft Patients with Nasal Malformation

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of virtual osteotomy and bone graft association with digital techniques in treating patient with middle facial cleft and nasal malformation.MethodsThe patient with middle facial cleft and nasal malformation was included in the study.After CT scanning,the 3D image was analyzed by Mimics 10.01 and virtual osteotomy was performed.The range of osteotomy,direction and distance of bone block movement were all preplanned.ResultsNo serious complication was observed and the patient was satisfied with the results.Conclusion Though using digital technology,the effects of operation could be improved according to an accurate and controllable preoperation plan.

Digital technology;Middle facial defect;Nasal malformation

R319

A

1673－0364（2014）01－0047－02

AN Gang,NIU Feng,GUI Lai,LIU Jianfeng,CHEN Ying,WANG Meng.
Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing,100144,China.Corresponding author:NIU Feng(E-mail:nfxhy@126.com).

2013年12月19日；

2014年1月23日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.01.014

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院。

牛峰（E-mail：nfxhy@126.com）。