丁井永 鄭 瑾 任秦有 史恒軍

（第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，西安710038）

中醫(yī)診斷學(xué)PBL教學(xué)的應(yīng)用※

丁井永 鄭 瑾 任秦有 史恒軍

（第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，西安710038）

中醫(yī)診斷學(xué)課程比較抽象，但作為基礎(chǔ)與臨床間的橋梁學(xué)科又十分重要，而實(shí)例化的病案討論容易讓學(xué)生理解和接受，針對部分章節(jié)予以PBL法教學(xué)，有利于調(diào)動學(xué)生的參與熱情，學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)效果。

PBL教學(xué)；中醫(yī)診斷學(xué)；教學(xué)模式

中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)下的二級學(xué)科，是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論研究診查病情、判斷病種、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的一門科學(xué)。它是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課，是溝通基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁，也是中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系中的主干課程。中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容相比西醫(yī)診斷學(xué)抽象，乏味，既往教學(xué)往往采用平鋪直敘的“填鴨式”方式講授，缺乏形象的教學(xué)手段，學(xué)生興趣索然，昏昏欲睡，如何調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，提高教學(xué)效果，一直是中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)方式和途徑改革的關(guān)注焦點(diǎn)。

PBL（Problem Based Learning）是指在臨床前期課或臨床課中，以病人問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)。通常是5～7名學(xué)生一個導(dǎo)師，在小組討論中，學(xué)生圍繞問題進(jìn)行思維、推理和分析，導(dǎo)師只起導(dǎo)向作用，維持小組學(xué)習(xí)向既定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行，不直接回答學(xué)生的提問。小組討論中所獲得的許多新問題是自學(xué)的主要內(nèi)容之一［1］。該教學(xué)法源于1960年代中期加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1997年開始進(jìn)行PBL教學(xué)。在2000年5月，大陸各主要醫(yī)科大學(xué)的校長等負(fù)責(zé)人，在香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院參加了《醫(yī)學(xué)教育改革·香港的經(jīng)驗(yàn)》研討會，學(xué)習(xí)了香港PBL教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)［2］。自此以后PBL教學(xué)法在內(nèi)地包括大學(xué)在內(nèi)的各級學(xué)校展開熱烈的探索和實(shí)驗(yàn)，發(fā)表了大量有關(guān)該教學(xué)法的文章。

中醫(yī)診斷學(xué)作為基礎(chǔ)與臨床間的橋梁學(xué)科，傳統(tǒng)的說教授課方式使得學(xué)生難以理解，常以死記硬背，短時記憶，應(yīng)付考試，考試結(jié)束后大部分知識點(diǎn)很快遺忘。PBL教學(xué)在中醫(yī)診斷學(xué)中的應(yīng)用不但能夠提高教學(xué)效果，更能有效促進(jìn)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和實(shí)踐的結(jié)合。這也是目前許多醫(yī)學(xué)院校都在深入探索實(shí)施PBL教學(xué)法［3-4］的原因之一，PBL教學(xué)側(cè)重于臨床中通過個體與個體之間的互動式學(xué)習(xí)，形成體驗(yàn)和認(rèn)知，從而達(dá)到探索和提升知識、能力的效果。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)的核心是問題的設(shè)置，所有的學(xué)習(xí)都是圍繞問題展開的，問題提供了學(xué)習(xí)的方向和動機(jī)。因此，創(chuàng)設(shè)適宜的問題情境是決定整個PBL教學(xué)過程能否成功的首要因素［5］。

具體到中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)中，就是教師通過設(shè)置臨床診療的具體場景，調(diào)動學(xué)生的操作積極性，提高動手能力，可有效改善中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)模式和中醫(yī)學(xué)教育落后于臨床需求的現(xiàn)狀。

在中醫(yī)藥高等院校，中醫(yī)診斷學(xué)課程的開設(shè)，是學(xué)生剛剛結(jié)束了大學(xué)一年級中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，對中醫(yī)的認(rèn)識并不十分深刻，尚有許多概念仍比較陌生。尤其是中醫(yī)類課程需要大量的背誦記憶，對學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力非常大，緊接著開展中醫(yī)診斷學(xué)，盡管相比中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中藥學(xué)，強(qiáng)制的記憶點(diǎn)有所減少，但比起西醫(yī)院校的課程來，仍然需要理解基礎(chǔ)上背誦，減少學(xué)生的背誦記憶壓力。中醫(yī)學(xué)作為大學(xué)期間唯一一門中醫(yī)課程，一本教材融合了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中藥學(xué)、針灸學(xué)等，可想而知對于滿腦子西醫(yī)理論體系的學(xué)生來說，理解和接受起來更為困難，作為教師更應(yīng)該以形象化、具體化細(xì)節(jié)，注意把中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容相聯(lián)系，既注意兩者相通點(diǎn)，又要注意中醫(yī)診斷學(xué)自身的知識點(diǎn)。設(shè)計問題時可以從學(xué)生已經(jīng)掌握的內(nèi)容入手，由淺入深，從易到難。由于中醫(yī)診斷學(xué)理論與臨床內(nèi)容兼有，尤其是氣血津液、病因病機(jī)等章節(jié)，理論抽象，比較難設(shè)置場景及案例，并不太適合進(jìn)行PBL法教學(xué)，而對于臟腑辨證、四診等章節(jié)，具有較強(qiáng)的臨床操作和觀察性，易于設(shè)置問題，調(diào)動學(xué)生的自學(xué)和實(shí)踐能力，比較適合進(jìn)行PBL教學(xué)。如在臟腑辨證章節(jié)，開課前教研室可以根據(jù)大綱要求，制定教學(xué)目標(biāo)，確定教學(xué)內(nèi)容、圍繞“臟腑辨證”設(shè)計問題，建立臟腑辨證病案標(biāo)準(zhǔn)庫，病案標(biāo)準(zhǔn)庫的設(shè)計要以教科書內(nèi)容為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)辨證思維能力為主線，選擇各臟腑臨床常見病、多發(fā)病為基本病例，教研室全體教師集體討論并制定如脾胃病、肝膽病、月經(jīng)病等病案為問題核心的教學(xué)內(nèi)容，結(jié)合學(xué)生專業(yè)實(shí)際，盡量使所選病案較為貼近臨床，同時對于所選病案需要討論的關(guān)鍵問題，要給學(xué)生提供相應(yīng)知識點(diǎn)，指導(dǎo)性地給出所需參考資料的范圍和名稱［6］。

在教學(xué)進(jìn)程中，臟腑辨證章節(jié)授課前2－3周將學(xué)生分成10人不同的學(xué)習(xí)小組，每組分發(fā)不同的標(biāo)準(zhǔn)病案，采用以病案為牽引，問題為中心的方式，讓學(xué)習(xí)小組學(xué)生通過教材、參考書、網(wǎng)絡(luò)等方式進(jìn)行相關(guān)資料查詢和自學(xué)，并至少組織2次小組內(nèi)部討論和分析，在此期間老師只是對進(jìn)度和教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行掌控，盡可能不直接回答討論期間產(chǎn)生的問題。討論結(jié)束后，各學(xué)習(xí)小組根據(jù)組內(nèi)分工分別制定課件及講義，在課表規(guī)定的正式上課時間，各學(xué)習(xí)小組推薦代表針對該組所討論的病案進(jìn)行講解和闡述，全體學(xué)生進(jìn)行討論，小組成員負(fù)責(zé)回答提問，老師僅針對討論可能出現(xiàn)的錯誤觀點(diǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和糾正，并對每組的討論進(jìn)行點(diǎn)評和總結(jié)，尤其是點(diǎn)評，不僅能保證討論內(nèi)容的正確性，也能針對每組的程序及討論細(xì)節(jié)予以保駕護(hù)航，有利于學(xué)生知識、能力的綜合提升。

PBL教學(xué)法十分注重學(xué)習(xí)的主動性和開放性，把培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神作為其教學(xué)目標(biāo)之一。因此，在選設(shè)問題時還應(yīng)該充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，讓他們從生活、網(wǎng)絡(luò)等課本之外獲取更多、更全面的知識。例如目前中醫(yī)四診儀已經(jīng)在臨床進(jìn)行使用，在講到脈診時，可以讓學(xué)生討論除傳統(tǒng)醫(yī)生用三指切脈外，還能借助什么手段，所借助的手段又是什么原理？有什么辦法解決傳統(tǒng)脈診的規(guī)范化，以便與科研及臨床使用，等等，以設(shè)疑方式，激發(fā)學(xué)生的好奇心，調(diào)動學(xué)習(xí)主動性和創(chuàng)造性。

盡管PBL教學(xué)法有諸多好處，國內(nèi)各大院校都在探索和嘗試，但是我們?nèi)匀徊坏貌徽J(rèn)識到理想和現(xiàn)實(shí)間的差距，目前PBL教學(xué)法只能局部探索，并不適合大面積展開，常見原因有：一、招生人數(shù)多：目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)招生人數(shù)大班仍然較多，動輒上百人，盡管我校八年制的人數(shù)較少，然而這樣的班級畢竟在少數(shù)；教學(xué)環(huán)節(jié)多，從案例設(shè)計、問題設(shè)置到討論分析，對學(xué)生的要求較高，既往被動式的應(yīng)試教育短期轉(zhuǎn)換為自主學(xué)習(xí)，容易出現(xiàn)學(xué)生自律性下降，散亂行為出現(xiàn)；二、中醫(yī)課程抽象理論化明顯：中醫(yī)基礎(chǔ)理論過于抽象，尤其重視記憶和理解，在中醫(yī)思維尚未形成的情況下，并不適于PBL教學(xué)，只有學(xué)生對基礎(chǔ)理論記憶理解后，才能順勢結(jié)合臨床開展中醫(yī)診斷學(xué)課程的PBL教學(xué)；三、學(xué)時不夠：在中醫(yī)院校的大學(xué)五年中，西醫(yī)課程比例基本和中醫(yī)持平，兼有英語、政治等等課程，真正留給中醫(yī)課程的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而西醫(yī)院校學(xué)時更是少得可憐；四、教師能力欠缺：PBL教學(xué)對教師要求較為嚴(yán)格，不但要具有深厚的理論功底，更要有豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的管理能力，這并不是一朝一夕所能解決的問題。

盡管困難重重，不過我們?nèi)匀粓?jiān)定地期望PBL教學(xué)探索能夠切實(shí)革新我們的觀念，使目前填鴨被動式的中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)能夠得到全面改革，培養(yǎng)出中醫(yī)藥事業(yè)的傳承者［7］。

［1］楊耀防．典型的以問題為中心的教學(xué)過程剖析［J］．國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊．1994，15（4）：150-152．

［2］吳升華．論P(yáng)BL醫(yī)學(xué)教學(xué)模式［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)．2000，21（12）：48-49．

［3］Diana HJM Dolmans，Willem De Grave，Ineke HAP Wolfhagen，et al．梅人朗，譯．PBL教育實(shí)踐和研究的未來挑戰(zhàn)［J］．復(fù)旦教育論壇，2008，6（1）：81-85．

［4］姜萍，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)應(yīng)用PBL多元化教學(xué)模式的思考［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（2）：67-68．

［5］劉柳．淺談PBL中問題的設(shè)置［J］．高教論壇，2006，（4）：439-410．

［6］劉淵，孫雪蓮．中醫(yī)骨傷科學(xué)PBL教學(xué)初探［J］．光明中醫(yī)，2012，27（9）：1920-1921．

［7］李克梅，李曉琳．PBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］．時珍國醫(yī)國藥，2013，24（4）：969-970．

板藍(lán)根傷胃別久服

常有人在感冒后，每天喝兩袋板藍(lán)根。其實(shí)，板藍(lán)根并不適合所有人，應(yīng)合理服用。

由于板藍(lán)根性味苦寒，較適于體內(nèi)熱邪導(dǎo)致的風(fēng)熱感冒，但對風(fēng)寒等其他類型感冒則不一定適合。人在健康狀態(tài)下服用板藍(lán)根過多，會傷及脾胃，反而容易引發(fā)某些疾病。如果屬于體質(zhì)偏虛寒的人，常感脾胃不和、容易腹瀉、身體怕冷，就不適宜多喝板藍(lán)根沖劑，最好不要超過三天。尤其是小孩，脾胃功能尚未健全，多服板藍(lán)根，更容易引起消化不良等癥狀。其次，對板藍(lán)根過敏者要避免使用。過敏反應(yīng)絕大多數(shù)為板藍(lán)根注射液所引起的，表現(xiàn)為頭昏眼花、氣短、嘔吐、心慌、皮疹，有時為全身多形紅斑型藥疹，嚴(yán)重者血壓下降而出現(xiàn)過敏性休克，搶救不及時就會有生命危險。此外，患有糖尿病的人也不宜服用含糖的板藍(lán)根顆粒劑。如果長時間大劑量使用，在肝臟的解毒能力下降時，就會引起蓄積中毒，出現(xiàn)消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)損害，如上消化道出血、白細(xì)胞減少等。

——中國中醫(yī)藥報

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.07.071

：1672-2779（2014）-07-0102-02

楊 杰 本文校對：趙寧俠

2013-12-09）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工作室項(xiàng)目；國家重點(diǎn)中西藥結(jié)合腫瘤?？平ㄔO(shè)單位項(xiàng)目；陜西省重點(diǎn)中西藥結(jié)合腫瘤專科建設(shè)項(xiàng)目