姜 敏 馮興中

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京100038）

加強(qiáng)中醫(yī)實(shí)習(xí)生辨病與辨證相結(jié)合的臨證思維的培養(yǎng)

姜 敏 馮興中

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京100038）

加強(qiáng)辨病與辨證相結(jié)合的中醫(yī)臨證思維，有利于學(xué)生把握疾病規(guī)律；有利于學(xué)生準(zhǔn)確的施方用藥；有利于學(xué)生在臨證時(shí)實(shí)施“治未病”。因此，在本科臨床實(shí)習(xí)中，可通過有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)臨證思維、指導(dǎo)學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典、注重引導(dǎo)傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)這三方面，來(lái)加強(qiáng)辨病與辨證相結(jié)合的中醫(yī)臨證思維的培養(yǎng)。

臨床實(shí)習(xí)；臨證思維；中醫(yī)教育

中醫(yī)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)是以中醫(yī)各科臨床知識(shí)和臨床技能的掌握為目標(biāo)。我們認(rèn)為，建立并主動(dòng)運(yùn)用中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的臨證思維，是學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握中醫(yī)臨床知識(shí)和技能的基礎(chǔ)。因此，在本科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)重視辨病與辨證相結(jié)合的中醫(yī)臨證思維的培養(yǎng)。

1 辨病與辨證相結(jié)合的中醫(yī)臨證思維

辨病與辨證相結(jié)合的中醫(yī)臨證思維是歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)和智慧的結(jié)晶。

辨證論治是中醫(yī)的臨床診療特色。證，即證候，是疾病發(fā)展到某一階段的病位、病因、病性及病勢(shì)等的病理概括。一種病可以有幾種不同的證候，而一個(gè)證候亦可見于多種病。辨證，就是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，用中醫(yī)望、聞、問、切四診的方法，對(duì)患者的各種臨床資料進(jìn)行分析綜合，從而對(duì)疾病當(dāng)前的病位、病因、病性等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整證名的臨證思維過程。

辨病即對(duì)疾病的病種作出判斷，得出病名的診斷。辨病著眼于疾病整個(gè)過程的病理演變，有助于從整體、宏觀水平認(rèn)識(shí)疾病的病位、病性、病勢(shì)、邪正關(guān)系及疾病的發(fā)展變化規(guī)律。

辨病與辨證相結(jié)合，有助于從整體水平認(rèn)識(shí)疾病的階段、病位、病性、病勢(shì)；對(duì)疾病既有整體認(rèn)識(shí)，又有階段性認(rèn)識(shí)，可以動(dòng)態(tài)把握疾病發(fā)生、發(fā)展的變化規(guī)律，準(zhǔn)確辨別病因、病性、病位。

在臨證時(shí)，應(yīng)辨病為先，辨證為次。對(duì)一時(shí)難于確立疾病病種時(shí)，可單純按辨證施治，但同時(shí)必須積極辨病。辨病既要辨中醫(yī)的病，又要辨西醫(yī)的病，應(yīng)把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷融入到中醫(yī)的理論體系中，使臨證時(shí)更有針對(duì)性地選用現(xiàn)代先進(jìn)的檢測(cè)手段，利用某些微觀病理變化的客觀檢測(cè)指標(biāo)，指導(dǎo)更精確的辨證，從而做到宏觀辨證與微觀辨證的有機(jī)結(jié)合，有利于促進(jìn)中醫(yī)疾病辨證的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化。

2 加強(qiáng)建立辨病與辨證相結(jié)合的中醫(yī)臨證思維的意義

2.1 有利于學(xué)生把握疾病規(guī)律每種疾病都具有其特有的基本病機(jī)變化和理化指標(biāo)改變及基本的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等演化過程，成為某種疾病的共性，這就是“病”。辨病與辨證相結(jié)合，有利于掌握疾病的共性，把握疾病基本病機(jī)，指導(dǎo)辨證治療。如辨病為“消渴”，辨證多考慮上、中、下三消證及并發(fā)癥，基本病機(jī)為陰虛燥熱，久病兼瘀。學(xué)生將辨病與辨證相結(jié)合，有利于在臨證時(shí)把握疾病基本發(fā)展的規(guī)律，準(zhǔn)確的辨證及治療。

2.2 有利于學(xué)生準(zhǔn)確的施方用藥臨證時(shí)，證的同一性常掩蓋了病的差異性，若辨病與辨證相結(jié)合，可使學(xué)生針對(duì)不同疾病、不同病理環(huán)節(jié)、選擇不同方藥、有助于提高臨床療效。清代名醫(yī)徐靈胎曾云：“一病必有主方，一方必有主藥?！毙乇孕耐矗ü谛牟⌒慕g痛）的主要病機(jī)為“心脈瘀阻”，法當(dāng)活血化瘀，以活血通脈方為主，同時(shí)要參考病因病機(jī)與證候，視具體證型寒凝、痰熱、氣滯、氣虛、陰虛等的不同，分別佐與溫陽(yáng)散寒、滌痰瀉熱、行氣解郁、益氣養(yǎng)陰等治法，使施方用藥更加準(zhǔn)確。

2.3 有利于學(xué)生在臨證時(shí)實(shí)施“治未病”辨病與辨證相結(jié)合的臨證思維，有利于指導(dǎo)中醫(yī)治未病。中醫(yī)“治未病”含義包括：一是未病先防，預(yù)防疾病的發(fā)生；二是既病防變，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，及時(shí)控制疾病的發(fā)展演變；三是病愈防復(fù)。臨床中，在一些疾病的早期，中醫(yī)望、聞、問、切四診雖未發(fā)現(xiàn)病變，但利用現(xiàn)代科技可早期診斷，并借助西醫(yī)檢驗(yàn)手段及病理變化可有明確診斷，在此情景下，辨西醫(yī)病與辨證相結(jié)合，可指導(dǎo)學(xué)生依據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果辨證用藥，達(dá)到“治未病”的目的。

3 建立中醫(yī)臨證思維的方法

3.1 在臨床實(shí)習(xí)中有意識(shí)的引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)臨證思維

中醫(yī)學(xué)作為一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，是幾千年中華民族與疾病抗?fàn)幍慕?jīng)驗(yàn)總結(jié)。中醫(yī)本科生的培養(yǎng)應(yīng)以具有較強(qiáng)臨床實(shí)踐能力為目標(biāo)，因此，在臨床實(shí)習(xí)中，要?jiǎng)?chuàng)造條件，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生以辨病辨證相結(jié)合的思維方式，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，完成疾病的診斷與治療，分析臨床疾病，選方用藥，促使學(xué)生感悟中醫(yī)，從而提升對(duì)中醫(yī)學(xué)習(xí)的興趣。

3.2 結(jié)合實(shí)習(xí)內(nèi)容和特點(diǎn)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)（或復(fù)習(xí)）中醫(yī)經(jīng)典中醫(yī)經(jīng)典著作是歷代醫(yī)家思想、觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)的傳承和總結(jié)，在臨床實(shí)習(xí)中結(jié)合具體中醫(yī)診病內(nèi)容引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)或重溫經(jīng)典理論，可以使學(xué)生更深入地領(lǐng)悟、更感性的體會(huì)中醫(yī)的理論體系，提高中醫(yī)思維水平，掌握中醫(yī)認(rèn)識(shí)和處理疾病的方法，靈活運(yùn)用中醫(yī)思維指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，是學(xué)習(xí)中醫(yī)精髓的有效捷徑。

3.3 在臨床實(shí)習(xí)中注重學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)在幾千年的經(jīng)驗(yàn)積累和學(xué)術(shù)的形成及發(fā)展中，一直受到傳統(tǒng)文化的深刻影響，加強(qiáng)學(xué)生傳統(tǒng)文化的熏陶和學(xué)習(xí)，激勵(lì)學(xué)生了解中國(guó)文化與傳統(tǒng)哲學(xué)，有助于學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中，深入理解和運(yùn)用中醫(yī)臨證思維。

總之，中醫(yī)院校學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，是學(xué)生中醫(yī)臨證思維形成的關(guān)鍵時(shí)期，加強(qiáng)辨病與辨證相結(jié)合的中醫(yī)臨證思維的培養(yǎng)，可使學(xué)生掌握并自覺運(yùn)用中醫(yī)理論，不但對(duì)學(xué)生今后的臨床工作產(chǎn)生重要影響，更將關(guān)系到中醫(yī)藥事業(yè)的繼承和發(fā)揚(yáng)，因此在畢業(yè)生實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)作為重要的培養(yǎng)內(nèi)容。

St r en g t h enin g t h e Combina tion o f Dis ea s e an d Sy n d r ome Dif f e r e n tiation of TCM Clinic al Thin kin g in Clinic al Pr ac tic e

Jiang M in Feng xingzhong

(TCM Department,Beijing Shijitan Hospital,Capital M edical University,Beijing,100038,China)

Strengthening TCM clinical thinking combined disease and sxndrome differentiation can help students to grasp the rule of disease，applx prescription accuratelx，and be conducive to implement“Preventive Treatment of Disease”in clinic.Therefore，in clinical practice of TCM department，ve can consciouslx guide the studentsin three aspects such as using the TCM clinical thinking，learning Chinese classics，paxing attention to the learning of traditional culture，vhich can help students to strengthen TCM clinical thinking of the combination of diseaseand sxndrome differentiation.

Clinical practice；Clinical thinking；TCM education

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.005

：1672-2779（2014）-02-0010-02

??楊 杰 本文校對(duì)：李 東

2013-09-13）