糜均桃 劉淑華 李 琪

（江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院，萍鄉(xiāng)337055）

產(chǎn)科護(hù)理文書書寫缺陷分析及對(duì)策

糜均桃 劉淑華 李 琪

（江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院，萍鄉(xiāng)337055）

目的針對(duì)產(chǎn)科護(hù)理文書書寫缺陷，分析原因并采取相應(yīng)對(duì)策，進(jìn)一步提高文書書寫質(zhì)量。方法隨機(jī)抽取2012年1月至12月產(chǎn)科運(yùn)行病歷及歸檔病歷各120份，按照《江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式》要求以及本院制定的專科要求進(jìn)行檢查，通過(guò)檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科護(hù)理文書中的書寫缺陷，并提出了解決書寫缺陷的相關(guān)措施。結(jié)果通過(guò)檢查和治理的結(jié)合，產(chǎn)科護(hù)理文書規(guī)范基本達(dá)到要求，書寫的質(zhì)量有顯著提高。結(jié)論加大文書書寫方面的相關(guān)管理，其不僅是提高書寫質(zhì)量的一種重要措施，也是降低因書寫缺陷導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生的重要措施。

產(chǎn)科護(hù)理文書；書寫缺陷；原因；對(duì)策

作為護(hù)理文書，其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要檔案資料，也是醫(yī)院組織科研、培訓(xùn)的重要資料，同時(shí)也是法律事務(wù)取證的重要依據(jù)［1］，故產(chǎn)科護(hù)理文書更具有特殊性及復(fù)雜性。隨著2010年7月國(guó)家頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施近兩年來(lái)，人們對(duì)病歷有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，即“書寫病歷等于書寫法律文書”，從此法律規(guī)定上來(lái)看，醫(yī)護(hù)人員在書寫護(hù)理文書時(shí)，更應(yīng)注重書寫規(guī)范、注重文詞的法律性、準(zhǔn)確性，從而為預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生產(chǎn)生積極的影響。為進(jìn)一步提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量的重視程度，切實(shí)減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)對(duì)我院產(chǎn)科運(yùn)行病歷及歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的文書書寫缺陷進(jìn)行分析并采取相應(yīng)對(duì)策。報(bào)道如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2012年1月至12月產(chǎn)科運(yùn)行病歷及歸檔病歷各120份，按照《江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式》中要求以及本院制定的?？埔螅钥陀^、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范為原則，要對(duì)多種護(hù)理文書進(jìn)行嚴(yán)格檢查，如對(duì)醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄單、產(chǎn)程記錄單、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄單、入院護(hù)理評(píng)估單等進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

抽查的240份病歷中有56份（23.3%）存在護(hù)理文書書寫缺陷。其中：體溫單錯(cuò)項(xiàng)漏項(xiàng)15份（6.3%）；醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行簽名7份（2.9%），重新打印醫(yī)囑單后未及時(shí)提醒相關(guān)人員補(bǔ)簽名1份（0.4%）；產(chǎn)程記錄單記錄后無(wú)簽名或空行無(wú)記錄5份（2.1%），未記錄分娩后血壓、脈搏、呼吸4份（1.7%）；護(hù)理記錄單記錄外出同時(shí)記錄胎心音1份（0.4%），存在涂改、字跡潦草、簽名難以辨認(rèn)7份（2.9%），未采用正確的改錯(cuò)方式改錯(cuò)1份（0.4%）；新生兒記錄單未體現(xiàn)母乳喂養(yǎng)記錄2份（0.8%）；入院護(hù)理評(píng)估單空項(xiàng)、與病情不符10份（4.2%）；病歷排序錯(cuò)誤2份（0.8%）；病歷未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控即歸檔到信息科1份（0.4%）。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 對(duì)規(guī)范條例掌握不夠未掌握《江西省護(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式》中的基本要求。因?yàn)樾掳娴摹督魇∽o(hù)理文書書寫內(nèi)容與格式》于2010年10月修訂，一部分內(nèi)容與老版不一致，致使概念混淆，容易出錯(cuò)；近期新上崗護(hù)士雖經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，對(duì)于新增內(nèi)容仍顯生疏。

3.1.2 法律意識(shí)薄弱部分護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄。護(hù)士在校所受的教育缺乏法律知識(shí)教育，未意識(shí)到記錄的重要性，尤其是出現(xiàn)護(hù)理糾紛時(shí)，工作中只重視操作而不重視相應(yīng)的護(hù)理記錄。

3.1.3 工作責(zé)任心問(wèn)題但凡是工作，就涉及到工作態(tài)度和工作責(zé)任心的問(wèn)題，很多入職不久的護(hù)理人員，資質(zhì)尚淺，對(duì)于護(hù)理工作的責(zé)任心不強(qiáng)，有怠工、倦工等情況的存在，故在記錄患者的病情、記錄治療進(jìn)展和護(hù)理進(jìn)展等內(nèi)容，其記錄的內(nèi)容不夠完整、規(guī)范，故漏記錯(cuò)記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

3.1.4 綜合素質(zhì)問(wèn)題部分護(hù)士綜合知識(shí)水平偏低，在臨床一線當(dāng)夜班的護(hù)士大多年資低、學(xué)歷低，工作經(jīng)驗(yàn)不足，書寫能力不強(qiáng)，思維中文字詞乏匱，導(dǎo)致書寫內(nèi)容有重復(fù)、或是用詞不當(dāng)?shù)惹闆r的存在，若用詞不當(dāng)而扭曲了記錄本身真實(shí)的內(nèi)容，那么就為醫(yī)患糾紛埋下了事故隱患。

3.2 解決對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)入職人員的培訓(xùn)由于剛?cè)肼毜娜藛T對(duì)工作不夠熟悉，且很多人員是應(yīng)屆畢業(yè)生，工作經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，工作責(zé)任心不夠強(qiáng)，因此應(yīng)加強(qiáng)這些人員的培訓(xùn)。臨床上剛畢業(yè)的護(hù)士，應(yīng)在上崗前進(jìn)行護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：第一，加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)，要讓新入職人員對(duì)書寫的基礎(chǔ)內(nèi)容和規(guī)范詳細(xì)掌握，并按醫(yī)院和相關(guān)法律的規(guī)定，來(lái)執(zhí)行護(hù)理文書的書寫；第二，應(yīng)加強(qiáng)人員的書寫能力的培訓(xùn)，對(duì)于一些專業(yè)用詞要有重點(diǎn)培訓(xùn)，防止用詞不當(dāng)造成不必要的后果發(fā)生；第三，加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)交流，在護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房、每月質(zhì)量分析時(shí)把護(hù)理記錄內(nèi)容列在其中，并相互交流書寫護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)讓資深護(hù)士檢查指導(dǎo)資歷較淺的護(hù)士書寫護(hù)理記錄；第四，支持鼓勵(lì)護(hù)理人員自我學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)再教育，讓護(hù)理人員自考、上電大等方式來(lái)提高自身的專業(yè)水平，提高自身的文學(xué)素養(yǎng)，從而從本質(zhì)上做到書寫規(guī)范、用詞準(zhǔn)確。

3.2.2 強(qiáng)化法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)在《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》中，有專章對(duì)“醫(yī)療責(zé)任損害”設(shè)有規(guī)定，在此法中的第五十八條規(guī)定中，對(duì)醫(yī)療文書有明確的規(guī)定：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得隱匿與糾紛有關(guān)的病歷資料，也不能拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；三是不得偽造、篡改或者銷毀病歷資料。若違反其中一條，則判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。由此可見(jiàn)病歷書寫的重要性。護(hù)理部及質(zhì)控科應(yīng)經(jīng)常組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，在學(xué)習(xí)培訓(xùn)期間要對(duì)法律知識(shí)進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)來(lái)樹立人員的法制觀念，并把法律意識(shí)貫徹落實(shí)到整個(gè)文書書寫的過(guò)程中，從而做好有法可依、有法可循的記錄。做好這些記錄，不僅能夠?yàn)獒t(yī)師提供診療的依據(jù)，同時(shí)也能夠在醫(yī)患或護(hù)患糾紛時(shí)，運(yùn)用法律武器來(lái)為自身做保護(hù)。

3.2.3 提高業(yè)務(wù)素質(zhì)病情觀察是多變的、動(dòng)態(tài)的，如果沒(méi)有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)就不可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)評(píng)估、準(zhǔn)確記錄。為了提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，院、科兩級(jí)經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，教學(xué)查房，抽考?？谱o(hù)理常規(guī)，基本理論知識(shí)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流與合作，對(duì)有爭(zhēng)論的問(wèn)題進(jìn)行探討，達(dá)成共識(shí)。

3.2.4 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控科室質(zhì)控護(hù)士每周抽查運(yùn)行病歷，對(duì)剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)、高危產(chǎn)、住院時(shí)間長(zhǎng)的病歷進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控，將檢查重點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情上，醫(yī)囑是否及時(shí)執(zhí)行簽名，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)、完整、規(guī)范等質(zhì)量方面。

3.2.5 加強(qiáng)終末質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)在病歷歸檔前，要認(rèn)真仔細(xì)地檢查每一份病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒相關(guān)人員修正，合格后方可歸檔到信息科。作為質(zhì)控科，那么應(yīng)該組織資質(zhì)高的人員成立質(zhì)控小組，由小組采用定期或不定期的方式進(jìn)行病歷抽查，通過(guò)抽查各科室的病歷，能夠從中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，把出現(xiàn)問(wèn)題的歸責(zé)落實(shí)到相關(guān)人員上，采取獎(jiǎng)懲合理的措施，對(duì)人員進(jìn)行獎(jiǎng)罰。質(zhì)控檢查的重心應(yīng)放在病案環(huán)節(jié)質(zhì)控和護(hù)理文書書寫上，通過(guò)層層把關(guān)，始終干預(yù)，可以把護(hù)理文書的管理由事后評(píng)審變?yōu)槭轮小⑹虑翱刂?，從而把護(hù)理文書中的各種問(wèn)題扼制在問(wèn)題發(fā)生的起始階段，防止問(wèn)題得不到有效扼制，而引發(fā)問(wèn)題擴(kuò)展。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)護(hù)理文書書寫采取排名評(píng)比，通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀、規(guī)范的書寫，罰處不規(guī)范的書寫，可以通過(guò)獎(jiǎng)罰合理的方式來(lái)提高文書質(zhì)量。

總的來(lái)說(shuō)，通過(guò)重視新上崗護(hù)理人員的培訓(xùn)，繼續(xù)再教育；強(qiáng)化法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)；加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控；賞罰分明，加大考核力度等對(duì)策后，我科護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到大幅度提高，護(hù)理文書書寫合格率達(dá)到99.1%，有效減少了書寫失誤而導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。

［1］劉全喜，夏祖昌.醫(yī)療文書規(guī)范與管理［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2011：10.

［2］顏坤.護(hù)理病歷中存在的問(wèn)題及防范對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（14）：149-150.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.094

：1672-2779（2014）-02-0136-02

??楊 杰 本文校對(duì)：寧小寧

2013-10-20）