羅夷

(蘇州大學 歷史系，江蘇 蘇州 215123)

《患者保護與平價醫(yī)療法》(以下簡稱新醫(yī)改法)已于2014年正式實施，“美國醫(yī)保覆蓋率將從85%上升至95%”[1](P200)，基本實現(xiàn)“全民醫(yī)?！薄５趪鴷π箩t(yī)改法投票過程中共和黨竟未投一張贊成票，所以，兩黨關(guān)于新醫(yī)改法的分歧仍然存在。共和黨認為，新醫(yī)改法要求個人強制參加醫(yī)療保險和擴大醫(yī)療補助計劃覆蓋范圍違反憲法。因此，在新醫(yī)改法通過不久，共和黨拉開了司法斗爭的序幕。

一、兩黨對新醫(yī)改法爭議的主張及其結(jié)果

2010年3月23日，當奧巴馬總統(tǒng)簽署完新醫(yī)改法后，共和黨聯(lián)合全美境內(nèi)反對新醫(yī)改的政治勢力向各自所在地的聯(lián)邦地區(qū)法院提起新醫(yī)改法的違憲訴訟。由于該案在4家聯(lián)邦巡回上訴法院二審裁定不一，兩黨均表示上訴，最高院于2011年11月14日發(fā)出“錯誤調(diào)卷令”，決定受理新醫(yī)改法違憲訴訟案，并于2012年6月28日裁決新醫(yī)改法基本內(nèi)容合憲。

(一)“強制參保條款”是否違憲

為擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍并減少醫(yī)療保險開支，新醫(yī)改法“強制參保條款”要求，除外國人、受到監(jiān)禁的人以及具有特定宗教信仰的人之外，公民個人自2013年起逐月繳納最低額度的醫(yī)療保險?！瓕懿毁徺I醫(yī)療保險的個人或者家庭，自2014年開始將征收逐步遞增的稅收罰金。該罰金由國內(nèi)收入署根據(jù)家庭收入，以及類似于征稅的方式予以收繳。

共和黨主張“強制參保條款”違憲，國會無權(quán)立法要求公民個人購買醫(yī)療保險并對違反規(guī)定者予以罰款，理由如下：

第一，“強制參保條款”侵犯公民選擇購買醫(yī)療保險的自由。憲法之目的是為了保障公民自由。對于公民個人而言，是否購買醫(yī)療保險以及購買何種醫(yī)療保險，應由公民根據(jù)自身健康狀況、經(jīng)濟條件、工作環(huán)境等因素決定。如果國會有權(quán)要求公民購買醫(yī)療保險，那么政府就可以通過立法要求公民購買其他的商品，比如，強制人們購買汽車、手機、甚至西蘭花菜。該條款將會予以政府沒有邊界的權(quán)力。

第二，強制公民購買醫(yī)療保險沒有憲法依據(jù)。根據(jù)美國憲法第十條修正案，“憲法未授予合眾國、也未禁止各州行使的權(quán)力，由各州各自保留，或由人民保留。”所以，在憲法列舉權(quán)力中并未賦予國會和政府權(quán)力強制要求公民購買醫(yī)療保險。

第三，強制公民購買醫(yī)療保險在美國歷史上沒有先例。整個20世紀，國會和聯(lián)邦政府為求改革醫(yī)療保險制度，都沒有出現(xiàn)過類似強制性的規(guī)定。

第四，“強制參保條款”違背了憲法分權(quán)、制衡原則。憲法賦予國會立法征稅的權(quán)力。在美國立法征稅是極其困難的，不合理的征稅會受到相當?shù)淖枇Α５?，如果稅收法案能在“強制參保條款”下偽裝獲得通過，那么美國建立起來的民主機制就不能正常發(fā)揮分權(quán)制衡的作用。

民主黨則主張“強制參保條款”立法依據(jù)源于憲法的“商事條款”和“必要且適當條款”。

第一，民主黨認為，憲法“商事條款”賦予了國會權(quán)力……管制同外國的、各州之間的和同印第安部落的商業(yè)。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，州際貿(mào)易活動的內(nèi)涵和外延都得到了擴展，在先前最高院裁決的威卡德訴菲爾伯恩案中，已經(jīng)確立了國會有對“人、物、商業(yè)渠道以及商業(yè)活動等對州際商業(yè)產(chǎn)生實質(zhì)影響的事項”進行規(guī)范的權(quán)力。單一個體不購買醫(yī)療保險確實不會對州際貿(mào)易活動產(chǎn)生實質(zhì)性的影響，但一群人如果不購買醫(yī)療保險則會對美國醫(yī)療保險市場產(chǎn)生巨大影響。所以，個人購買醫(yī)療保險本質(zhì)上是一種商貿(mào)行為活動，會對州際貿(mào)易產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。因此，國會有權(quán)根據(jù)“商事條款”制定“強制參保條款”。

第二，憲法“必要且適當條款”賦予了國會以各種便利，有益的方式，包括委托行政部門立法來實現(xiàn)廣泛的立法權(quán)。不同于汽車、手機、西蘭花菜等商品，醫(yī)療保險是每一個體切身需要。如果個人在健康的狀況下不購買醫(yī)療保險或許不會對整個醫(yī)療體系帶來風險，但是，個人一旦遭受到疾病和事故則就需要醫(yī)療資源，而個人又未繳納醫(yī)療保險，則最終將風險轉(zhuǎn)嫁給了全體納稅人。所以，強制要求個人購買醫(yī)療保險是現(xiàn)實條件下“必要且適當?shù)摹狈绞健?/p>

(二)“醫(yī)療補助計劃擴大條款”是否違憲

“醫(yī)療補助計劃擴大條款”要求各州從2014年起，將醫(yī)療補助計劃覆蓋范圍擴大至年收入在聯(lián)邦貧困線1.33倍以下的人群與家庭，并將聯(lián)邦政府資助與各州醫(yī)療政策掛鉤，對于拒不執(zhí)行該項規(guī)定的州將失去原有聯(lián)邦財政補助。

共和黨認為，“醫(yī)療補助計劃”規(guī)定對特定需要人群即“孕婦、兒童、老年人、貧困家庭、盲人等殘疾人”提供醫(yī)療保障。1965年在制定該項目時，確立了聯(lián)邦資助各州實施該項目的原則。各州加入該計劃的同時，享有根據(jù)自身情況進行實施的廣泛裁量權(quán)。“擴大條款”是對“醫(yī)療補助計劃”政策的根本性改變，使醫(yī)療補助計劃成為強制性的全民醫(yī)保計劃。同時，以扣除現(xiàn)存聯(lián)邦醫(yī)療補助資金逼迫各州就范，侵犯了各州的自由裁量權(quán)，違反了憲法第十修正案規(guī)定的“憲法未授予合眾國、也未禁止各州行使的權(quán)力，保留給各州行使”。

民主黨認為，憲法“開支條款”規(guī)定了“國會有權(quán)規(guī)劃合眾國的公共福利”，國會有權(quán)建立聯(lián)邦和各州合作性的開支方案，并要求各州遵循相應的前提條件。因此，國會有權(quán)為構(gòu)建全美醫(yī)療福利體系進行修改、調(diào)整“醫(yī)療補助計劃”。

(三)最高院的裁決結(jié)果

2012年6月28日，美國最高院以5:4投票結(jié)果裁定新醫(yī)改法基本內(nèi)容合乎憲法，且沒有必要由于部分內(nèi)容不合憲而推翻整部新醫(yī)改法。首席大法官羅伯茨代表最高院執(zhí)筆撰寫裁決書，詳細闡述了裁決的理由。

第一，“強制參保條款”合乎憲法

羅伯茨認為，國會有權(quán)根據(jù)“商事條款”對某一商貿(mào)行為活動進行規(guī)制，但是，最高院根據(jù)先前判例，認定國會對這種權(quán)力的行使必須以客觀存在商貿(mào)活動為前提，并且該商貿(mào)活動是可被規(guī)范的?！皬娭茀⒈l款”不是規(guī)范已經(jīng)存在的商貿(mào)活動，而是強制個人進行商貿(mào)活動。如果國會有權(quán)預設(shè)未來的商貿(mào)活動，那么將會打開一個全新的立法空間，而這將會破壞限制性的聯(lián)邦政府在憲法所列舉權(quán)力下運作規(guī)則。

另外，“強制參保條款”不能在“必要且適當條款”之下獲得支持?！皬娭茀⒈l款”對于新醫(yī)改法的相關(guān)改革而言是必要的措施，但是，如果為求改革富有成效而導致聯(lián)邦權(quán)力的急劇膨脹則是不合適的。所以，“強制參保條款”不能在“商事條款”和“必要且適當條款”下獲得支持。

依據(jù)憲法，國會擁有征稅權(quán)，“強制參保條款”中規(guī)定的“罰款”可視為規(guī)范個人行為的一項稅收。因此，“強制參保條款”可以在國會征稅權(quán)下得以保留。羅伯茨指出，最高院根據(jù)先前先前判例，采取功能主義途徑：只關(guān)注“罰款”具有的稅收功能，而不考慮“罰款”這個“標簽”的名稱，而這種償付適用于憲法的稅收條款。

第二，“醫(yī)療補助計劃擴大條款”違憲

羅伯茨認為，國會依據(jù)憲法有權(quán)規(guī)劃建立聯(lián)邦與州合作性的開支計劃，并且國會有權(quán)修改、調(diào)整“醫(yī)療補助計劃”。但是，1965年提出的“醫(yī)療補助計劃”初衷是為了覆蓋特殊的弱勢群體，而“擴大條款”將醫(yī)療補助計劃范圍擴大至除老年人之外，收入在聯(lián)邦貧困線1.33倍之下的所有人。該規(guī)定對醫(yī)療補助計劃法進行根本性的修改。同時，聯(lián)邦政府為求實施“擴大條款”，以取消現(xiàn)存用于醫(yī)療補助計劃的聯(lián)邦資金為手段，要挾各州參與醫(yī)療補助擴大計劃，且該比資金涉及各州超過10%的財政預算，這種要挾無異于是一種強制行為?！伴_支條款”的合憲性在于各州是否自愿加入聯(lián)邦與州合作的開支計劃。同時，該立法也與憲法秉承的聯(lián)邦主義相悖離。因此，該條款違憲。

二、最高院裁決新醫(yī)改法合憲的條件

最高院裁定新醫(yī)改法合乎憲法與美國兩黨政治斗爭有著密切的關(guān)系。同時，在社會急劇變革的大環(huán)境中，隨著聯(lián)邦權(quán)力在公共事務(wù)領(lǐng)域的不斷擴張，新醫(yī)改法倡導建立公共醫(yī)療福利制度越來越受到社會各方的關(guān)注和認可。

首先，新醫(yī)改法得到最高院多數(shù)大法官支持。美國最高院設(shè)有9名大法官，任期實行終身制。最高院對每起案件均進行投票表決制度，以簡單多數(shù)投票結(jié)果確定最終的裁決。大法官往往對外都會聲稱自己呈遞的法庭意見是基于中立的司法分析，不受意識形態(tài)、政治派別等因素影響。但在實際情況當中，哪一黨派總統(tǒng)提名的法官往往在司法裁決中都帶有該黨的思想意識形態(tài)，在投票當中自覺或者不自覺的站在該黨的一邊。如今在9名大法官中，有5名大法官是由共和黨總統(tǒng)提名，其他4名大法官則是由民主黨總統(tǒng)提名。民主黨提名的大法官大多屬于自由派，自由派的政治立場更傾向于偏左。由共和黨提名的大法官多數(shù)屬保守派，保守派的政治立場更傾向于中間偏右。最高院在對新醫(yī)改法投票過程當中，四名自由派大法官對新醫(yī)改法投了贊成票，認為新醫(yī)改法基本內(nèi)容不違憲。然而，除了首席大法官羅伯茨投贊成票外其他保守派大法官均投了反對票，認為新醫(yī)改法核心條款違憲。關(guān)鍵人物羅伯茨大法官是該案決定性因素，盡管羅伯茨對新醫(yī)改法投了贊成票，但是，裁決書內(nèi)容仍然顯示出羅伯茨保守的哲學理念。羅伯茨對新醫(yī)改法投贊成票更多考慮到政治影響，因為“羅伯茨這一舉動提高了最高院的榮譽以及他個人的榮譽”[2](P10)。實際上，在過去的25年間，籠罩在最高院上方的神圣光環(huán)由于眾多極具政治爭議性的裁決而逐漸暗淡，民眾對其工作的認可度從20世紀80年代后期的66%下降到如今的44%。由于醫(yī)改案屬于大案，對美國社會將會造成重大的影響，作為首席大法官，羅伯茨首要目的則是維護最高院政治中立地位，避免因武斷而推翻經(jīng)國會批準的新醫(yī)改法，從而給政治和社會帶來不利后果，力求維護最高院在美國民眾當中的聲望和權(quán)威。

其次，新醫(yī)改法符合廣大民眾訴求。自2008年美國金融海嘯之后，兩黨為爭取選票推出各自經(jīng)濟政策。最終，民主黨總統(tǒng)候選人奧巴馬當選第56屆美國總統(tǒng)，新醫(yī)改法則是奧巴馬經(jīng)濟改革的重點。新醫(yī)改法針對當前美國醫(yī)療體制中存在的種種弊端提出了一系列改革措施，并且奧巴馬向選民許諾，改革將會提高美國醫(yī)療服務(wù)水平。同時，在10年內(nèi)(2010～2019)減少聯(lián)邦赤字1430億美元。由于新醫(yī)改法旨在解決廣大中下層民眾醫(yī)療保障問題。所以，美國社會中下層對新醫(yī)改法都表示支持。同時，不同社會階層都希望通過新醫(yī)改法革除舊醫(yī)療體系當中的弊端?！白罡咴簩σ豁椫匾瓌t解釋或者法律解釋，以及被最高院重復闡述的社會政策都應該通過民意代表制定，而不是法院……如果強加一項關(guān)于醫(yī)療健康權(quán)利，那應該是出自國會，而不是最高院”[3](P133)。由此可見，在公共醫(yī)療改革問題上，最高院不會主動構(gòu)建一項公共醫(yī)療福利，而是更多選擇附和國會立法。在美國，總統(tǒng)和國會議員均由民選產(chǎn)生，既然新醫(yī)改法經(jīng)國會通過，并由總統(tǒng)奧巴馬簽署，那么一定程度上反映了多數(shù)民眾對新醫(yī)改法的支持。因此，與其說最高院所作出的裁決附和國會，倒不如說裁決符合廣大民眾的訴求。

最后，聯(lián)邦政府對公共事務(wù)干預加強。20世紀初，美國進入壟斷資本主義時期。民眾要求政府對放任自由的市場經(jīng)濟實施監(jiān)管的呼聲越來越強。20世紀30年代美國處于大蕭條時期，民主黨人富蘭克林·羅斯福主政白宮推行新政。1937年，羅斯福為減少來最高院對新政的阻礙，提出“填塞法院計劃”。該計劃意在向最高院提名更多支持新政的法官，改變最高院大法官的構(gòu)成比例，這樣最高院自然也就不能和新政對抗。雖然羅斯福最后并未成功，但是，最終導致最高院向羅斯福妥協(xié)，在“填塞法院計劃”之后的幾個案子中，最高院轉(zhuǎn)向支持新政。近幾十年來，盡管限制聯(lián)邦政府權(quán)力的呼聲愈加強烈，但是，“大政府主義”傾向卻在不斷加強?！白罱鼛啄?，國會在立法方面增加了大量缺乏詳細概述的法律。法院認識到國會正在授權(quán)行政部門立法來規(guī)劃政策，國會拒絕制定過于詳細的成文法來限制行政部門權(quán)力……只要國會給予行政部門實質(zhì)意義上的標準，法院便會支持國會委托行政部門代理制定法律……而法院對‘標準’的解釋卻是模凌兩可，要求國會在法律框架內(nèi)監(jiān)督行政部門……實施監(jiān)督的前提是有利于維護公共便利，為求達到公共便利，國會甚至可以進一步擴大行政部門立法授權(quán)”[4](P60)。由此可見，國會和最高院在公共事務(wù)領(lǐng)域均默認了聯(lián)邦政府權(quán)力的擴張。面對公共醫(yī)療制度改革，法院更趨向于政府決策?！胺ㄔ夯蛟S不是減少醫(yī)療健康不平等的障礙，但它也不會去帶頭批評醫(yī)療健康不平等的現(xiàn)狀。本質(zhì)上說，法院更贊同的是政府的說法和政策”[3](P124)。因此，聯(lián)邦政府權(quán)力在公共事務(wù)領(lǐng)域的擴張推動了最高院作出對新醫(yī)改法主要內(nèi)容合憲的裁定。

三、最高院裁決的影響

歷時兩年有余，兩黨圍繞新醫(yī)改法是否違憲之爭，最終以最高院裁定新醫(yī)改法基本內(nèi)容不違憲而告終，兩黨在司法領(lǐng)域的斗爭也暫告結(jié)束。此次，最高院的裁決具有歷史性影響。

首先，最高院裁定新醫(yī)改法合憲推動了美國公共醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，為美國基本實現(xiàn)“全民醫(yī)?！苯o予了支持，新醫(yī)改法將促使全美醫(yī)療保險覆蓋率從85%提升至95%。正如奧巴馬總統(tǒng)稱這一裁決結(jié)果“是所有美國人的勝利，這使我們的生活更有保障”[5](P1)。另外，裁決結(jié)果是民主黨政治斗爭的一次勝利，避免了新醫(yī)改法被共和黨扼殺的命運，有助于奧巴馬在2012年11月總統(tǒng)換屆選舉中獲得連任。

其次，最高院的裁決損害了部分商業(yè)醫(yī)療行業(yè)利益。按照新醫(yī)改法，醫(yī)療保險商將不得拒絕既有疾病患者的投保，而且投保預付費比率與健康投保人一樣。而對于制藥商和醫(yī)療設(shè)備商而言都得繳納新稅收。因此，這些行業(yè)可能面臨增加成本，利潤削減的境遇。

最后，最高院的裁決滿足了保守派制約國會和限制政府的訴求，巧妙的平衡了國會的立法權(quán)和政府的行政權(quán)?！霸摬枚鞔_闡述了國會調(diào)整州際商貿(mào)活動的限制，同時劃定了聯(lián)邦政府開支權(quán)力的界限”[6](P1)。一方面，在制定公共醫(yī)療政策問題上，裁定對國會和政府權(quán)力擴張進行了限制。另一方面，該裁決再次重申聯(lián)邦主義憲法原則，一定程度上抑制了聯(lián)邦權(quán)力擴張。

雖然裁決解決了兩黨圍繞新醫(yī)改法是否違憲的爭議，但是最高院并未從根本上解決兩黨關(guān)于新醫(yī)改法的分歧。同時，最高院也未對新醫(yī)改法持積極肯定的態(tài)度，反映了最高院對醫(yī)改問題仍然保持謹慎之態(tài)度。共和黨通過此次司法斗爭，成功將“醫(yī)療補助計劃擴大條款”予以廢除，無疑對新醫(yī)改法的前途添上一層陰影。20世紀90年代克林頓主政時期推行醫(yī)改方案失敗的原因之一，正是共和黨無休止的政治斗爭和討價還價。共和黨將有可能通過其他斗爭渠道或者政治交易嘗試逐步廢除新醫(yī)改法。2013年10月美國政府停擺事件恰好印證了該事實。該事件當中，由于兩黨對新醫(yī)改仍存在分歧，遲遲未就新一年度財政預算達成議案?？刂票娮h院的共和黨提出附帶推遲一年執(zhí)行新醫(yī)改法和取消醫(yī)療器械稅的臨時撥款案，而控制參議院的民主黨駁回了共和黨的要求。盡管共和黨在此事件中失敗，但這也是廢止新醫(yī)改法的又一次嘗試。因此，裁決結(jié)果并非像民主黨想象中的那么樂觀，新醫(yī)改法的實施依然任重道遠。美國公共醫(yī)療制度改革的關(guān)鍵仍然在于兩黨是否在醫(yī)改問題上達成妥協(xié)，否則兩黨圍繞醫(yī)改的斗爭仍將持續(xù)。

[1]翁新愚.美國人看不起病嗎[M].北京：機械工業(yè)出版社，2011.

[2]Rednofsky, Louise："A Vast New Taxing Power，" New York: Wall Street Journal,July 2,2012.

[3]James A. Morone and Lawrence R. Jacobs:"Healthy, Wealthy, & Fair",New York: Oxford University Press, 2007.

[4]Jennie Jacobs Kronenfeld:"The Changing Federal Role in U.S. Health Care Policy",Westport, Connecticut London: Praeger press,1997.

[5]Barnes, R."Supreme Court upholds Obama's health-care law," The Washington Post, June,28,2012.

[6] Ashby Jones And Brent Kendall：“Roberts Straddles Ideological Divide，" New York:Wall Street June,29,2012.