劉長發(fā) 王玉璽

（1黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院綜合內(nèi)一門診，哈爾濱 150000；2黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150000）

王玉璽主任醫(yī)師為我國著名中醫(yī)外科專家，黑龍江省名老中醫(yī)，黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會外科分會主任委員。擅長中醫(yī)外科及皮膚科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作?，F(xiàn)將其治療蕁麻疹的驗案數(shù)則介紹如下，以示王玉璽主任醫(yī)師的臨證思路和辨證方法。

蕁麻疹是一種較常見的皮膚黏膜過敏性疾病，約15%～25%人一生中至少發(fā)過一次。臨床常分為急性（數(shù)日可愈）、慢性 （數(shù)月至數(shù)年）蕁麻疹，是多種原因所致的皮膚黏膜血管反應(yīng)性疾病，出現(xiàn)局限性、暫時性、瘙癢性潮紅斑和風(fēng)團(tuán)等臨床癥狀。

蕁麻疹為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，中醫(yī)有關(guān)蕁麻疹的記載，主要根據(jù)其癥狀及發(fā)病原因等而命名。蕁麻疹不僅僅是外邪發(fā)于肌表疾病，與五臟六腑皆相關(guān)。

王玉璽老師在臨床上對蕁麻疹的中醫(yī)辨證分型及其治療具有自己獨(dú)到的認(rèn)識，臟腑辨證是王玉璽老師臨床診治蕁麻疹常用的診治手段?，F(xiàn)把王老師運(yùn)用臟腑辨證獨(dú)特的診療經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 寒濕阻滯型——厚樸溫中湯

許某，女，57歲。2009年2月19日初診，皮膚風(fēng)團(tuán)近一年，軀干、四肢、面部、口唇、額頭、手心皆發(fā)，長期用鹽酸西替利嗪有暫效。風(fēng)團(tuán)色淡紅，伴畏寒，夜間盜汗，食涼物則腹脹，腸鳴，大便溏日一次，納呆，口苦無味，舌淡紅薄白苔，脈沉細(xì)弱。既往有淺表性胃炎。印診：蕁麻疹。

方藥：荊芥10g，防風(fēng)10g，羌活、獨(dú)活、威靈仙各15g，烏梅30g，藿香15g，黨參20g，茯苓皮20g，陳皮15g，川芎10g，厚樸15g，蟬蛻15g，木香10g，干姜10g，炙甘草10g。14付，水煎，日一劑早晚飯后分服。

3月18 日復(fù)診，藥后夜間腰臀、頸部、下肢仍發(fā)，口唇、面部、手心未發(fā)。仍畏寒，有食欲，盜汗輕。3月12日以后便成形日一次，舌淡紅薄白苔。上方加附子 （先煎）10g。14付，水煎，日一劑早晚飯后分服。

三診時，服藥第7～8付后一直未發(fā)，進(jìn)食增加，便調(diào)。上方21付鞏固療效。

按：此患者自述每次腰臀先發(fā)風(fēng)團(tuán)，現(xiàn)在又有畏寒、腸鳴、便溏等一系列寒濕中脘之癥，故診為蕁麻疹之寒濕脾胃型。治法為行氣溫中，燥濕除滿。方選厚樸溫中湯加減。復(fù)診時患者仍有畏寒，故加用附子散寒。方中荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、威靈仙達(dá)祛風(fēng)、解表、除濕等功效，旨在風(fēng)能勝濕，祛風(fēng)除濕。厚樸辛散行氣以消脹，苦溫而燥濕除滿。藿香為芳化濕濁的要藥，又兼解表。陳皮、木香助厚樸行氣寬中。干姜溫胃暖脾以散寒止痛。黨參、茯苓皮二藥補(bǔ)中益氣、健脾滲濕。烏梅有澀腸之功，同時可增加食欲。炙甘草補(bǔ)脾胃而調(diào)諸藥。

2 濕熱蘊(yùn)脾型——土茯苓飲

衛(wèi)某，男，69歲。2008年11月10日初診。蕁麻疹九年，發(fā)病前先患濕疹2年，誘因吃生魚而發(fā)。曾去協(xié)和醫(yī)院藥浴，回來又復(fù)發(fā)。曾服皿治林、玉屏風(fēng)散、開瑞坦、伊巴斯汀等?，F(xiàn)：頭皮暗紅斑，皮膚搔抓起痕，水腫，手足心熱出汗，口苦、口臭，便調(diào)日1～2次，舌紅苔厚膩，脈沉滑小數(shù)。血壓：120／60mmHg，血糖5.4mmol/L。印診：蕁麻疹。

方藥：土茯苓40g，白鮮皮、地膚子各30g，茵陳、滑石 （包）、蒼術(shù)、黃芩、黃連、黃柏、通草、車前子 （包）各15g，金銀花30g，連翹15g，甘草10g。7付，水煎，日一劑早晚飯后分服。

11月17 日復(fù)診。藥后第4天頭皮浮腫見消，大風(fēng)團(tuán)消，腋窩、股內(nèi)側(cè)風(fēng)團(tuán)亦消，癥狀大減。手心熱出汗，口苦口臭減輕，舌苔中膩，無其它不適。14付，水煎，日一劑早晚飯后分服。

12月3 日三診。手心、雙鼻發(fā)癢，口氣重，手足心仍熱，便溏2～3次，舌紅苔膩。上方加生地黃15g，牡丹皮10g，赤芍15g，烏梅15g。14付，水煎，日一劑早晚飯后分服。

按：患者素體濕盛，病程日久，病前有濕疹病史，及食生魚史。王老師辨證為濕熱蘊(yùn)脾型。濕邪郁久化熱，易化燥生風(fēng)而發(fā)風(fēng)團(tuán)。患者手足心熱出汗，口苦口臭舌紅苔厚膩等均是濕熱證型的臨床癥狀，方選土茯苓飲加減。方中土茯苓解毒利濕，祛除濕毒。茵陳、滑石、蒼術(shù)、黃芩、黃連、黃柏、通草、車前子清熱燥濕、瀉火解毒。白鮮皮、地膚子清熱燥濕、祛風(fēng)解毒。金銀花、連翹增強(qiáng)清熱解毒之功。諸藥合用，共收祛濕毒、清熱利濕之功。復(fù)診時患者仍口氣重，手足心熱，加犀角地黃湯清熱涼血。大便溏加烏梅既收澀大便，且現(xiàn)代藥理研究烏梅有抗過敏作用。

3 脾虛失運(yùn)，外受風(fēng)寒型——健脾祛風(fēng)湯

代某，女，21歲。2011年7月18日初診?；颊咂つw風(fēng)團(tuán)，瘙癢2月余。曾用艾葉、防風(fēng)、透骨草等泡洗后全身浮腫，手指骨關(guān)節(jié)腫脹疼痛，發(fā)病誘因不明。夜間疹多，平時畏寒肢冷，身易出汗，食后腹脹，手足多汗，大便日2次偏稀，舌紫紅、苔根薄膩，脈沉緩。印診：蕁麻疹。

方藥：桂枝、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、清半夏各15g，荊芥10g，茯苓皮20g，白鮮皮30g，牡丹皮10g，丹參30g，蟬蛻15g，僵蠶15g，甘草10g，生姜6片，大棗6枚。4付，水煎服，日一劑早晚飯后分服。

7月24 日復(fù)診。癥狀大減，腹脹消失，晨起仍有手脹。上方加羌活10g、獨(dú)活15g。7付，水煎服，日一劑早晚飯后分服。

8月8 日三診。偶有夜伴瘙癢，上方加何首烏20g，白蒺藜30g。7付水煎服，日一劑早晚飯后分服。

8月14 日四診。近2天被雨淋又發(fā)。上方加薏苡仁40g，車前子 （包煎）15g，藿香10g。7付水煎服，日一劑早晚飯后分服。3月后隨訪患者再未發(fā)風(fēng)團(tuán)。

按：患者素體脾虛濕盛，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)氣往來于肌膚腠理之間而發(fā)風(fēng)團(tuán)瘙癢。中醫(yī)辨證為：脾失健運(yùn)，外受風(fēng)寒。治宜：健脾理氣，祛風(fēng)散寒。導(dǎo)師選用朱仁康教授健脾祛風(fēng)湯加減治療。方中桂枝、白芍藥、生姜、大棗發(fā)散風(fēng)寒；荊芥祛風(fēng)散寒；陳皮、半夏、蒼術(shù)、茯苓皮、厚樸燥濕蘊(yùn)脾、行氣和胃；白鮮皮、蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)燥濕，宣散在表的風(fēng)邪；患者舌紫紅，加牡丹皮、丹參涼血，活血。二診時患者仍有手腫脹，加羌活、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，并有解表散寒的功效；諸藥合用使脾胃恢復(fù)運(yùn)化，風(fēng)邪得以發(fā)散，脾氣健運(yùn)病邪除，皮疹則消，病愈。

4 肺脾氣虛型——補(bǔ)中益氣湯

劉某，女，43歲。2009年8月28日初診?；颊咂つw反復(fù)發(fā)作風(fēng)團(tuán)4年，每天臉、手受涼即發(fā)疹。初發(fā)時皮疹色白或淡紅，伴瘙癢，搔抓則成片，皮膚劃痕試驗陽性。自覺乏力、畏寒肢冷、汗多、動則汗出，便不成形日3～4次，舌淡紅薄白苔，脈沉細(xì)。此案患者中醫(yī)證屬：氣血虧虛、營衛(wèi)失和。

方藥：黃芪60g，炒白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、柴胡各15g，黨參30g，川芎6g，升麻、當(dāng)歸、羌活、荊芥、防風(fēng)、蒼耳子、白芷、炙甘草各10g，細(xì)辛5g。7劑，每天1劑，水煎早晚飯后溫服。

9月5 日復(fù)診時，癥狀大減，偶爾起，已不怕冷，沾涼水亦不發(fā)。便已正常，舌脈同前。繼續(xù)服上方14劑鞏固。

按： 《三因極一病癥方論·癮疹證治》曰： “世醫(yī)論癮疹，無不謂是皮膚間風(fēng)……，內(nèi)則察其臟腑虛實(shí)，外則分寒暑風(fēng)濕，隨證調(diào)之，無不愈?！笔n麻疹反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)多屬虛證。該患者素體氣虛，反復(fù)發(fā)作四年。畏寒肢冷乃衛(wèi)陽虛；便不成形日3～4次，自覺乏力，動則汗出系脾氣虛弱。 《經(jīng)》云： “邪之所湊，其氣必虛?！逼馓撊酰l(wèi)陽不足，腠理疏松，風(fēng)寒之邪乘虛客于肌表，衛(wèi)外不固而畏寒；衛(wèi)外不固，營陰不能內(nèi)守，故汗多；營衛(wèi)不和，發(fā)為風(fēng)團(tuán)，而致此病。導(dǎo)師投以補(bǔ)中益氣湯加減，補(bǔ)中益氣、健脾和中。風(fēng)寒濕客于肌表，故用九味羌活湯祛風(fēng)散寒除濕，而患者無里熱之象，故去方中清涼之品。全方共奏補(bǔ)氣健脾、疏通腠理肌膚之功，營衛(wèi)和，病自愈。

5 脾陽虛寒，腸胃積熱型——烏梅丸

李某，女，24歲。2013年4月5日初診。皮膚風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)生3個月，時輕時重，部位不定，尤以四肢、顏面居多，淡紅色皮疹，周圍有紅暈，部分疹塊融合成片，大如豆瓣，小如芝麻，遇風(fēng)尤甚，疹癢難忍。曾在當(dāng)?shù)匾钥菇M織胺類藥物治療未見療效而來診?；颊咝闻侄嫔?，食不馨，睡不寧，時腹痛便塘，舌質(zhì)淡、邊有齒印、苔黃厚，脈浮滑而無力?；颊?4歲初潮，每次量多，色淡紅。查血常規(guī)：RBC 3.60×1012/L， WBC 60×109/L， 嗜酸性粒細(xì)胞 4%， IgE 1.3mg/L。印診：蕁麻疹。

方藥：烏梅15g，黨參25g，黃芪25g，當(dāng)歸15g，白芍藥15g，細(xì)辛、花椒、干姜各5g，制附片、桂枝、黃連、黃柏各10g，加地膚子20g，蛇床子20g，白鮮皮15g。14劑，每天1劑，水煎早晚飯后溫服。

2013年4月19日復(fù)診，病情好轉(zhuǎn)，皮疹、瘙癢基本消除，伴隨癥狀也有所好轉(zhuǎn)。去地膚子、蛇床子、白鮮皮繼服5劑。復(fù)查血嗜酸性粒細(xì)胞及IgE均恢復(fù)正常，隨訪1個月未再復(fù)發(fā)。

按：烏梅丸是治療厥陰病寒熱錯雜證及治蛔的祖方，功能清上溫下。方中烏梅酸斂，合桂枝、白芍藥斂陰和營，一收一散，調(diào)和營衛(wèi)、疏風(fēng)散寒、消疹止癢；黨參、黃芪、甘草益氣固表，干姜、附片、細(xì)辛，加強(qiáng)溫經(jīng)復(fù)陽固表的功效；當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝；黃連、黃柏清熱燥濕、清臟腑之邪實(shí)，既可以去除發(fā)病的內(nèi)因，又可制約上述藥物的辛燥。諸藥合用，寒熱并治，扶正祛邪。

6 水濕證型——五苓散

張某，男，39歲。2012年5月9日初診。從3歲開始患蕁麻疹，，4～5年復(fù)發(fā)一次，本次復(fù)發(fā)近5年 （2007年吃牛羊肉涮火鍋、飲酒后發(fā)生）。皮疹紫紅斑，伴瘙癢?？侷gE抗體 （＋＋）。過敏原化驗：牛、羊、肉、洋蔥、辣椒、灰塵、化學(xué)試劑等過敏。曾吃過抗過敏藥、胎盤組織液、胸腺肽等，在消防醫(yī)院注射地塞米松1支，靜點(diǎn)一個月皮疹消退?，F(xiàn)：皮疹以胸背、腰腹部多發(fā)，伴手足心熱，大便干，初頭硬后黏2～3日一行，口苦口干，舌紫暗苔黏黃膩，汗多，患者體態(tài)偏胖。印診：蕁麻疹。

方藥：蒼術(shù)15g，萆薢30g，生白術(shù)60g，澤瀉、茯苓、豬苓、黃芩、苦參各15g，土茯苓30g，金銀花20g，連翹15g，生地黃30g，牡丹皮10g，赤芍藥15g，丹參 30g，車前子 15g，茵陳 15g，生薏苡仁30g，苦杏仁10g，白蔻仁10g，生石膏30g，清半夏15g。4付，水煎服。日一劑早晚飯后分服。

5月14 日復(fù)診。部分皮疹消退，便日1～2次，口苦減，仍有口干，手足熱。守方7付。水煎服。日一劑早晚飯后分服。

5月21 日三診。軀干部消退，下肢又發(fā)瘙癢，口干口苦，舌尖紅，苔厚黏膩，便調(diào)。上方去石膏、生白術(shù)、加滑石20g，梔子10g，厚樸10g，地膚子30g，淡竹葉10g。7付，水煎服，日一劑早晚飯后分服。隨訪2月，風(fēng)團(tuán)未發(fā)。

按：患者素體濕盛體質(zhì)，病史36年，病程日久，脾經(jīng)濕邪停聚，郁久化熱，本次吃火鍋、飲酒而發(fā)。中醫(yī)辨證為：濕熱型蕁麻疹?；颊咂ふ钚乇场⒀共繛槎?，出汗多，手足心熱，便初頭干后黏膩，口干口苦，舌紫暗苔黏黃膩等都是中焦?jié)駸岬呐R床表現(xiàn)。治宜：健脾燥濕、清利濕熱。 “治濕不利小便，非其治也。”導(dǎo)師選用五苓散加減治療。茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕；白術(shù)既運(yùn)化水濕，又健脾而通大便；濕邪郁久化熱，故加金銀花、連翹、生地黃、牡丹皮、赤芍藥、石膏大量清熱解毒涼血之品；土茯苓、茵陳、黃芩、車前子清利濕熱；同時與三仁湯合用，苦杏仁宣暢上焦肺氣；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦脾氣；薏苡仁利濕清熱，使?jié)駸嶂皬男”愣?；諸藥合用宣暢氣機(jī)，使?jié)駸嶂皬娜狗窒?，加?qiáng)清利濕熱的功效。病程日久，久病必瘀，故見患者皮疹紫紅，舌紫暗。加丹參活血祛瘀，同時兼有清心除煩之功效。

體會：跟隨王玉璽老師出診，各種認(rèn)為的疑難雜癥，不僅僅是皮膚科疾病，還包括各種內(nèi)科疾病，王玉璽老師都能應(yīng)手而解，診后，長久思考，王老師完全是中醫(yī)全科大家了，不僅是中醫(yī)外科，而當(dāng)今我們學(xué)中醫(yī)的晚輩，怎么才能具有象王老師這樣的醫(yī)技，從何入手。以上從王老師治療蕁麻疹的驗案，我的總結(jié)是：不管是解決一般問題還是疑難雜癥，在辨病的基礎(chǔ)上千萬不要忘了辨證，不要因病廢證，也不要因證廢病，要二者結(jié)合，其實(shí)這一直是中醫(yī)的核心，在張仲景 《傷寒雜病論》里就有體現(xiàn)，某某病脈證并治——就是這個含義。我們現(xiàn)代的中醫(yī)往往忽略了二者的結(jié)合，僅依病用方藥，或依證用方藥；更糟糕的是依據(jù)現(xiàn)代的疾病理論來用方藥，以廢醫(yī)存藥自居。

蕁麻疹是臨床非常難治的疾病，但是王老師往往應(yīng)手取效，王老師不受教材上蕁麻疹辨證的條條框框限制，只是因病因證因人而采用適宜的方藥，不看是不是治療蕁麻疹的方藥，蕁麻疹往往奇跡般的消失得到治愈，給人很神奇的感覺，其實(shí)這就是中醫(yī)的精髓。因病因證因人而治療疾病達(dá)到以不變應(yīng)萬變的境界，這是我學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟所得。