車志英 王亞楠 何 磊

（1河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)科，鄭州 450046；2北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)科，北京 100029）

哲學(xué)中講本質(zhì)是事物內(nèi)在的聯(lián)系，現(xiàn)象是事物的外表形態(tài)。本質(zhì)和現(xiàn)象是事物統(tǒng)一不可分割的兩個(gè)方面，是對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。現(xiàn)象有真假之分。正面表現(xiàn)本質(zhì)的現(xiàn)象是真象，以歪曲的、顛倒的方式從反面表現(xiàn)本質(zhì)的現(xiàn)象是假象。假象是事物的本質(zhì)在特殊條件下的一種表現(xiàn)。中醫(yī)診斷學(xué)體現(xiàn)了此哲學(xué)觀點(diǎn)。

中醫(yī)診斷時(shí)要仔細(xì)對(duì)疾病的證候進(jìn)行觀察和分析，因?yàn)楫?dāng)疾病發(fā)展到病情的危重階段，可能出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的 “假象”，以掩蓋病情真象的證候。所謂 “真”，是指與疾病的內(nèi)在本質(zhì)相符的癥狀；所謂 “假”，是指疾病表現(xiàn)的某些不符合常規(guī)認(rèn)識(shí)的所謂假象，即與病理本質(zhì)反映的常規(guī)證候不相符的某些表現(xiàn)[1]。

真假的問題貫穿于中醫(yī)診斷學(xué)的四診和辨證中。如何辨別真假，如何去偽存真，如何抓住疾病的本質(zhì)，如何把握辨證核心觀點(diǎn)，以下將結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)有關(guān)的知識(shí)點(diǎn)來進(jìn)行闡述。

1 四診中的真假問題

1.1 望診[1]

1.1 .1 假神 假神即久病、重病之人，精氣本已極度衰竭，而突然出現(xiàn)某些神氣暫時(shí) “好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)，是臨終前的預(yù)兆。提示精氣衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越。陰陽即將離決，屬病危。古人比喻為 “回光返照”，借此以形容人之陰陽離決時(shí)的一種危重現(xiàn)象。

1.1 .2 假神與病情好轉(zhuǎn)的鑒別 假神出現(xiàn)得比較突然，如本已神志不清，突然神志轉(zhuǎn)清；本已久不能食，突然食欲大增，甚至進(jìn)食很多。其好轉(zhuǎn)與整個(gè)病情不相符，只是局部的和暫時(shí)的。病情好轉(zhuǎn)，由無神轉(zhuǎn)為有神，是整個(gè)病情的好轉(zhuǎn)，有一個(gè)逐漸的全身狀況同步好轉(zhuǎn)的過程。

1.2 舌診[2]

1.2 .1 舌苔真假 舌苔是胃之氣陰上潮而形成的。判斷舌苔苔質(zhì)真假，以有根無根為標(biāo)準(zhǔn)。舌苔堅(jiān)斂著實(shí)，緊貼舌面，刮之難去，像從舌體上長出者，稱為有根苔，此屬真苔。若舌苔不著實(shí)，似浮涂舌上，刮之即去，不像從舌上自生出來的，稱為無根苔，即是假苔。某些飲食或藥物，會(huì)使舌苔染色，稱為染苔，亦是無根苔。如飲用牛奶、豆?jié){可使舌苔變白、變厚，食用蛋黃、橘子等可將舌苔染成黃色。一般染苔多在短時(shí)間內(nèi)自然退去，或經(jīng)揩舌除去，與病情不符。如有疑問，可詢問飲食、服藥等情況進(jìn)行鑒別。

苔色亦可出現(xiàn)真假苔。白苔為正常苔色，亦主表證、寒證。但在特殊情況下，白苔還可見于熱證。如積粉苔，常見于瘟疫或內(nèi)癰等病，是穢濁濕邪與熱毒相結(jié)而成。黃苔除了見于熱證和里證外，還可見于寒證。如黃滑苔，多為寒濕、痰飲聚久化熱，或?yàn)闅庋澨?，?fù)感濕熱之邪所致。

1.2 .2 舌質(zhì)的真實(shí)性 舌質(zhì)，即舌的本體，故又稱舌體，是舌的肌肉和脈絡(luò)組織。望舌質(zhì)主要觀察舌色、舌的形質(zhì)、動(dòng)態(tài)舌下絡(luò)脈四個(gè)部分。

無論是望舌質(zhì)中的哪一項(xiàng)，都是疾病本質(zhì)的真實(shí)反映，不會(huì)有假。如紅舌，只主熱證，而不會(huì)見于寒證。但如：口渴，大便不通，小便短少，舌紅絳苔白而燥裂，粗糙如砂石，屬燥熱傷津，陰液虧損。在此，舌質(zhì)反映的是真，舌苔反映的是假。

一般而言，舌診比脈診更為可靠，脈診可因情緒，寒熱真假而變化無定，舌診則不受情緒影響，因此舌診是比較可靠的診斷依據(jù)。舌質(zhì)絕無真假之虞，由于舌質(zhì)與全身氣血的關(guān)系較大，因此，舌質(zhì)能真實(shí)可靠地反映身體全局的病變。而舌苔與脾胃休戚相關(guān)，反映的則并非都是整個(gè)全局病變，并且多反映邪氣之實(shí)。前賢所言 “辨舌質(zhì)可驗(yàn)五藏之虛實(shí)，視舌苔可察六淫之淺深”甚是。

舌苔和舌質(zhì)可以變化一致，也可變化不一致。察舌質(zhì)可了解臟腑的虛實(shí)、氣血津液的盛衰；察舌質(zhì)重在辨別病邪的性質(zhì)、邪正的消長及胃氣的存亡。大抵氣病察苔，血病觀質(zhì)。當(dāng)舌質(zhì)與舌苔反映的病性相反時(shí)，舌質(zhì)主要反映正氣，舌苔主要反映病邪，以舌色辨證為主。此外，辨證時(shí)應(yīng)分清標(biāo)本緩急。

1.3 脈診[2]

1.3 .1 脈癥真假 “脈癥不應(yīng)”是指癥狀表現(xiàn)與脈象不相一致，其中必有一方反映疾病的本質(zhì)，而另一方則與本質(zhì)不符合或是假象。正如 《景岳全書·脈神章》所曰 “凡治病之法，有當(dāng)舍癥從脈者，有當(dāng)舍脈從癥者，何也？蓋癥有真假，脈亦有真假，凡見脈癥有不相合者，則必有一真一假隱于其中矣”，因此，脈癥不相應(yīng)者應(yīng)四診合參，認(rèn)真分析，才能全面認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，決定脈癥之取舍。若癥真脈假，則舍脈從癥；若脈真癥假，則舍癥從脈。

1.3 .1 .1舍脈從癥 是在脈癥不相符的情況下，醫(yī)生經(jīng)過分析，認(rèn)為癥狀反映了疾病的本質(zhì)，而脈象與疾病本質(zhì)不相符，即癥真脈假。例如：癥見腹部脹滿疼痛、拒按，大便燥結(jié)，舌紅苔黃厚而燥，而脈遲細(xì)者。此癥狀所反映的是燥熱內(nèi)結(jié)腸腑的本質(zhì)，而脈象所反映的是因熱結(jié)于里，阻滯血脈運(yùn)行的遲細(xì)脈，是假象，故需舍脈從癥。

1.3 .1 .2舍癥從脈 是在脈癥不相符的情況下，醫(yī)生經(jīng)過分析，認(rèn)為脈象反映了疾病的本質(zhì)，而癥狀與疾病本質(zhì)不相符，亦即癥假脈真。例如：熱閉于內(nèi)，癥見四肢厥冷，脈象滑數(shù)。此時(shí)脈象所反映的是陽熱內(nèi)盛的本質(zhì)，而四肢厥冷似是寒象，癥假脈真，故需舍癥從脈。

值得注意的是，對(duì)于 “脈癥”之 “從”與 “舍”，不能機(jī)械的理解。實(shí)際上 “從”與 “舍”也是相對(duì)的，往往是 “從中有舍”， “舍中有從”。這一方面是由于對(duì)不同的疾病以及在發(fā)病的不同階段，脈與癥在辨析疾病上各有側(cè)重與專長，其所發(fā)揮的作用也不盡相同。另一方面脈與癥的辨證意義都有長有短，有一般的規(guī)律與特殊的規(guī)律。 “癥真脈假”時(shí) “舍脈”，此時(shí)的 “脈假”只是對(duì)一般的常規(guī)來講屬假。但如從其特殊的規(guī)律而言，實(shí)際還是 “真”。例如，陽明腑實(shí)證之 “脈遲”，對(duì)于 “遲脈主寒證”這一常規(guī)而言，是假。但如考慮到 “遲脈也可見于熱證”這一特殊規(guī)律而言， “脈遲”也就無所謂 “假”，自然就不必“舍”了。同樣 “癥假脈真”時(shí) “舍癥”，也有類似情況。例如邪熱內(nèi)閉時(shí) “四肢厥冷”，對(duì)于四肢厥冷一癥，一般認(rèn)為屬于寒象，此時(shí)的 “肢冷”與邪熱內(nèi)盛的本質(zhì)不符，是假象。但若考慮到 “熱深厥亦深”、“陽盛格陰”這一特殊規(guī)律時(shí)， “肢冷”也就無所謂“假”了，自然就不必 “舍”了。此外，就 “舍癥從脈”之 “舍癥”而言，并不是將全部癥狀都舍棄，而單憑脈象就作出診斷。事實(shí)上，患者患病時(shí)的諸多癥狀不可能全部是假象。所謂的 “癥假”只是指少數(shù)乃至個(gè)別的癥狀，而多數(shù)的癥狀顯然還是與疾病本質(zhì)相符的[3]。

筆者認(rèn)為 “癥狀可以有真有假，脈象可以有真有假，舌苔亦可以有真有假，但舌質(zhì)反映的只有真的，沒有假的?！卑盐沾吮孀C核心觀點(diǎn)，在以下辨證的真假問題中亦可體現(xiàn)。

2 辨證中真假問題

在診斷當(dāng)中，證候可以有真有假，如真熱假寒證，真寒假熱證；真實(shí)假虛證，真虛假實(shí)證等，說明證候的復(fù)雜性。具體如下：

2.1 寒熱真假

2.1 .1 真熱假寒證 指內(nèi)有真熱而外見某些寒象的 “熱極似寒”的證候。

真熱假寒證常有 “熱深厥亦深”的特點(diǎn)，習(xí)慣上也稱之為 “熱極肢厥證”、 “陽盛格陰證”、 “熱厥證”、 “陽厥證”等。臨床表現(xiàn)為惡寒、手足厥冷、大便下利、苔黑、脈沉等，好像是寒證；但患者雖然惡寒，卻不欲蓋衣被；雖手足逆冷，但體溫增高，腹部灼熱；雖大便下利，但氣味特別臭穢，或夾燥屎；舌苔雖黑，但干而不潤；脈雖沉，但按之有力；更見咽干口臭、渴喜冷飲、舌質(zhì)紅絳、唇紅或焦、小便短赤，甚至神昏譫語等癥狀。

上述的某些癥狀脈象舌苔看似寒象，實(shí)則是熱證，只有舌質(zhì)顯示的是明顯的熱象。

2.1 .2 真寒假熱證 指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的 “寒極似熱”的證候。

真寒假熱證實(shí)際是 “虛陽浮越證”，或稱之為“陰盛格陽證”、 “戴陽證”。臨床表現(xiàn)為身熱、面色浮紅、口渴、咽痛、脈大等，好像是熱證。但患者身雖熱卻反蓋衣被；面色浮紅，卻時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，而不似真熱之滿面通紅；雖口渴，卻欲熱飲，且飲水不多，甚至到口而不欲咽；咽喉或痛，而不紅腫；脈雖大，但按之無力，并可見到四肢厥冷、尿清便溏、舌淡、苔白等癥狀。熱象 (自覺發(fā)熱，面色浮紅，脈搏浮大）是假，陽虛寒盛 （肢厥身冷，便溏尿清，舌質(zhì)淡白）才是疾病的本質(zhì)。

某些癥狀、脈象、舌苔均有假的，但舌質(zhì)的表現(xiàn)均是真的。

2.1 .3 對(duì)寒熱真假的鑒別 其規(guī)律有以下四點(diǎn)： （胸腹的冷暖是辨別寒熱真假的關(guān)鍵，胸腹灼熱者為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。）一是把握疾病的全過程：有寒熱病史，如真寒假熱證多有寒病史；二是以二便、舌象、胸腹變化為依據(jù)，內(nèi)部多真，外周多假；三是辨病情程度：假象多為局部，真象發(fā)于全身；四是辨寒喜惡：所喜是其不足，所惡是其有余。

2.2 虛實(shí)真假

2.2 .1 真實(shí)假虛證 病的本質(zhì)是實(shí)證，大實(shí)之中反見虛羸現(xiàn)象的證候，稱為真實(shí)假虛證。

臨床表現(xiàn)為患者神情默默、不愿多言、身體倦怠、大便不利、脈象沉細(xì)等虛證之象，但仔細(xì)觀察，患者雖然神情默默，不愿多言，但語聲高亢氣粗；雖身體倦怠，但稍動(dòng)即覺舒適；雖大便不利，但得泄而反快；雖脈象沉細(xì)，但按之有力。 《顧氏醫(yī)鏡》所說“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實(shí)也；甚至默默不欲語，肢體不欲動(dòng)，或眩暈昏花，或泄瀉不實(shí)，是大實(shí)有羸狀”，便是真實(shí)假虛之證[3]。虛證 （神情默默，不愿多言，身體倦怠，脈象沉細(xì)）是假，實(shí)證 （語聲高亢氣粗，身體稍動(dòng)即覺舒適，脈象按之有力）才是疾病的本質(zhì)。

2.2 .2 真虛假實(shí)證 病的本質(zhì)為虛證，虛羸之中反見某些實(shí)盛現(xiàn)象的證候，稱為真虛假實(shí)證。

臨床表現(xiàn)為腹?jié)M、腹脹、腹痛、脈弦等類似實(shí)證之象，但患者雖腹?jié)M，卻有時(shí)減輕，不似實(shí)證之拒按，而是按之痛減；雖脈弦，重按則無力。病勢沉重，于嚴(yán)重的虛象之中，反見一系列的 “實(shí)盛”現(xiàn)象為主要表現(xiàn)。實(shí)證 （腹?jié)M，腹脹，腹痛，脈弦）是假，虛證 （按之痛減，脈弦重按則無力）才是疾病的本質(zhì)。

2.2 .3 虛實(shí)真假鑒別 虛實(shí)真假的辨別要點(diǎn)：一是脈象：脈之有力無力，有神無神，其中尤以沉取之象為真諦；二是舌象：舌質(zhì)的胖嫩與蒼老；三是言語呼吸：高亢粗壯與低怯微弱；四是體質(zhì)微弱，病之新久，發(fā)病之因以及治療經(jīng)過。此外，還要注意證候中的可疑之處。

應(yīng)當(dāng)指出，臨床上反映于虛實(shí)方面的證候，往往虛實(shí)夾雜者更為常見，既有正氣虛的方面，又有邪氣實(shí)的方面。

總之，中醫(yī)診斷學(xué)四診和辨證中都存在真假問題，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，把握辨證核心觀點(diǎn)，找出疾病的本質(zhì)，以期辨清疾病證候真假，提高中醫(yī)診斷水平，減少誤診率。

[1]朱文峰.新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[M].第七版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012，8.

[2]李燦東，吳承玉.全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[M].第九版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012，8.

[3]朱文峰，袁肇凱.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，4.