桂枝茯苓丸臨床驗案※

馮曉莉 王常海* 趙玉君 高偉華

（1河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷學(xué)2012級研究生，鄭州 450008；2河南省老干部康復(fù)醫(yī)院老年病二科，鄭州 450046）

桂枝茯苓丸源自張仲景 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，是為妊娠宿有癥病以致漏下不止而設(shè)。我們在臨床上習(xí)用此方治療子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征等病，療效頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 子宮腺肌癥

袁某，女，47歲，2013年4月21日初診。

患者主訴經(jīng)期腹痛、經(jīng)量多2年，月經(jīng)周期20天。曾多次出現(xiàn)腹痛甚而休克的現(xiàn)象，因?qū)?jīng)期腹痛恐懼，每至經(jīng)前幾日始服止痛藥 （具體不詳），方可緩解或減輕疼痛。因月經(jīng)量多，血常規(guī)示：中度貧血。腹部彩超檢示：子宮壁后穹隆增厚。西醫(yī)診斷為 “子宮腺肌癥”，并建議行 “子宮全切術(shù)”。因?qū)κ中g(shù)恐懼而多方求醫(yī)保守治療，但效果不佳。經(jīng)詳細(xì)詢問，訴經(jīng)期7天，經(jīng)色暗紅，有血塊，且平素怕熱，飲食一般，舌淡紅、苔薄白。中醫(yī)診斷為痛經(jīng)、月經(jīng)量多，證屬血瘀胞宮。治以桂枝茯苓丸化裁：桂枝8g，茯苓15g，赤白芍各12g，烏藥10g，牡丹皮9g，陳皮9g，三七粉2g（分沖），生山藥12g，炒白術(shù)10g，生黃芪12g，知母7g，黨參12g，炒麥芽10g。6劑，水煎服。

5月25 日二診：訴上次6劑藥服后無明顯不適，守上方堅持服近20天至行經(jīng)期，自覺經(jīng)量減少，疼痛稍減輕。慮其病久，瘀久生熱，守上方，加連翹8g，阿膠珠10g，生地黃12g，當(dāng)歸10g，以滋養(yǎng)陰血。囑其如無不適，堅持服此藥，至下次行經(jīng)后復(fù)診。6月20日三診：自訴此次行經(jīng)期，腹痛較前明顯減輕，經(jīng)色暗但血塊較前明顯減少，且自覺發(fā)熱、煩躁等癥狀明顯改善。守二診方繼服。8月10日四診：自訴效果甚佳。守上方做蜜丸，繼服。11月25日五診：訴服蜜丸近2個月，近3次行經(jīng)期已不再服用止痛藥，腹部僅隱痛1天，經(jīng)量明顯減少，經(jīng)期4天，已能較安然度過經(jīng)期。

按：本病屬于中醫(yī) “痛經(jīng)”、 “月經(jīng)量多”范疇，患者病程已久，且腹部彩超檢查結(jié)果示：子宮壁后穹隆增厚。屬瘀血阻滯胞宮。因此用桂枝茯苓丸化裁，取其緩消去癥之力，減活血化瘀之藥桃仁，加三七粉養(yǎng)血活血止血，加黨參、黃芪益氣行血，加生地黃、連翹等養(yǎng)陰清熱，使月經(jīng)正常而臨床癥狀緩解。

2 多囊卵巢綜合征

郭某，女，22歲，2013年8月4日初診。

患者主訴月經(jīng)淋漓不盡3年。自訴從月經(jīng)初潮起即月經(jīng)量多，經(jīng)期7天，經(jīng)色暗紅。三年前因服用大量止血藥 （具體不詳），遂致月經(jīng)淋漓不盡，色呈暗褐色。腹部彩超檢查示：多囊卵巢綜合征。進(jìn)一步詢問后得知：患者平素腰困不適，經(jīng)期腰部酸困明顯，且平素怕熱，稍熱則面赤，而冬天卻手腳冰涼，舌淡紅、苔白，舌右邊有一綠豆大小瘀點。中醫(yī)診斷為漏下，證屬腎虛血瘀。治以二至丸合六味地黃丸化裁：女貞子10g，墨旱蓮10g，熟地黃10g，生山藥15g，山萸肉9g，澤瀉12g，茯苓12g，牡丹皮9g，黨參10g，炒白術(shù)10g，炙甘草6g，炒麥芽12g。7劑，水煎服，日1劑。

8月11 日二診：自訴服藥后無明顯改善，漏下不止。按其左少腹，可觸及一雞蛋大小包塊，稍有抵抗感，遂給予桂枝茯苓丸化裁：桂枝9g，茯苓15g，白芍12g，牡丹皮9g，陳皮9g，三七粉2g（分沖），生山藥12g，炒白術(shù)10g，炙甘草6g。7劑，水煎服。8月22日三診：訴上次藥服5劑后血即止，4天后復(fù)發(fā)。守二診方，10劑，水煎服。9月19日四診：訴服上藥后血止，余無不適?，F(xiàn)經(jīng)血已止，改服調(diào)補(bǔ)肝腎之藥，六味地黃丸加味：生地黃10g，山萸肉9g，山藥15g，茯苓12g，澤瀉12g，牡丹皮9g，鹿角霜30g，杜仲15g，女貞子10g，炙甘草6g，三七粉2g（沖服）。6劑，水煎服。9月26日五診：服上藥后，血未再出，余亦無不適，上方續(xù)服6劑。10月3日六診：血已止半月余，患者心甚欣喜。近兩日覺小腹微墜，昨晚有少量褐色分泌物，晨起又消失。患者似月經(jīng)將至，守8月11日方減三七粉，4劑，水煎服。10月8日七診，患者述服上方后，經(jīng)血順利，前天突墜落黑色質(zhì)硬血塊一枚，并無不適?？紤]現(xiàn)瘀血已有化解之勢，藥已中病?，F(xiàn)仍在經(jīng)期，再守8月11日方，6劑，水煎服。服藥3劑，血即止。再診時，續(xù)服調(diào)補(bǔ)肝腎之藥。至9月經(jīng)期，又下一黑色質(zhì)硬血塊。如此反復(fù)規(guī)律用藥，總以經(jīng)前、經(jīng)期桂枝茯苓丸化裁；經(jīng)后調(diào)補(bǔ)肝腎，以養(yǎng)腎陰為主、兼補(bǔ)腎陽。從此月經(jīng)漸調(diào)，3年余漏下豁然痊愈。

按：據(jù)患者臨床表現(xiàn)，此病屬中醫(yī) “漏下”范疇，證屬腎虛血瘀，治療上，先滋養(yǎng)腎陰，后緩消癥下，后據(jù)經(jīng)期規(guī)律用藥，其黑色質(zhì)硬血塊的排出，正說明 “久瘀成實”，而患者先天腎陰虛體質(zhì)，又因中醫(yī) “久瘀成虛”的理論認(rèn)識，故用藥中尤重視調(diào)補(bǔ)肝腎之方藥。

3 體會

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、芍藥、牡丹皮、桃仁（去皮尖）組成，方中桂枝辛甘而溫，溫通血脈，以行瘀滯，是為君藥。桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君藥以化瘀消癥用之為臣；牡丹皮、芍藥味苦而微寒，既可活血散瘀，又能涼血以清退瘀久所化之熱，芍藥并能緩急止痛；茯苓甘淡平，既可滲濕祛痰，以助消癥之功，又能健脾，以扶助正氣，共為佐藥。諸藥合用，共奏活血化瘀，緩消癥塊之功，使瘀化癥消，諸癥自愈。綜觀全方，配伍特點有二：一是既用桂枝以溫通血脈，又佐牡丹皮、芍藥以涼血散瘀；寒溫并用，溫則無耗傷陰血之弊。二是漏下之癥，復(fù)用行血之法，乃通因通用，使癥消則血止。

在 《金匱要略》原文中指出： “婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”臨證時，抓住 “瘀已成實”之病機(jī)，運(yùn)用桂枝茯苓丸化裁，對上述病證進(jìn)行治療，效果頗佳，體現(xiàn)了中醫(yī) “異病同治”之原則，亦正如明代醫(yī)家張景岳總結(jié)前人之說而提出： “血留滯作瘀，唯婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸日積，而漸以成癥矣?！痹谶\(yùn)用桂枝茯苓丸治療上述病證時，因患者經(jīng)量多，我們習(xí)以三七粉取代桃仁，養(yǎng)血、止血而緩消痼癥，體現(xiàn)了用古方而不泥古方的原則，取得了良好的效果。