王玲琳

西安醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，西安 710021

醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量的高低與人民群眾生命健康息息相關(guān)，而決定醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量的核心是臨床實(shí)踐技能的強(qiáng)弱。在我國深化衛(wèi)生體制改革的艱巨任務(wù)中，培養(yǎng)具有高尚職業(yè)素質(zhì)和精湛臨床技能的優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才尤為重要。教育部部長(zhǎng)袁貴仁指出:我國醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量有待提高，尤其是醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)及實(shí)踐能力亟待提高。為適應(yīng)我國高等醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的需要，培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維、創(chuàng)新能力和社會(huì)適應(yīng)能力強(qiáng)、醫(yī)德高尚的醫(yī)學(xué)人才，在臨床教學(xué)中，實(shí)踐技能的培養(yǎng)是關(guān)鍵。

近年來，隨著高校持續(xù)擴(kuò)招，學(xué)生人數(shù)不斷增加，受就業(yè)難、考研沖擊實(shí)習(xí)等問題的影響，醫(yī)學(xué)生中普遍存在動(dòng)手能力差，臨床操作能力及臨床思維能力不強(qiáng)等問題。臨床醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用型學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所培養(yǎng)的是能夠從事臨床診療工作的臨床醫(yī)師，學(xué)生的臨床實(shí)踐能力主要通過臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)來實(shí)現(xiàn)［1］。為此，西安醫(yī)學(xué)院對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行了有益改革和探索。

1 建立臨床技能實(shí)訓(xùn)中心

為培養(yǎng)強(qiáng)能力、高素質(zhì)的人才，西安醫(yī)學(xué)院將技能訓(xùn)練、能力培養(yǎng)貫穿于臨床專業(yè)課的全過程，在原有臨床實(shí)驗(yàn)室的基礎(chǔ)上，組建了臨床技能綜合培訓(xùn)中心。建立了臨床各科實(shí)訓(xùn)室、醫(yī)學(xué)基本技能操作訓(xùn)練室、外科手術(shù)室、動(dòng)物手術(shù)操作訓(xùn)練室、初級(jí)及高級(jí)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)訓(xùn)練室、急救綜合能力訓(xùn)練室、心肺聽診及腹部觸診電子模型模擬實(shí)驗(yàn)室、計(jì)算機(jī)模擬病人臨床思維訓(xùn)練室等實(shí)驗(yàn)室和模擬病房、模擬診療室。學(xué)校高度重視，加大資金投入，使臨床技能綜合培訓(xùn)中心的建設(shè)起點(diǎn)高、標(biāo)準(zhǔn)高、功能全，使學(xué)生能充分利用一切實(shí)訓(xùn)室資源進(jìn)行臨床技能和臨床思維訓(xùn)練，有效地緩解了學(xué)校長(zhǎng)期存在的臨床專業(yè)課見習(xí)難、臨床技能訓(xùn)練少的窘?jīng)r，解決了臨床教學(xué)資源不足和學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少等問題。同時(shí)，利用臨床技能實(shí)訓(xùn)中心可以有效加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的崗前培訓(xùn)，幫助其順利實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生到實(shí)習(xí)生的角色轉(zhuǎn)變過程［2］。

2 開展實(shí)踐教學(xué)改革

2.1 開設(shè)臨床技能學(xué)課程，優(yōu)化臨床實(shí)踐教學(xué)體系

學(xué)校從修改人才培養(yǎng)方案著手，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)大綱及國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，開設(shè)了《臨床技能學(xué)》課程;成立了臨床技能學(xué)教研室，組織相關(guān)專業(yè)的專家和教師共同編寫了《臨床技能學(xué)》教材和各科實(shí)訓(xùn)大綱，規(guī)范了教學(xué)內(nèi)容和要求。

根據(jù)“全球醫(yī)學(xué)教育最低標(biāo)準(zhǔn)(GMER)”、“本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)”、“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱”、“全國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作競(jìng)賽”等文件對(duì)臨床執(zhí)業(yè)能力的要求，進(jìn)一步優(yōu)化臨床實(shí)踐教學(xué)體系，針對(duì)不同的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容采用臨床實(shí)訓(xùn)(包括典型病例示教、床邊教學(xué)、教學(xué)查房、病例討論等方式)、模擬訓(xùn)練(標(biāo)準(zhǔn)化病人、臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)、學(xué)生角色扮演，等)及虛擬教學(xué)設(shè)備等手段組織臨床實(shí)踐教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生臨床技能。

2.2 加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)教師隊(duì)伍建設(shè)

為保證實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，使實(shí)踐教學(xué)科學(xué)化、規(guī)范化，我們重視對(duì)實(shí)踐教學(xué)教師的遴選，在原有教師及附屬醫(yī)院教師中選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、動(dòng)手能力強(qiáng)的教師組建實(shí)踐教學(xué)教師團(tuán)隊(duì)。通過高年資教師輔導(dǎo)、自身訓(xùn)練、技能大賽等形式，對(duì)教師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高教師的實(shí)踐教學(xué)能力和水平。

2.3 改革教學(xué)模式，提高實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量

在臨床實(shí)踐教學(xué)中，改革傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式，形成早期接觸臨床、早期臨床技能教學(xué)、臨床模擬教學(xué)及實(shí)習(xí)構(gòu)成的全程臨床實(shí)踐教學(xué)體系。重點(diǎn)是強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)、創(chuàng)新思維、實(shí)踐能力和臨床適應(yīng)能力。

臨床技能學(xué)教學(xué)中采用PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法。臨床資料用文字、圖片、動(dòng)畫、聲音、視頻等全新媒介展示教學(xué)內(nèi)容，通過實(shí)例、設(shè)問、分析以及學(xué)生的共同參與，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維。同時(shí)，運(yùn)用模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、計(jì)算機(jī)模擬病人、多媒體、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練。通過先進(jìn)的臨床技能教學(xué)手段和方式，給學(xué)生以具體、形象的感官刺激，使他們能從視覺、聽覺、觸覺等多方面感知臨床實(shí)踐的流程和場(chǎng)景，強(qiáng)化學(xué)生的記憶和認(rèn)知能力。將病例放在仿真的環(huán)境中進(jìn)行教學(xué)，使理論與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力和素質(zhì)［3］。

臨床技能訓(xùn)練主要分為臨床基本技能訓(xùn)練和臨床崗位技能訓(xùn)練兩個(gè)階段。

第一階段為臨床基本技能訓(xùn)練。主要以診斷學(xué)、外科學(xué)總論的實(shí)踐技能訓(xùn)練為重點(diǎn)，并增加了各種臨床基本技能操作等臨床實(shí)用性技術(shù)的訓(xùn)練，為提高學(xué)生的基本技能和臨床診治能力打下基礎(chǔ)。

按照學(xué)習(xí)計(jì)劃的要求，購買了各種模擬人具，開設(shè)了相應(yīng)的訓(xùn)練項(xiàng)目，內(nèi)容涵蓋內(nèi)、外、婦產(chǎn)、急救等多科的基礎(chǔ)技能操作。我們將基礎(chǔ)技能訓(xùn)練整合成70項(xiàng)，包括體格檢查28項(xiàng)，外科基本技能10項(xiàng)，婦產(chǎn)科基本技能4項(xiàng)，兒科基本技能4項(xiàng)及臨床診療技術(shù)操作技能24項(xiàng)，并制定了規(guī)范的操作流程及臨床技能操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行嚴(yán)格考核，同時(shí)定期舉行技能大賽，鞏固學(xué)生的操作技能。

第二階段為臨床崗位技能訓(xùn)練。主要在臨床主干課程學(xué)習(xí)階段、臨床實(shí)習(xí)期間及實(shí)習(xí)后進(jìn)行，包括臨床基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練和臨床思維訓(xùn)練兩個(gè)部分。

臨床基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練主要在臨床主干課程學(xué)習(xí)階段和臨床實(shí)習(xí)期間進(jìn)行。以系統(tǒng)的病史采集及書寫病歷的能力、實(shí)施系統(tǒng)體格檢查的能力、運(yùn)用各種檢查手段的能力、對(duì)常見病及多發(fā)病初步診斷和處理能力為主。通過教學(xué)儀器、模型、醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)、多媒體設(shè)備、教具、圖書資料，形成一個(gè)覆蓋臨床各科、護(hù)理及急救醫(yī)學(xué)等臨床基本技能的教學(xué)培訓(xùn)體系。同時(shí)，通過每年參加全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的選拔，再次進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。

臨床思維訓(xùn)練是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生十分重要的環(huán)節(jié)，通過臨床思維訓(xùn)練，能培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力和臨床思維能力，實(shí)訓(xùn)中心主要進(jìn)行常見癥狀的思維訓(xùn)練和臨床綜合思維訓(xùn)練兩項(xiàng)內(nèi)容。①對(duì)常見癥狀的思維訓(xùn)練，采取以問題為導(dǎo)向的診療思路多媒體教學(xué)，使學(xué)生對(duì)所學(xué)過的理論知識(shí)進(jìn)行橫向聯(lián)系;②臨床綜合思維訓(xùn)練主要是進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬訓(xùn)練，分兩步進(jìn)行。第一步將教師在臨床工作中收集積累的病例、臨床資料分類整理，編寫成病史采集、臨床基本技能操作、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀、心電圖及影像學(xué)資料判讀、病案分析等各種分析題及答案，分別輸入計(jì)算機(jī)。學(xué)生通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行閱讀、判斷，訓(xùn)練其綜合分析能力。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行第二步訓(xùn)練，通過購置的天壇臨床思維綜合訓(xùn)練系統(tǒng)，開展計(jì)算機(jī)模擬病案討論，對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練。通過病例分析，使學(xué)生對(duì)各種常見病和多發(fā)病的病因、易感因素、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則等知識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化鞏固，并通過病史采集、體格檢查及輔助檢查資料閱讀，提高學(xué)生綜合思辨能力。這種聲形并茂，條理清晰的討論方式，既灌輸了臨床診治知識(shí)，又使學(xué)生養(yǎng)成了良好的思維程序，給學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床工作奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3 改革實(shí)踐技能考核方式

主要是改革實(shí)踐技能考試的內(nèi)容和方法，進(jìn)行與職業(yè)醫(yī)師技能考試銜接的臨床技能多站式考核和畢業(yè)綜合考試。臨床技能考核分為6站:包括病史采集、體格檢查、臨床技能操作、急救技術(shù)、輔助檢查的判讀、病案分析等內(nèi)容。其中，病史采集、輔助檢查判斷和病案分析通過計(jì)算機(jī)考核。畢業(yè)考試采取理論綜合考試和實(shí)踐綜合考試兩部分進(jìn)行。理論綜合考試將臨床各科融合，題型與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相同，內(nèi)容涵蓋臨床各科教學(xué)大綱和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求的內(nèi)容。實(shí)踐考試仍采用多站式考核。通過理論和實(shí)踐考核，對(duì)學(xué)生所學(xué)過的基本理論、基本知識(shí)和基本技能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)和綜合分析。

通過對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的改革，我們深深體會(huì)到必須樹立早臨床、多臨床、重復(fù)臨床的理念，把臨床技能訓(xùn)練貫穿到臨床教學(xué)的全過程。經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，西安醫(yī)學(xué)院學(xué)生動(dòng)手能力、綜合思維能力有了顯著提高，得到了用人單位的肯定，在幾屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽中取得了較好成績(jī)。但學(xué)校臨床技能實(shí)踐教學(xué)改革僅僅剛起步，今后我們將不斷探索、總結(jié)、深化、完善這方面的工作，建立完整科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，使學(xué)生實(shí)踐技能與臨床工作能力得到進(jìn)一步提高，為培養(yǎng)服務(wù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展需要，基礎(chǔ)扎實(shí)、實(shí)踐動(dòng)手能力強(qiáng)的高質(zhì)量應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才而不懈努力。

［1］馬丹，羅仁峰，袁慧，等.臨床技能實(shí)踐教學(xué)體系的研究與實(shí)踐［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，(7):70

［2］劉理，鄭維揚(yáng).以臨床技能中心建設(shè)為契機(jī) 加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)改革［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(8):972

［3］蔣建平，朱寧，朱佩瓊，等.基于崗位需求的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能教學(xué)改革探索與實(shí)踐［J］.浙江醫(yī)學(xué)教育，2013，12(2):2