溫 暖，李廣宙

(1.山東中醫(yī)藥大學附屬濰坊市中醫(yī)院核醫(yī)學科，山東濰坊 261041；2.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，山東濰坊 261031)

99mTc-亞甲基二磷酸鹽(99mTc-MDP)骨顯像是早期診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移常用的檢查方法。骨顯像一次成像能顯示全身骨骼，探測靈敏度高，但特異度較低，假陽性相對較高。在臨床工作中，骨顯像對單發(fā)“熱區(qū)”病灶則更難做出準確診斷[1-2]。近年來，隨著單光子發(fā)射計算機斷層成像術(SPECT)/CT的應用，將反映組織代謝功能的SPECT與顯示組織結構的CT相結合，使兩種影像信息實現(xiàn)了互補，提高骨骼病變鑒別診斷的準確性[3]。本文通過對全身骨顯像單發(fā)“熱區(qū)”的SPECT、同機CT及符合線路SPECT/CT融合圖像進行分析，探討符合線路SPECT/CT融合圖像對全身骨顯像單發(fā)“熱區(qū)”鑒別診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年6月至2012年6月濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院核醫(yī)學科全身骨顯像中表現(xiàn)為單發(fā) “熱區(qū)”的具有骨外原發(fā)惡性腫瘤史的患者50例，其中男29例，女21例，年齡36～82歲，平均60歲。骨骼單發(fā)“熱區(qū)”部位：椎骨17例，肋骨及髂骨各5例，顱骨、胸骨及股骨各4例，關節(jié)部位3例，鎖骨、骶骨及恥骨各2例，肱骨及距骨各1例。所有單發(fā)“熱區(qū)”部位既往無原發(fā)惡性腫瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶及手術史。所有單發(fā)“熱區(qū)”的最后診斷主要依據(jù)病理檢查、CT、MRI檢查或6個月以上隨訪證實。

1.2方法

1.2.1顯像儀器 采用GE公司Infinia Hawkeye Ⅳ SPECT/CT，配備低能高分辨型準直器，同機CT為具有定位價值的4排螺旋CT(X線球管電壓為140 kV，電流為2.5 mA)。

1.2.2圖像采集方法 常規(guī)靜脈注射99mTc-MDP 925 MBq，囑患者飲水500 mL，3 h后行常規(guī)全身骨顯像，掃描時間15 min。由經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學醫(yī)師閱片后，然后對全身骨顯像發(fā)現(xiàn)的單發(fā)“熱區(qū)”行SPECT/CT斷層顯像。SPECT采集條件：能峰140 kV，視野40 cm，矩陣128 mm×128 mm。低劑量CT采集條件：電壓140 kV，電流2.5 mA，視野40 cm，矩陣256 mm×256 mm，層厚1 cm，圖像重建層厚5 mm。采集的原始圖像均經(jīng)Xeleris工作站處理，并應用GE公司配備的融合軟件實現(xiàn)SPECT圖像與CT圖像的融合。

1.2.3圖像分析 由2位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學科醫(yī)師共同進行規(guī)范化閱片，分別對單發(fā) “熱區(qū)”的SPECT圖像、同機CT圖像、符合線路SPECT/CT融合圖像進行分析并做出診斷。將所有病灶的診斷與其最后診斷比較，作出符合與不符合的結論。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件分別對上述3種方法對單發(fā) “熱區(qū)”鑒別診斷效能進行分析，采用χ2檢驗分別比較SPECT斷層與同機CT斷層、SPECT斷層與SPECT/CT融合圖像及同機CT斷層與SPECT/CT融合圖像的靈敏度、特異度及準確性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.13種方法的診斷結果 50例單發(fā)“熱區(qū)”中，34例通過符合線路SPECT/CT融合圖像確診；其余16例中，2例通過SPECT/CT復查確診，2例通過病理學檢查確診，4例通過診斷及CT檢查確診，2例通過MRI檢查確診，6例通過6個月以上隨訪確診。最終23例確診為骨轉(zhuǎn)移灶，27例為良性骨病。

SPECT、同機CT與SPECT/CT融合圖像對50例單發(fā)“熱區(qū)”的初步診斷見表1。由統(tǒng)計學分析得出，SPECT的靈敏度顯著優(yōu)于同機CT(χ2=7.94，P<0.05)，而同機CT的特異度顯著優(yōu)于SPECT斷層(χ2=11.50，P<0.05)，兩者的診斷準確性差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.16，P>0.05)。符合線路SPECT/CT融合圖像與SPECT相比，能夠顯著提高鑒別診斷的特異度(χ2=9.07，P<0.05)及準確性(χ2=6.34，P<0.05)；而與同機CT相比，SPECT/CT融合圖像能夠顯著提高鑒別診斷的靈敏度(χ2=10.17，P<0.05)及準確性(χ2=4.80，P<0.05)。SPECT、同機CT與SPECT/CT融合圖像對50例單發(fā)“熱區(qū)”的最終診斷的靈敏度，特異度及準確性見表2。

表1 SPECT、同機CT及SPECT/CT融合圖像對50例單發(fā) “熱區(qū)”的初步診斷(n)

表2 SPECT、同機CT及SPECT/CT融合圖像對50例單發(fā)“熱區(qū)”的最終診斷a

a：計算靈敏度、特異度及準確性時，不將“性質(zhì)待定”病灶計算入內(nèi)，只計算已作出良、惡性判斷的病灶。

A：全身骨顯像；B：同機CT圖像；C：SPECT圖像；D：SPECT/CT融合圖像。

圖1典型病例1

2.2典型病例 典型病例1：患者，性別男，年齡68歲，左肺小細胞癌保守治療，全身骨顯像示右側(cè)恥骨部位放射性增高(圖1A)；同機CT示局部骨質(zhì)呈溶骨性骨質(zhì)破壞(圖1B)；SPECT表現(xiàn)為右側(cè)恥骨支放射性增高(圖1C)；SPECT/CT融合圖像示右側(cè)恥骨支放射性增高并局部骨質(zhì)呈溶骨性骨質(zhì)破壞(圖1D)，診斷為骨轉(zhuǎn)移。典型病例2：患者，性別女,年齡60歲，乳腺癌術后10年，全身骨顯像示右側(cè)踝部放射性增高(圖2A)；同機CT示脛、腓骨下端及距骨滑車部位局部關節(jié)面硬化、骨質(zhì)增生(圖2B)；SPECT示右側(cè)踝關節(jié)部位放射性增高(圖2C)；SPECT/CT融合圖像示右側(cè)脛、腓骨下端及距骨滑車部位放射性增高并局部關節(jié)面硬化、骨質(zhì)增生(圖2D)，診斷為退行性病變。

A：全身骨顯像；B：同機CT圖像；C：SPECT圖像；D：SPECT/CT融合圖像。

圖2典型病例2

3 討 論

99mTc-MDP骨顯像的基本原理決定了其對骨轉(zhuǎn)移瘤診斷的非特異度。骨骼的任何部位發(fā)生可引起局部血流、代謝變化的因素時，如外傷、炎癥或腫瘤等，均可導致局部99mTc-MDP呈現(xiàn)濃聚或減低，骨顯像表現(xiàn)為“熱區(qū)”或“冷區(qū)”[4]。雖然全身骨平面顯像中單發(fā)“熱區(qū)”的發(fā)生率較低，但鑒別其良惡性十分困難。單發(fā)“熱區(qū)”可能是早期骨轉(zhuǎn)移，也可能是良性骨病所致。根據(jù)文獻記載，99mTc-MDP骨顯像判定多發(fā)病灶是否為惡性的準確率為79%～90%，而對于病灶少或單發(fā)病灶，判定其惡性的準確率不足50%[5]。因此，骨顯像單發(fā)“熱區(qū)”的鑒別診斷一直是困擾核醫(yī)學醫(yī)務工作者的問題之一。

SPECT顯像彌補了平面骨顯像的諸多不足，在一定程度上可以辨別病變位置、顯示病灶的放射性分布形態(tài)及范圍。椎骨轉(zhuǎn)移瘤SPECT顯像特點多為圓形或橢圓形、放射性高或較高濃聚，病灶多累及椎體后部和(或)椎弓根或累及椎骨大部；而骨關節(jié)病、骨質(zhì)增生、壓縮性骨折等多發(fā)生在椎體或椎小關節(jié)，病灶多呈點狀或條形濃聚，位于椎骨一側(cè)或?qū)ΨQ分布于椎骨兩側(cè)，這也與王建方等[6]的發(fā)現(xiàn)相似。陳曼等[7]曾提出，除壓縮骨折表現(xiàn)為明顯濃聚外，一般良性病變常僅表現(xiàn)為輕度濃聚。但本研究中11例良性椎骨病灶中，有6例表現(xiàn)為放射性明顯濃聚，與前者的意見有明顯出入，故考慮對于放射性濃聚灶，不能憑借其濃聚程度進行經(jīng)驗性診斷，相當一部分增生明顯的良性病變，也可以出現(xiàn)放射性明顯濃聚。位于肋骨的放射性濃聚灶，沿肋骨走行的長條狀放射性濃聚灶可以認為是轉(zhuǎn)移灶，而垂直于肋骨的或點狀的濃聚灶則往往無法準確診斷。而位于骨盆或關節(jié)周圍的放射性濃聚灶，由于解剖結構較為復雜或膀胱遮擋、尿液污染等因素的影響，通過SPECT顯像診斷就更加困難。本研究中，SPECT的靈敏度為94%，而特異度僅為23%，這與文獻[8-9]的結果相近，說明SPECT對單發(fā)“熱區(qū)”的鑒別診斷仍存在一定的局限性，分析其特異度低的原因可能為：SPECT圖像分辨率較低，無法觀察病灶局部較精細的組織結構變化；當病灶放射性聚集明顯、濃聚灶范圍較大或存在解剖結構重疊時，SPECT顯像就無法準確定位病灶、辨別病灶解剖結構的改變，從而降低了鑒別診斷的特異度及準確性。

SPECT/CT兼容了SPECT的高靈敏度和CT高特異度兩大優(yōu)勢，為臨床診斷提供了全面、準確的信息。Schillaci等[10]在一項涵蓋81例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT融合圖像明顯提高了影像資料的診斷價值。本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，符合線路SPECT/低劑量4排螺旋CT融合顯像較傳統(tǒng)平面骨顯像及SPECT顯像可明顯提高鑒別診斷的準確性及特異度(P<0.05)，尤其是可以反映局部骨轉(zhuǎn)移灶的解剖結構和骨質(zhì)密度的變化，同時可以排除局部的生理性攝取，對骨質(zhì)增生、骨囊腫、骨血管瘤及骨折等良性骨病有較好的診斷能力，因而減少了診斷的不確定性[11]。本次回顧性研究觀察了符合線路SPECT/CT融合圖像對全身單發(fā)“熱區(qū)”診斷的準確性，結果發(fā)現(xiàn)其對全身單發(fā)“熱區(qū)”診斷的準確性明顯高于單純的SPECT和CT圖像(P<0.05)。

研究發(fā)現(xiàn)符合線路SPECT/CT融合圖像對全身單發(fā)“熱區(qū)”鑒別診斷有以下幾個特點：(1)同機CT可較準確地鑒別診斷良性病灶的放射性攝取，如骨質(zhì)增生、骨贅、骨囊腫、骨折等引起的放射性濃聚，尤其是對于關節(jié)部位的放射性濃聚灶，可以了解病灶與其周邊組織結構的毗鄰關系[12]，如圖2所示，患者骨顯像示右踝部位放射性輕度增高，SPECT無法清晰顯示局部結構并做出診斷，同機CT發(fā)現(xiàn)為局部骨質(zhì)增生，并診斷為退行性改變。(2)融合圖像為“熱區(qū)”，CT發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)改變(成骨性、溶骨性和混合性)或其周圍伴有軟組織腫塊，即可考慮骨轉(zhuǎn)移病變。對于肋骨、胸骨、橫突、棘突、椎小關節(jié)、胸鎖關節(jié)、骶髂關節(jié)、外周關節(jié)及骨盆等部位的單發(fā)“熱區(qū)”，CT顯示上述改變，對診斷骨轉(zhuǎn)移灶起決定性作用。如圖1所示，患者骨顯像示右側(cè)恥骨部位放射性增高，SPECT也僅能顯示局部放射性異常濃聚，同機CT清晰顯示局部恥骨支呈溶骨型骨質(zhì)破壞，診斷為骨轉(zhuǎn)移。(3)對于融合圖像為“熱區(qū)”，而 CT未顯示骨質(zhì)改變的單發(fā)病灶，可依據(jù)SPECT顯像對具有特征性表現(xiàn)的某些部位單發(fā)“熱區(qū)”作出診斷，如局限于椎體或侵及椎弓根的濃聚灶，沿肋骨走行的條狀濃聚灶，沿骨長軸走行的四肢骨濃聚灶等，雖CT顯示無骨質(zhì)改變，亦考慮骨轉(zhuǎn)移灶；而某些部位的“熱區(qū)”，如非對稱性關節(jié)部位單發(fā)病灶或形態(tài)不典型的病灶，因為缺乏影像學特征，便有可能出現(xiàn)誤診或無法診斷，本研究中4例誤診及性質(zhì)待定病例便屬于此類。此時，則需采用診斷級CT、MRI、病理活檢或隨訪等手段協(xié)助診斷。(4)CT顯示骨質(zhì)改變，融合圖像未見放射性異常濃聚的病灶，一般考慮為良性病變，但此時亦不能完全排除代謝水平偏低的轉(zhuǎn)移性病灶，需結合其他檢查進一步排除。

綜上所述，符合線路SPECT/CT同機融合圖像可對病灶進行準確的解剖結構定位，顯示出病灶的特征性影像學改變，對全身骨顯像單發(fā)“熱區(qū)”的良惡性鑒別有重要的臨床價值。

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