李雪梅王 麗林 蕓聶成惠岳 紅

氣道物理護(hù)理干預(yù)在重癥肺炎治療中的臨床價(jià)值研究

李雪梅①王 麗①林 蕓①聶成惠①岳 紅②*

目的：研究氣道物理護(hù)理干預(yù)在重癥肺炎治療中的臨床價(jià)值。方法：選擇重癥肺炎患者130例，隨機(jī)分為給予氣道物理護(hù)理干預(yù)的觀察組和常規(guī)護(hù)理的對照組，檢測循環(huán)功能以及腎功能指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患者的收縮壓、舒張壓、E/A值、左心室舒張末期直徑LVEDD、射血分?jǐn)?shù)LVEF以及內(nèi)生肌酐清除率均明顯高于對照組，血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白均明顯低于對照組。結(jié)論：氣道物理護(hù)理干預(yù)能夠有效改善循環(huán)功能和腎功能，對于重癥肺炎的治療具有積極的臨床價(jià)值。

重癥肺炎；氣道物理護(hù)理；循環(huán)功能；腎功能

[First-author’s address] Department of Critical Care Medicine, Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, China.

重癥肺炎是肺炎的嚴(yán)重階段，除了肺部感染的癥狀外，多有合并感染性休克、心功能及腎功能損害的癥狀。該病的病情危險(xiǎn)、發(fā)展迅速，因此需要采取積極的治療措施。本研究通過分析氣道物理護(hù)理干預(yù)在重癥肺炎治療中的臨床價(jià)值，為臨床工作中探尋重癥肺炎有效的輔助治療方式提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月至2012年8月在南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科就診的重癥肺炎患者130例，其中男性72例，女性58例；年齡29～79歲，平均年齡為65.5歲。將患者根據(jù)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上是否給予氣道物理護(hù)理干預(yù)分為觀察組和對照組，每組65例。對觀察組患者給予氣道物理護(hù)理干預(yù)，對照組患者未給予氣道物理護(hù)理干預(yù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①體溫超過38 ℃并伴有咳嗽、咳痰、呼吸加速等呼吸道癥狀；②肺部聽診可聞及明顯啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例偏高；③胸部X射線提示肺部炎癥呈進(jìn)行性浸潤、病灶擴(kuò)大超過50%；④痰培養(yǎng)提示存在病原體感染；⑤感染性休克征象，收縮壓＜90 mm Hg、舒張壓＜60 mm Hg；⑥腎功能衰竭征象，血肌酐升高，尿量＜20 ml/h；⑦取得患者家屬的知情同意，簽訂知情同意書。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察指標(biāo)能夠進(jìn)行比較分析。

1.2 物理干預(yù)措施

(1)吸氧護(hù)理。根據(jù)患者的具體情況決定吸氧量的多少及持續(xù)時(shí)間，可鼻導(dǎo)管給氧或頭罩給氧，氧流量為高(6～8 L/min)、中(3～5 L/min)和低(1～3 L/ min)，可采用間歇給氧；缺氧嚴(yán)重時(shí)可連續(xù)呼吸道正壓吸氧或應(yīng)用人工呼吸器。

(2)保持氣道通暢。肺炎時(shí)呼吸道分泌物增多，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸痰時(shí)間每次≤15 s，壓力＜0.133 kPa，防止呼吸道黏膜損傷，注意無菌操作。經(jīng)常更換體位勿使氣道受壓。鼻腔內(nèi)的分泌物應(yīng)及時(shí)輕輕用棉簽清除，必要時(shí)予以氧氣霧化≤20 min，霧化后拍背促使痰液引流。

(3)翻身拍背護(hù)理及霧化干預(yù)。拍背方法為將手成弓型叩背部，第八肋以上避開脊柱和腎臟，左右各拍5 min，吸痰前予以拍背，有助于保持呼吸道通暢。給予鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)2 mg/kg氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，氧氣流量5～6 L/min，2次/d。同時(shí)，在呼吸機(jī)輔助呼吸的全過程中，均在氣管插管上連接濕化瓶、內(nèi)裝無菌的蒸餾水，對氣道進(jìn)行持續(xù)霧化。

(4)機(jī)械排痰護(hù)理。機(jī)械排痰前1 h，停止鼻飼，以防發(fā)生反流。遵醫(yī)囑在排痰15～20 min前，給予患者霧化吸入，以稀釋痰液，2～3次/d。機(jī)械排痰前用聽診器聽診患者肺部情況，以確定病變位置。選用排痰機(jī)合適振頭，振頭包裹一次性套，調(diào)節(jié)參數(shù)后進(jìn)行震動(dòng)排痰。機(jī)械排痰的順序?yàn)橛上露希酝庀騼?nèi)根據(jù)患者的病情、體格、耐受程度，選擇合適的振幅一般在15～30 Hz。每側(cè)排痰時(shí)間為10～15 min，或者是每個(gè)肺段3～5 min。排痰時(shí)應(yīng)密切觀察患者的生命體征情況、患者的耐受情況，及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組患者的循環(huán)功能指標(biāo)。觀察治療后兩組患者的血壓情況及心功能情況，血壓指標(biāo)包括收縮壓和舒張壓，心功能包括舒張?jiān)缙诔溆逅俣?E峰)與舒張晚期充盈峰速度(A峰)比值E/A、左心室舒張末期直徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)。檢查時(shí)患者進(jìn)行心尖四腔切面彩色多普勒超聲，每個(gè)數(shù)據(jù)測定3次，取平均值。

(2)兩組患者的腎功能指標(biāo)。觀察治療后兩組患者的腎功能相關(guān)指標(biāo)，包括血肌酐水平、血尿素氮、24 h尿蛋白水平和尿肌酐水平，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示、用兩兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的循環(huán)功能指標(biāo)

治療后觀察組患者的收縮壓、舒張壓、E/A值、LVEDD和LVEF均明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.183，t=4.892，t=5.523，t=6.093，t=6.224；P＜0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者的腎功能指標(biāo)

治療后觀察組血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白均明顯低于對照組，內(nèi)生肌酐清除率明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.162，P＜0.05)。

3 討論

肺炎是由不同病原體或其他因素如吸入或過敏反應(yīng)等所致的肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為其臨床特點(diǎn)。該病多見于嬰幼兒和老年人群，冬、春季節(jié)及氣候驟變高發(fā)，可由細(xì)菌或病毒引起。病原體一般由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺，引起肺組織充血、水腫和炎性浸潤[1]。炎癥使肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管黏膜水腫管腔狹窄，導(dǎo)致通換氣功能障礙。呼吸與心率增快，出現(xiàn)鼻扇和三凹癥[2]。

所謂重癥肺炎是指針對感染雖然采取了全面、有效的措施但仍不能取得顯著療效和理想結(jié)果的肺部感染，感染征象(膿性痰為主，或伴發(fā)熱及白細(xì)胞增高等)持續(xù)1個(gè)月以上。重癥肺炎可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列并發(fā)癥及其器官功能障礙[3]。呼吸系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為呼吸頻率加快(＞30次/min)，嚴(yán)重的呼吸衰竭氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜250 mm Hg，需要進(jìn)行機(jī)械通氣，且炎癥累及雙肺、呈進(jìn)行性浸潤以及病灶擴(kuò)大超過50%[4]；循環(huán)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為感染性休克征象，包括收縮壓＜90 mm Hg、舒張壓＜60 mm Hg；泌尿系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為腎功能衰竭征象，包括血肌酐升高、尿量＜20 ml/h或者需要透析治療[5]。

表1 觀察組和對照組循環(huán)功能指標(biāo)比較(x±s)

表2 觀察組和對照組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

患者機(jī)體本身的因素非常重要。由于嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下，使機(jī)體的全身或局部的防御功能受損。細(xì)胞和體液免疫功能嚴(yán)重障礙，呼吸治療儀器和技術(shù)，如氣管插管或切開，機(jī)械通氣的普遍應(yīng)用增加了難治性肺炎的發(fā)生率和治療困難。該病的病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生感染性休克、心功能損害和腎功能衰竭，需要采取積極的治療措施[6]。由于常規(guī)的抗生素治療并不能取得理想的療效，因此應(yīng)在此基礎(chǔ)上配合以其他的治療方式。

在本研究中分析了氣道物理護(hù)理干預(yù)在重癥肺炎治療中的臨床價(jià)值，旨在為臨床工作中探尋重癥肺炎有效的輔助治療方式提供更多的理論依據(jù)。本研究所采用的氣道物理干預(yù)措施包括吸氧處理、霧化處理、吸痰處理和翻身拍背處理。①吸氧處理能夠通過增加氣道局部的氧濃度來增強(qiáng)肺泡的氧合作用，保證機(jī)體的氧氣供應(yīng)[7]；②霧化處理通過沐舒坦在局部的作用能夠使藥物直接作用于氣道局部，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的吸收和排出；③吸痰處理能夠通過負(fù)壓吸引的方式使得氣道局部的痰液得到清除；④翻身拍背處理則能夠增強(qiáng)患者自身的咳痰能力、促進(jìn)痰液咳出，兩者共同起到了保持呼吸道通暢的作用[8]。機(jī)械振動(dòng)排痰是根據(jù)物理定向叩擊原理，排除和移動(dòng)肺內(nèi)小氣道分泌物及代謝廢物。使用于各種原因?qū)е碌目忍挡粫场⒑粑щy、氣管插管與氣管切開使咳嗽機(jī)制受限制導(dǎo)致的分泌物聚集。但皮膚及皮下感染、肺部腫瘤(包括肋骨及脊柱的腫瘤)、肺結(jié)核、氣胸及胸壁疾病、肺膿腫、凝血機(jī)制異常、肺部血栓、肺出血及咯血、急性心肌梗死、心內(nèi)血栓及房顫不能耐受震動(dòng)的患者禁用。使用時(shí)需注意要正確持拿振頭，排痰部位由小氣道到主氣道[9]。

比較兩組患者在接受治療后的恢復(fù)情況、檢測循環(huán)功能指標(biāo)和腎功能情況結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的收縮壓、舒張壓、E/A值、LVEDD、LVEF以及內(nèi)生肌酐清除率均明顯高于對照組，血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白均明顯低于對照組，表明觀察組患者的循環(huán)功能和腎功能損害較輕、恢復(fù)較快。

綜上所述，氣道物理護(hù)理干預(yù)能夠有效的改善循環(huán)功能和腎功能，對于重癥肺炎的治療具有積極的臨床價(jià)值。

[1]Kheladze ZS，Dzhaiani SV，Tsutskiridze BN.Treating bronchoscopy at ventilatorassociated pneumonia in critically ill patients[J].Georgian Med News，2010(181)：17-23.

[2]高巖，皮紅英，李宇.不同吸痰方式對急性呼吸衰竭患者呼吸系順應(yīng)性的影響[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(1)：570.

[3]顧克菊，王雪文，陶建敏.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎病原學(xué)調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(16)：3181-3183.

[4]Nseir S.Could fiberoptic bronchoscopy and CT lung scan differentiate ventilator-associated tracheobronchitis from ventilator-associated pneumonia[J].Chest，2009，136(4)：1187-1188.

[5]馮潔惠，浦其斌，高春華.重癥肺炎患者機(jī)械通氣期間氣道分級管理的效果分析[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2011，4(4)：16-21.

[6]任素琴，吳媚斯.不同年齡段重癥肺炎患兒應(yīng)用人工呼吸理療和振動(dòng)排痰儀療效比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(1)：4-6.

[7]武志紅，陳曉，孫夢思.機(jī)械通氣下肺表面活性物質(zhì)治療新生兒重癥肺炎合并呼吸衰竭[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，52(6)：72-74.

[8]Caballero J，Rello J.Combination antibiotic therapy for community-acquired pneumonia[J].Ann Intensive Care，2011，23(1)：48-49.

[9]劉雨村，丁敏，何海燕，等.體外振動(dòng)排痰機(jī)在COPD患者中應(yīng)用的效果觀察[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，33(4)：500-502.

Clinical value of airway physical nursing intervention in treating severe pneumonia

LI Xue-mei, WANG Li, LIN Yun, et al

China Medical Equipment,2014,11(4):95-97.

Objective: To study the clinical value of airway physical nursing intervention in treating severe pneumonia. Methods: Patients with severe pneumonia were collected and randomly divided into observation group given airway physical nursing intervention and control group given control group. Then circulatory function and renal function were detected. Results: the SBP, DBP, E/A, LVEDD, LVEF and Ccr level of observation group were significantly higher than those of control group; Scr, BUN, 24h urinary protein of observation group were significantly lower than those of control group. Conclusion: Airway physical nursing intervention has positive clinical value for the treatment of severe pneumonia as it can improve circulation function and renal function.

Severe pneumonia; Airway physical nursing; Circulation function; Kidney function

1672-8270(2014)04-0095-03

R563.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.04.035

李雪梅,女,(1968- ),本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理及研究工作。

2013-11-28

①南充市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 南充 637000

②川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院 四川 南充 637000

*通訊作者：1848653190@qq.com