湖南省郴州市第一人民醫(yī)院（郴州 423000）

肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。16 層螺旋CT 具有無創(chuàng)、掃描速度快、范圍廣、強大后處理優(yōu)勢，在心血管疾病檢查中被廣泛應(yīng)用[1,2]。目前國內(nèi)有關(guān)MSCT診斷肺栓塞的報道[3]逐漸增多，CT 肺動脈造影（CT pulmonary angiography,CTPA）成為肺栓塞的首選影像學(xué)檢查方法[4]。CTPA 要求較高，尤其對延遲掃描時間把握程度各不相同，個體差異太大，延遲掃描時間很難掌握[5]，傳統(tǒng)掃描技術(shù)也尚無標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)，閾值及強化峰值時間隨意性大，延遲掃描時間常出現(xiàn)過早或者過遲，對質(zhì)量控制帶來較大難度。本文采用小劑量測試掃描分析后再確定延遲掃描時間，并與傳統(tǒng)掃描技術(shù)進行了對比分析，旨在提高CTPA 的成像質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年2月～2013年6月間于我院行16 層螺旋CT 肺動脈成像的可疑肺栓塞患者100例，按照不同掃描技術(shù)分為2 組。傳統(tǒng)掃描組50例，其中男36 例，女14 例，年齡30～84 歲，中位年齡60 歲；肺動脈栓塞38 例，12 例未見明顯異常。測試掃描組50 例，其中男37 例，女13 例，年齡31～85 歲，中位年齡62 歲；肺動脈栓塞45 例，5 例未見明顯異常。2 組方法的肺動脈栓塞患者均得到進一步的證實。

1.2 設(shè)備

GE light speed 16 層螺旋CT 掃描儀，Nemoto單筒高壓注射器，20 號靜脈留置針，Advantage Workstation4.2(AW4.2)后處理工作站，Kodak8900激光打印機，Kodak 激光膠片（14×17 英寸）。

1.3 肺動脈成像方法的共同處

2 組方法均采用肘部靜脈注射非離子型造影劑碘普羅胺370mgI/ml、37gI/100ml，增強劑量1.5 ml/kg，測試劑量(12～20)ml，總量（60～100）ml，注射速度3.5 ml/s；掃描參數(shù)：120 KV，（240～520）mA，Pitch1.375:1,Speed27.50mm/r，Thickness1.25 mm；標(biāo)準(zhǔn)算法重建；所有掃描圖像傳送至AW4.2 工作站進行后處理重組。重組方法：容積再現(xiàn)（Volume rendering，VR）、最大密度投影法（Maximum intensity projection，MIP）、多平面重組(Multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重組(Curred planar reconstruction，CPR)。

1.4 肺動脈成像方法

傳統(tǒng)掃描是根據(jù)GE light Speed 16 層螺旋CT的智能監(jiān)測軟件（Smart Prep）特點進行預(yù)先設(shè)定各項參數(shù)。確定患者體位，立即進行定位像掃描，明確CTA 的掃描范圍，打開“Smart prep”，選定感興趣區(qū)ROI，確認(rèn)對比劑的總量及注射速度，點擊“Monitor Phase”，雙手同時按下注射及掃描按鈕，待顯示器上出現(xiàn)時間-密度曲線在閾值線50HU 以上，峰值在50～220HU 時點擊“Scan Phase”，開始自動延時及數(shù)據(jù)采集掃描。

測試掃描，就是對傳統(tǒng)掃描技術(shù)分階段進行掃描，對“Smart prep”的預(yù)先設(shè)定各項參數(shù)（閾值線50HU 以上），先用小劑量對比劑對感興區(qū)ROI 進行測試掃描，掃描中觀察時間—密度曲線，等待曲線出現(xiàn)直線升高或者再下降時，立即按下停止掃描按鈕，并在時間-密度曲線上進行分析找到曲線轉(zhuǎn)折點的升高時間，此轉(zhuǎn)折點時間即為延遲掃描時間，也就是確定掃描范圍的參數(shù)上再選用這個延時掃描時間，然后再進行同時對比劑注射及掃描。

1.5 圖像質(zhì)量評價的方法

圖A～C.同一患者，男，60歲，均為測試掃描技術(shù)CTPA。圖A.肺動脈干作ROI小劑量（12ml）對比劑測試掃描實時監(jiān)控，設(shè)定起始顯示時間為3秒，時間-密度曲線上（3～8）s曲線出現(xiàn)起伏，至10秒曲線迅速轉(zhuǎn)折陡直上升，對比劑CT值從8秒（-4.90HU）到達(dá)10秒（29.90HU）的短時間差異明顯，圖B～C.實際啟動掃描時間為10秒，實際掃描對比劑總量70ml。圖B.原始橫斷面重建圖像，清晰顯示肺動脈干及其主分支。圖C.清晰顯示右下肺動脈后基底段支-小片充盈缺損（箭），為右下肺動脈后基底段支血栓。

重組圖像分別由3 名有多年經(jīng)驗的CT 診斷醫(yī)師采用雙盲法進行質(zhì)量評定。肺動脈顯影清晰，肺動脈分級支數(shù)達(dá)3 級以上，無偽影，完全滿足診斷要求為優(yōu)；肺動脈顯影較清晰，肺動脈分級支數(shù)達(dá)2 級以上，偽影極少，診斷為良；肺動脈顯影不清晰，但偽影較少，根據(jù)臨床需要不影響診斷為可；血管至少有一主要分支未見顯影或較差，偽影較多，影響診斷，需重掃為差。應(yīng)用SPSS11.5 軟件包進行統(tǒng)計分析，2 組方法所得優(yōu)值之間的差別采用卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2 組CTPA 的圖像質(zhì)量評定見表1。2 組結(jié)果比較差異具有顯著性意義（優(yōu)值采用卡方檢驗，F(xiàn)=23.495，P=0.001，P ＜0.01），表明測試掃描技術(shù)的優(yōu)級率明顯高于傳統(tǒng)掃描，而傳統(tǒng)掃描50 例中有2 例掃描失敗，均為肺動脈主分支顯影太差。圖A～C 為同一患者，均為測試掃描技術(shù)CTPA。

表1.2 種掃描方法CTPA 的圖像質(zhì)量評定[例(%)]

3.討論

多層螺旋CT 血管造影（MSCTA）技術(shù)較為成熟，在動脈成像中的敏感性、特異度和準(zhǔn)確率均達(dá)93.5%以上[6～7]，但實際應(yīng)用于血管成像受諸多因素導(dǎo)致效果欠佳，如掃描設(shè)備、對比劑濃度、延遲掃描時間、注射流率等，其中延遲掃描時間的把握，對CTA、動脈成像、電影模式增強掃描具有重要指導(dǎo)價值[8,9]。以往傳統(tǒng)掃描技術(shù)的應(yīng)用，即便VR 能夠獲得良好的血管圖像質(zhì)量[10～11]，也無法智能自動確定標(biāo)準(zhǔn)的閾值，無法明確峰值狀態(tài)下手動或自動進行最佳數(shù)據(jù)采集掃描，更何況CTPA 延遲時間的速度又快又早。筆者自2011 以來，根據(jù)實踐經(jīng)驗對16 層螺旋CT 機的一些參數(shù)作適當(dāng)調(diào)整，并與傳統(tǒng)掃描相結(jié)合，使測試掃描技術(shù)得到了進一步完善。并將2 種掃描技術(shù)在同等條件下，對把握延遲掃描時間的肺動脈成像效果進行評價。

3.1 傳統(tǒng)掃描法的不足

根據(jù)人體的解剖生理和實踐經(jīng)驗，估算出肺動脈的延遲掃描時間為8～15S，很明顯，個體差異太大，且延遲時間的速度又快又早，不能針對個體準(zhǔn)確把握延遲掃描時間，以至于設(shè)定的閾值或者點擊的峰值要么太大要么太小，即延遲掃描時間出現(xiàn)過早或者過遲。即使再連續(xù)重復(fù)掃描一期，也很難得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)采集掃描時間，一旦圖像無法診斷，還需重新注射對比劑掃描，大大增加了患者的輻射量，違背了個人受照劑量的原則。

3.2 測試掃描法的規(guī)范

隨著CT 機的軟件不斷開發(fā)并加以應(yīng)用,測試掃描法目前應(yīng)用較多，是對傳統(tǒng)掃描技術(shù)分階段進行掃描，對“Smart prep”的預(yù)先設(shè)定各項參數(shù)先用小劑量對比劑對感興區(qū)（ROI）進行測試掃描，并著重在時間-密度曲線上進行分析，找到曲線轉(zhuǎn)折點的升高時間，即為延時掃描時間，也就是確定掃描范圍的參數(shù)上再選用這個延時掃描時間，是通過小劑量預(yù)掃描來獲得患者的循環(huán)時間，其碘對比劑小劑量測試團注到達(dá)動脈峰值時間有曲線升高轉(zhuǎn)折點，此轉(zhuǎn)折點時間即為延遲掃描時間，所掃描的采集時間與峰值時間基本相符。與傳統(tǒng)掃描法比較，無重復(fù)掃描，明顯減少受照劑量，在圖像質(zhì)量上也大大超過了傳統(tǒng)掃描。

3.4 圖像質(zhì)量的評價

對比劑團注后強化峰值時間即掃描采集時間，是反映CTPA 圖像質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，直接關(guān)系到靶血管及其分支血管的密度和顯影狀況。另外，動脈和靜脈同時顯影對圖像造成一定程度的干擾是不能完全避免的，即使64 排螺旋CTA 也不能完全避免[5]，所以，靶血管密度相對越高越好。2 種方法的對比分析中，肺動脈平均峰值時間存在差異，即延遲掃描時間長短差異明顯,測試掃描技術(shù)無一例失敗，優(yōu)級率明顯高于傳統(tǒng)掃描，差異具有顯著性意義（P<0.01），能準(zhǔn)確符合個體差異，為確定正確的延遲掃描時間提供客觀依據(jù)，使圖像質(zhì)量得到大幅度提高。

3.5 小結(jié)

規(guī)范化的測試掃描技術(shù)是在傳統(tǒng)掃描的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)條件16 層螺旋CT 機型的軟件及單筒高壓注射器，以及分析時間-密度曲線的升高轉(zhuǎn)折點時間即為延遲掃描時間作為16 層螺旋CTPA的最佳掃描，能保證肺動脈成像質(zhì)量，提高診斷率，并能為MSCTA 技術(shù)的發(fā)展提供參考。

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