許惠清

(武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院，浙江 嘉興 14000)

ICU重癥監(jiān)護室感染發(fā)生率較高，而肺部感染又居ICU內感染的首位。ICU重癥監(jiān)護室搶救病人常需要切開氣管進行機械通氣，氣管切開容易引起肺部的激發(fā)感染[1]，導致死亡率增高等后果。本文根據(jù)我院救治的90例ICU患者資料，分析探討肺部感染的因素以及相應的護理對策，詳情如下。

一、資料和方法

(一)一般資料。

選擇我院2010年2月-2013年2月重癥監(jiān)護病房接診的90例行氣管切開手術的病人的肺部感染資料，其中男55例，女35例，年齡20-80歲，平均年齡50±6.8歲。90例患者中，23例ARDS，21例顱腦外傷，11例心肺復蘇，9例高危頸椎損傷，9例中毒，7例頸胸部外傷以及其他7例疾病。

(二)方法。

對患者進行痰液采集和培養(yǎng)，去一根無菌室管，橡皮塞上插曲兩根細管子，一根管子給予負壓，另一根吸痰液至無菌試管內，然后送去細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。

(三)感染診斷標準。

(1)ICU中氣管切開48h以上，并且氣道分泌物多且膿性，深部氣道分泌物連續(xù)2次以上培養(yǎng)出同種陽性細菌；(2)患者呈發(fā)熱狀態(tài)或持續(xù)高燒，或在原來的基礎上加重；(3)炎性因子增多，白細胞達到10x109/L水平以上，中性粒細胞也增多至80以上；(4)胸部x射線顯示肺部有炎性改變。

(四)統(tǒng)計學方法。

二、結 果

(一)90例患者的病因和肺部感染情況。

氣管切開手術的病因與肺部感染發(fā)生情況詳見表1。

(二)病原菌分析。

30例肺部感染患者中總共分離培養(yǎng)出48株病原菌。細菌43株，占89.58%，其中革蘭氏陰性菌30例，占69.77%，其中以綠膿桿菌為主，占29.17%；革蘭氏陽性菌13例，占27.08%，其中以金黃色葡萄球菌為主，占14.58%；真菌5株，占10.42%，多種抗菌藥物聯(lián)合應用后容易產(chǎn)生真菌感染，以白色假絲酵母菌為主，占6.25%。

表1 90例患者的病因和肺部感染情況

(三)氣管切開后肺部感染出現(xiàn)的時間。

本院統(tǒng)計的是ICU中氣管切開48h即2d以后出現(xiàn)的肺部感染，氣管切開后出現(xiàn)感染的時間不同，由于各種原因，出現(xiàn)感染時間有長有短，統(tǒng)計情況見表2。

表2 ICU中氣管切開后肺部感染出現(xiàn)的時間

三、討 論

(一)肺部感染原因分析。

1.氣管切開后氣道開放導致細菌易入侵。氣管切開后破壞了呼吸道的天然除菌保護屏障，喪失了對呼入空氣的濕化作用和過濾功能。醫(yī)院的空氣本身含有許多微生物，致病菌或其他菌粘附于呼吸道黏膜上增殖。各種器械侵入性操作可以導致細菌進入體內發(fā)生肺部感染。此外皮膚表面寄生的病原菌經(jīng)常隨著時間和使用的抗生素及藥物而改變，滲出液體及產(chǎn)生水腫有利于細菌的粘附、繁殖及沿管壁下移，引起感染[2]。

2.誤吸及氣道分泌物積聚。在給予患者機械通氣時霧化器儲水罐如有污染，帶菌的霧粒可以直接抵達終末細支氣管及肺泡而引起感染[3]；患者氣管切開后呼吸運動減弱，同時吞咽咳痰不便，排痰能力減弱，分泌物干燥不易咳出，從而帶入大量細菌引起肺部感染。

3.藥物因素。(1)抗生素的大量使用，使得一些敏感的，氣道內正常的非致病細菌和極少致病菌，而大部分致病菌定植增生于口咽部[4]；(2)臨床上使用的免疫性抑制藥物和皮質激素降低了病患對外界致病菌的抵抗能力；(3)止酸劑和H2受體抑制劑可以增加胃內pH值，酸性減小導致一些致病菌定植增生，胃內的細菌又逆行而上到達口咽部、氣道，呼入肺內導致感染[5]。

4.ICU病室內的空氣和交叉污染。ICU內是重癥危重病人的集中護理和治療的地方。人員走動多，醫(yī)護人員及其皮膚和口咽部本身帶有許多細菌，監(jiān)護儀及醫(yī)療設備上殘留有許多細菌微生物，容易造成人多菌株雜的環(huán)境，導致患者并發(fā)癥增多。

(二)護理策略探討。

1.嚴格管理。保持ICU環(huán)境潔凈限制人員的進出流動，實行更衣、戴口罩、換鞋、洗手后才能進入ICU制度，ICU病室要勤通風，及時消毒、空氣過濾除菌，保持室溫24℃左右；物體表面定期消毒，控制探視人員。

2.嚴格執(zhí)行無菌操作。全體醫(yī)護人員認真執(zhí)行我院消毒隔離制度，特別是在執(zhí)行氣管切開等侵入性操作時，應嚴格堅持無菌操作。人工機械通氣使用的呼吸機要2天更換一次，中間換用其他患者時要消毒后才能使用；一次性用品避免第二次使用，用完及時扔掉處理。

3.正確吸痰和氣道濕化。合理吸痰，不要過度頻繁，同時加強無菌操作監(jiān)督。吸痰時應該使用一次性導管，每次插入都應該用無菌液清洗，而且吸痰應由淺到深，禁止一插到底；充分吸凈口腔內和咽部分泌物后再拔出氣管套管和氣囊放氣。

[1]Bell RC，et al. Multiple organ system failure and infection in adult respiratory distress syndrome[J]. Ann Intern Med， 1983，99：293.

[2]楊一蘭.ICU患者肺部感染相關因素及護理對策[J].廣西醫(yī)科大學學報，2001，18：7-8.

[3]陳 穎．48例腦出血患者醫(yī)院獲得性肺部感染分析及護理對策[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(6):153.

[4]段志紅．氣管切開后肺部感染的預防及護理[J]．中華現(xiàn)代護理學雜志，2010，7(6)27：

[5]楊啟文，徐英春，謝秀麗，等．全國10所醫(yī)院院內與社區(qū)感染常見病原菌耐藥性分[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2009,19(9)：1133-1138.