張小娟，朱 坤

2007年江蘇省勞動和社會保障廳、衛(wèi)生廳、財政廳聯(lián)合發(fā)布《關于切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題的意見(蘇勞社險[2007]28號、蘇衛(wèi)基婦[2007]19號、蘇財社[2007]171號)》[1]提出凡經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的鄉(xiāng)村醫(yī)生，尚未參加社會養(yǎng)老保險的，可參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險，參照靈活就業(yè)人員的參保政策執(zhí)行。2010年江蘇省衛(wèi)生廳發(fā)布《關于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]7號)》[2]提出完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償機制。這些文件出臺后，射陽縣率先推進了相關工作，做法有一定的代表性。本研究總結(jié)分析江蘇省射陽縣鄉(xiāng)村醫(yī)生補償和養(yǎng)老的具體做法、現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出相關建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用簡單隨機抽樣法，在射陽縣抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共85名鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對象。將縣衛(wèi)生局主管領導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長及財務等相關人員、村衛(wèi)生室負責人及3～5名普通鄉(xiāng)村醫(yī)生作為訪談對象，共訪談衛(wèi)生局主管領導2人，衛(wèi)生院院長及相關人員3人，鄉(xiāng)村醫(yī)生8人，共計13人。

1.2 射陽鄉(xiāng)村醫(yī)生補償和養(yǎng)老的主要做法

1.2.1 射陽鄉(xiāng)村醫(yī)生補償?shù)闹饕龇?射陽縣鄉(xiāng)村醫(yī)生收入主要包括三大塊：基本藥物補助、公共衛(wèi)生經(jīng)費、一般診療費等醫(yī)療收入。射陽縣財政2012年按鄉(xiāng)村醫(yī)生人均1.4萬元標準安排村衛(wèi)生室實施國家基本藥物補助資金，主要用于鄉(xiāng)村醫(yī)生基本工資、村衛(wèi)生室運行經(jīng)費(300元/室/月)和村衛(wèi)生室績效分配資金三項支出。40%的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費用于村衛(wèi)生室。2012年度一般診療費為5元，全部返還給鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本工資根據(jù)工齡等核定。績效分配資金根據(jù)考核的結(jié)果發(fā)放，衛(wèi)生院對衛(wèi)生室每季度考核一次；村衛(wèi)生室負責人對鄉(xiāng)村醫(yī)生實行考核，如考勤等；縣衛(wèi)生局綜合服務人口數(shù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)、門診服務總量和基層衛(wèi)生管理質(zhì)量(含群眾滿意度)等因素分配?；竟残l(wèi)生服務專項補助資金根據(jù)服務人口數(shù)、基本公共衛(wèi)生數(shù)量、基本公共衛(wèi)生服務質(zhì)量(含群眾滿意度)等因素分配。一般診療費按實際收入全部返還給鄉(xiāng)村醫(yī)生。

1.2.2 射陽鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老的主要做法 射陽合理解決不同類型鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題。凡取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的鄉(xiāng)村醫(yī)生可以參加靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險，繳費由個人、縣財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別承擔8%、6%、6%。到退休時繳費滿15年以上的可以按養(yǎng)老保險金計發(fā)辦法按月領取養(yǎng)老金，退休時不滿15年的可以一次性支取個人賬戶儲存額并終止保險關系，也可以繼續(xù)繳費直至滿15年。對已參加射陽衛(wèi)生局互助式養(yǎng)老補償且未達到退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生，已繳納的補償金用于其參加靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險向前補交的費用。補償時間以1997年啟動射陽衛(wèi)生局互助式養(yǎng)老補償為最長補償年限，不足部分由村醫(yī)個人補足，免收滯納金。對于不愿意參加靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險的鄉(xiāng)村醫(yī)生，衛(wèi)生局退還其繳納的互助式養(yǎng)老補償金，退休后不享受政府補助。對已參加射陽衛(wèi)生局互助式養(yǎng)老補償?shù)泥l(xiāng)村醫(yī)生且于2007-12-31前已退休的(男滿60周歲，女滿55周歲)不納入靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險，其個人繳款金額與已發(fā)放養(yǎng)老金差額有結(jié)余的退還個人，2008年1月起領取政府養(yǎng)老補助，月標準為全縣當年農(nóng)村月最低生活保障費+從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工齡(年)×6元。對于未參加射陽衛(wèi)生局互助式養(yǎng)老補償?shù)泥l(xiāng)村醫(yī)生從2008年1月起領取政府養(yǎng)老補助，標準同上。

1.3 研究方法 于2013年5月赴現(xiàn)場采用自行設計的調(diào)查表，調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入、工作狀況、滿意度及離職意愿等。通過個人深入訪談、焦點組訪談了解射陽鄉(xiāng)村醫(yī)生的補償和養(yǎng)老政策及存在的問題、鄉(xiāng)村醫(yī)生對補償和養(yǎng)老政策的意見和建議等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況 鄉(xiāng)村醫(yī)生中男性占51.8%，>30～45歲占58.8%，已婚占94.1%，高中或中專文化程度占85.9%。59.3%的鄉(xiāng)村醫(yī)生有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格，97.6%有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格；96.3%參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(新型農(nóng)村合作醫(yī)療)；72.8%一直在目前所在衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(見表1)。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況

注：*為資料有缺失

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生工作負擔現(xiàn)況 鄉(xiāng)村醫(yī)生日工作時間為(11.15±1.94)h，日工作8 h以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占95.3%(81/85)。將醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務工作量作為總工作量，其中醫(yī)療服務占總工作量比例為(36.82±10.66)%，公共衛(wèi)生服務占總工作量比例為(63.18±10.66)%。

與2009年醫(yī)改前相比，鄉(xiāng)村醫(yī)生均認為工作量有所增加，增加幅度為(56.42±42.26)%。其中81.0%(68/84)認為工作量增加的原因是公共衛(wèi)生服務增加，19.0%(16/84)認為是公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務均增加。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入狀況 鄉(xiāng)村醫(yī)生目前月收入中位數(shù)為1 600(500)元。不同職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而不同性別、執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 不同性別、職稱等鄉(xiāng)村醫(yī)生目前月收入情況比較

Table2 Comparison of monthly income for village doctors with different gender and professional title,etc

例數(shù)M(Q)(元)Z值P值性別-11640245 男431750(500) 女401600(386)職稱-24580014 無職稱641600(382) 初級101950(600)執(zhí)業(yè)資格-18810060 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師481750(500) 非執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師311600(304)

與2009年醫(yī)改之前相比，81.7%(67/82)的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入減少，14.6%(12/82)收入增加，3.7%(3/82)收入沒有變化。收入減少的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，減少幅度中位數(shù)為50%(20%)；其中9.0%(6/67)的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為收入減少的原因是藥品加成取消，17.9%(12/67)認為是醫(yī)療收入減少，還有73.1%(49/67)認為兩者皆是原因。收入增加的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，增加幅度中位數(shù)為20%(18%)；其中72.7%(8/11)的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為收入增加的原因是政府補助增加，9.1%(1/11)認為是醫(yī)療收入增加，18.2%(2/11)認為兩者皆是原因。鄉(xiāng)村醫(yī)生期望的月收入中位數(shù)為3 500(1 000)元。鄉(xiāng)村醫(yī)生目前收入與期望收入的差距中位數(shù)為1 800(850)元。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度情況及離職意愿

2.4.1 滿意度情況 鄉(xiāng)村醫(yī)生對收入滿意的比例僅為2.4%，無鄉(xiāng)村醫(yī)生對收入非常滿意；對工作負擔和壓力不滿意、非常不滿意的比例分別為74.4%、15.9%；對醫(yī)療保險不滿意、非常不滿意的比例分別為51.2%、26.8%；對養(yǎng)老保險不滿意、非常不滿意的比例分別為53.1%、28.4%；對目前工作整體非常不滿意、不滿意的比例分別為22.5%、53.7%(見表3)。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生各項指標滿意度情況〔n(%)〕

2.4.2 離職意愿 81.5%(66/81)的鄉(xiāng)村醫(yī)生有離職意愿，考慮轉(zhuǎn)行的原因有收入低(100.0%，66/66)、福利差(93.9%，62/66)、工作任務重(92.4%，61/66)、社會地位低(65.2%,43/66)、工作環(huán)境差(22.7%，15/66)、群眾不認可(19.7%，13/66)。9.5%(6/63)的鄉(xiāng)村醫(yī)生考慮轉(zhuǎn)行后首選務農(nóng)，34.9%(22/63)首選打工，17.5%(11/63)首選開設私人診所或藥店，33.3%(21/63)首選個體經(jīng)營(非醫(yī)療行業(yè))，還有4.8%(3/63)首選月嫂、工廠或?qū)W校的醫(yī)務室等。

2.5 訪談結(jié)果 衛(wèi)生局主管領導認為目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的補償和養(yǎng)老問題已經(jīng)初步解決，過去鄉(xiāng)村醫(yī)生收入和養(yǎng)老完全沒有保障的情況已經(jīng)有了很大的改善。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關人員認為鄉(xiāng)村醫(yī)生基本的補償和養(yǎng)老問題有了一定解決，但是收入和養(yǎng)老保障水平依然比較低，仍有較大的提升空間。鄉(xiāng)村醫(yī)生則認為目前收入低，養(yǎng)老保障也是最低水平，與期望水平差距甚遠，滿意度很低；且醫(yī)改以來工作量大幅增加，工作壓力很大，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生反映想離職，但因年紀較大不好重新?lián)駱I(yè)目前仍留任。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構相對較好，但后繼無人現(xiàn)象突出 射陽>30～45歲鄉(xiāng)村醫(yī)生占一半以上，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的中堅力量，而且60歲以上鄉(xiāng)村醫(yī)生全部退休，年齡結(jié)構較好。但30歲及以下鄉(xiāng)村醫(yī)生只有2.4%，鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位依然缺乏吸引力，新人進入困難，后繼無人問題突出。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入依然偏低，收入滿意度較低 射陽大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生反映醫(yī)改以來收入有所減少，滿意度很低。訪談中了解到“醫(yī)改后鄉(xiāng)村醫(yī)生每年收入2.5萬左右，低于醫(yī)改前收入”?！艾F(xiàn)在輸液三天只能開一次一般診療費(5元)，且皮管免費提供，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生輸液三天還要倒貼錢。”“本來收入就很低，村衛(wèi)生室的運行費用由鄉(xiāng)村醫(yī)生平攤，一年也要幾千塊錢?！薄坝行┬l(wèi)生室還是鄉(xiāng)村醫(yī)生集資建立的，這部分資金至今沒有得到村委會或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的返還，有些甚至已經(jīng)拖了幾十年了”。

3.3 醫(yī)改以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作負擔加重，公共衛(wèi)生服務工作量大幅提升 射陽大多鄉(xiāng)村醫(yī)生認為醫(yī)改以來工作負擔明顯加重，日工作時間11 h以上，且無休息日。射陽鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務工作量明顯超過醫(yī)療服務?，F(xiàn)場調(diào)研訪談的許多鄉(xiāng)村醫(yī)生反映“醫(yī)改以來，總體來看工作負擔加重，其中基本醫(yī)療服務量減少而公共衛(wèi)生服務量增加，尤其是慢病康復、宣傳教育、督導檢查等工作任務繁重。”

3.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老有了一定保障，但滿意度仍較低 射陽鄉(xiāng)村醫(yī)生大多參加了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險，或者退休后領取政府養(yǎng)老補助，退休后的生活有了一定的保障，但由于按最低標準繳費，退休后養(yǎng)老金水平較低而不滿意。訪談中鄉(xiāng)村醫(yī)生均提到“實際工作40多年，但養(yǎng)老保險只按15年補。”“個人承擔保險費比例太高”。

4 建議

射陽縣隸屬江蘇省，江蘇省地處我國東部地區(qū)，經(jīng)濟相對較為發(fā)達，早在2007年就出臺了相關政策解決村醫(yī)的養(yǎng)老問題，2010年又出臺相關文件完善村醫(yī)補償機制。在江蘇省相關政策基礎上，射陽縣在鄉(xiāng)村醫(yī)生補償和養(yǎng)老方面進行了一些探索。射陽建立了相對完善的鄉(xiāng)村醫(yī)生補償機制，包括基本工資、基本藥物零差率補助、醫(yī)療服務收入、基本公共衛(wèi)生服務補助四部分。其中，射陽縣財政保障基本藥物補助和公衛(wèi)經(jīng)費補助。除完善補償機制外，還為鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理了城鎮(zhèn)職工(靈活就業(yè)人員)養(yǎng)老保險或退休后領取養(yǎng)老補助，解除了他們的后顧之憂。但是目前鄉(xiāng)村醫(yī)生新人招募依然困難。

4.1 恰當合理確定鄉(xiāng)村醫(yī)生的補償水平 醫(yī)生的薪酬設定在很多國家都是提供方、購買方和籌資管理方爭論和協(xié)商過程。實際的薪酬通常是協(xié)商、歷史順延的結(jié)果。我國目前也建立了工資協(xié)商機制，但是實際上并未落實，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入多是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核定的，鄉(xiāng)村醫(yī)生幾乎沒有發(fā)言權。鄉(xiāng)村醫(yī)生的補償水平應該參照當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平和相似人群的收入水平合理確定，并適時進行調(diào)整，如參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工收入水平擬定和調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。

4.2 長期來看多種激勵措施并舉才能鞏固農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)底 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度較低，且部分鄉(xiāng)村醫(yī)生離職原因中提到了地位低、身份不明確等問題，這都是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性的重要因素。有研究提出，即便是在低收入國家，金錢手段也不是惟一的激勵因素，人們需要理解其所在組織的重要目標任務，而他們自己則是組織中的一部分。工作滿意度同樣重要，因為他們應該參與其所從事的工作并且有成就感[3]。長期看來，應從解決收入起步，逐步改善工作負擔、工作環(huán)境等因素。

1 關于切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題的意見(蘇勞社險[2007]28號、蘇衛(wèi)基婦[2007]19號、蘇財社[2007]171號)[EB/OL].(2007-12-12)[2014-01-08].http://www.jswst.gov.cn/zcfg/gfxwj/ncws/2007/12/1200000034823.html.

2 關于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]7號) [EB/OL].(2010-03-31) [2014-01-08].http://www.jswst.gov.cn/zcfg/gfxwj/ncws/2010/04/2600000048829.html.

3 Merilee S.Grindle,Mary E.Hilderbrand.Building sustainable capacity in the public sector:What can be done?[J].Public Administration and Development，1995，15(5)：441-463.