于倩倩，尹文強(qiáng)，黃冬梅，郭洪偉

2009年新醫(yī)改提出了實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入渠道隨之發(fā)生了變化，由原來的業(yè)務(wù)收入為主轉(zhuǎn)化為政府補(bǔ)助為主，主要包括公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助和一般診療費(fèi)三部分。本研究以此三種收入渠道為切入點(diǎn)，通過定量調(diào)查和定性訪談，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入補(bǔ)償現(xiàn)狀及存在的問題，同時(shí)基于公平理論的分配公平，探討鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求，以期為制定合理的薪酬補(bǔ)償機(jī)制提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，按照分層隨機(jī)抽樣的原則，選取山東省日照、濟(jì)寧、濟(jì)南、臨沂及德州5個(gè)市，每個(gè)市選取3個(gè)縣，每個(gè)縣選取2～4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取3所村衛(wèi)生室，共選取134所村衛(wèi)生室的621名鄉(xiāng)村醫(yī)生作為問卷調(diào)查對(duì)象。按照信息飽和的原則，選取14名了解村衛(wèi)生室基本情況且易于交流的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為訪談對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 2012年7月課題組實(shí)施調(diào)研。本研究采用課題組設(shè)計(jì)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)查問卷》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談提綱》，運(yùn)用定量調(diào)查和定性訪談相結(jié)合的方法進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、新醫(yī)改下鄉(xiāng)村醫(yī)生收入情況、基本藥物制度實(shí)施后收入情況、轄區(qū)內(nèi)其他行業(yè)人員收入情況以及鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)收入的滿意度等，共發(fā)放問卷621份，有效回收621份，有效回收率為100.0%。定性訪談的主要內(nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、基本藥物的補(bǔ)助方式及一般診療費(fèi)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)狀及存在的問題，對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行歸納分析。

1.3 質(zhì)量控制方法 調(diào)查前抽取工作認(rèn)真、有豐富現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)的教師和在校研究生作為調(diào)查員，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證調(diào)查口徑統(tǒng)一；每一地區(qū)調(diào)查問卷回收后，由各組長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核，保證問卷的完整性和準(zhǔn)確性；每一地區(qū)的定性訪談結(jié)束后，調(diào)研小組共同討論并及時(shí)整理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況 調(diào)查的621名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，男399人(占64.3%)，女222人(占35.7%)；年齡21～80歲，平均年齡44歲，其中60歲以上者占9.7%；文化程度以中專為主，占72.8%；55.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生未定職稱，25.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生為初級(jí)職稱；52.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)資格證[1]。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入補(bǔ)償現(xiàn)狀 國(guó)家基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等政策的相繼推行，改變了鄉(xiāng)村醫(yī)生以藥品利潤(rùn)為主要來源的收入渠道[2]。縱向比較，鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的月均收入為1 130.9元，比基本藥物制度實(shí)施前降低了770.7元，目前收入是期望收入的三分之一左右；橫向比較，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的月均收入除比轄區(qū)內(nèi)居民收入平均高314.0元外，比轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村小學(xué)教師、村干部的收入都低，尤其是與鄉(xiāng)村小學(xué)教師的差距較大(1 696.8元)[1]，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入分配不公平感凸顯。具體補(bǔ)償情況如下。

2.2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)不明確、不及時(shí)到位 鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)大量的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到該工作的重要性，但由于工作人員少、工作量大，在一定程度上影響公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高，甚至影響一般診療服務(wù)的提供。鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)通過政府購買服務(wù)的方式進(jìn)行合理補(bǔ)助。目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的發(fā)放流程為：鄉(xiāng)村醫(yī)生按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要求提供健康檢查、檔案建立、隨訪、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并填寫一系列表格，然后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)工作量。目前基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)按服務(wù)人口計(jì)算，每服務(wù)人口的標(biāo)準(zhǔn)25～30元不等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室按照一定比例分配，不同地區(qū)比例不同，其中有些地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的費(fèi)用占40%，有些地區(qū)占60%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)付一部分給鄉(xiāng)村醫(yī)生，然后通過績(jī)效考核發(fā)放剩余部分。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，40.3%(250/621)的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助不及時(shí)且無周期性。定性訪談也發(fā)現(xiàn)，一些地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)發(fā)放滯后，有些達(dá)到一年多，引起鄉(xiāng)村醫(yī)生的不滿。對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用如何補(bǔ)助、績(jī)效如何考核，多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生反映“發(fā)多少就拿多少，并不清楚具體發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，如何進(jìn)行考核?！?/p>

2.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本藥物補(bǔ)助方式不合理，補(bǔ)償水平低 村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的藥品利潤(rùn)為零，為保證鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入不降低，調(diào)查地區(qū)的各級(jí)財(cái)政對(duì)實(shí)施基本藥物制度的村衛(wèi)生室按照6 000元/年/人的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，但各地區(qū)的補(bǔ)助方式不同。主要有幾種：第一種是按購進(jìn)基本藥物的總費(fèi)用×15%進(jìn)行補(bǔ)助，然后補(bǔ)助的費(fèi)用由村衛(wèi)生室人員進(jìn)行分配；第二種是按每名鄉(xiāng)村醫(yī)生每月500元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，但有些地區(qū)由于存在鄉(xiāng)村醫(yī)生超編的情況，平均后補(bǔ)助費(fèi)用每月不足500元；第三種是將基本藥物補(bǔ)助為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)；第四種是按照鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)人口，每月補(bǔ)助為8元×服務(wù)人口，按照這種方式服務(wù)人口少的地區(qū)每名鄉(xiāng)村醫(yī)生每年補(bǔ)助3 000～4 000元。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，72.5%(450/621)的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為補(bǔ)助額度不能滿足需要，44.8%(278/621)的鄉(xiāng)村醫(yī)生不滿意基本藥物的補(bǔ)助方式。定性訪談也發(fā)現(xiàn)，不同的補(bǔ)助方式存在下列問題，如按購進(jìn)藥物總費(fèi)用的多少或服務(wù)人口進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)一些門診量小、服務(wù)人口少的村衛(wèi)生室影響較大，甚至得到的補(bǔ)助不能滿足一些村衛(wèi)生室的日常開支；對(duì)以基本藥物補(bǔ)助為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買養(yǎng)老保險(xiǎn)的方式，出發(fā)點(diǎn)雖好，但與目前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平低、甚至基本需求不能滿足的現(xiàn)狀不符合；多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生比較認(rèn)可按照每名鄉(xiāng)村醫(yī)生500元/月的方式進(jìn)行補(bǔ)助，不受其他因素的影響，但由于資金總額有限，一些地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生超編，平均分?jǐn)偤笱a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)會(huì)大大降低?；舅幬锏难a(bǔ)償遠(yuǎn)低于原來藥品利潤(rùn)，甚至一些地區(qū)基本藥物費(fèi)還由村衛(wèi)生室墊付，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般診療費(fèi)用補(bǔ)助滯后，墊付資金壓力大 目前村衛(wèi)生室的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi))以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，主要通過新農(nóng)合基金報(bào)銷實(shí)現(xiàn)。調(diào)查地區(qū)一般診療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)主要有三種，一是按療程收取診療費(fèi)，一個(gè)療程5 d，不同地區(qū)收取的費(fèi)用3～6元不等，多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生反映療程太長(zhǎng)。特別是針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生比較青睞的輸液，“5 d獲得5～6元錢，然后2～4個(gè)醫(yī)生平分，材料成本費(fèi)用都不夠，勞務(wù)費(fèi)太少”。二是按照門診處方費(fèi)用收取診療費(fèi)，處方費(fèi)用大于10元?jiǎng)t為1診次，收費(fèi)6元，門診處方低于10元?jiǎng)t不收取診療費(fèi)。三是按照每次診療不高于6元的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，靜脈注射6元，肌肉注射4元，購藥2元。一般診療費(fèi)的費(fèi)用新農(nóng)合報(bào)銷80%，居民自付20%，并且門診報(bào)銷封頂線是每人每年30～60元不等。

鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費(fèi)的發(fā)放，首先需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核處方是否符合要求，不符合要求的不給予補(bǔ)償。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的審核不是通過網(wǎng)上信息化管理系統(tǒng)，而是審核鄉(xiāng)村醫(yī)生上交的紙質(zhì)處方，工作量大、效率低。定性訪談發(fā)現(xiàn)，一些鄉(xiāng)村醫(yī)生反映一般診療費(fèi)補(bǔ)償不能及時(shí)到位，“門診處方都上交好幾個(gè)月了，到現(xiàn)在還沒得到補(bǔ)助，錢都是我們自己墊的，”同時(shí)近半數(shù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生并不明確一般診療費(fèi)如何報(bào)、何時(shí)報(bào)等具體程序。目前一些地區(qū)新農(nóng)合門診報(bào)銷費(fèi)用年底清零的規(guī)定，導(dǎo)致年底出現(xiàn)村民默許甚至合謀鄉(xiāng)村醫(yī)生套現(xiàn)的現(xiàn)象。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入來源、補(bǔ)償方式及存在問題具體見表1。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入來源、補(bǔ)償方式及存在問題

3 討論

新醫(yī)改后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入降低，甚至一些鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入連最基本的生活都不能保障，在與當(dāng)?shù)匦W(xué)教師、村干部的薪酬待遇比較后的不公平感更加凸顯，不合理的薪酬分配機(jī)制導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，有些地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生流失現(xiàn)象嚴(yán)重[3-4]。以往的研究證實(shí)，收入分配的結(jié)果公平和過程公平對(duì)員工的工作積極性、穩(wěn)定性有著正向作用，薪酬分配機(jī)制設(shè)計(jì)時(shí)需充分考慮這些影響因素。基于此，提出以下建議。

3.1 明確鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高補(bǔ)償水平 目前鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括健康檔案的維護(hù)與管理、定期隨訪等，人員少工作量大[5]，但公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不明確且不及時(shí)到位，一是不利于提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，導(dǎo)致出現(xiàn)弄虛作假的現(xiàn)象；二是不利于監(jiān)督基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的利用，易出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)經(jīng)費(fèi)的截留、挪用，加大鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不信任；三是不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生工作自糾，及時(shí)改善基本公共衛(wèi)生服務(wù)中不符合要求的工作內(nèi)容。建議各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公示對(duì)村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及考核的具體要求。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院宣傳欄定期張貼各村公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的發(fā)放情況，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬的透明度，降低對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不信任與不滿，讓雙方工作協(xié)調(diào)有序。鼓勵(lì)居民作為第三方，監(jiān)督鄉(xiāng)村醫(yī)生提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的真實(shí)性和經(jīng)費(fèi)的使用情況，確保工作高質(zhì)有效的完成。同時(shí)，為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，充分考慮其工作付出與報(bào)酬，進(jìn)一步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，充分體現(xiàn)其勞務(wù)價(jià)值，保證基本公共衛(wèi)生工作的數(shù)量與質(zhì)量。

3.2 合理設(shè)計(jì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本藥物補(bǔ)助方式和額度 藥品利潤(rùn)是基本藥物制度實(shí)施前鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入來源，藥品零利潤(rùn)后，基本藥物補(bǔ)助的方式和水平在很大程度上影響著鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度、積極性和穩(wěn)定性。目前調(diào)查地區(qū)存在各種補(bǔ)助方式，一些補(bǔ)助方式引起了鄉(xiāng)村醫(yī)生的不滿，出現(xiàn)了私自銷售非基本藥物的不良現(xiàn)象，阻礙了基本藥物制度的推行。合理設(shè)計(jì)基本藥物的補(bǔ)助方式，需要考慮多個(gè)因素，不要單以基本藥物的購進(jìn)量或者服務(wù)人口數(shù)量來確定鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助水平。對(duì)于基本藥物的購進(jìn)量少、服務(wù)人口少的地區(qū)，需要選擇合適的補(bǔ)助方式，參照當(dāng)?shù)叵嗤匚坏娜后w或者與那些在社會(huì)地位主要方面相似、其他方面相異的各種群體的收入水平，合理設(shè)計(jì)其補(bǔ)助額度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物制度的認(rèn)同度，同時(shí)及時(shí)發(fā)放基本藥物的墊付費(fèi)，減輕村衛(wèi)生室的負(fù)擔(dān)。

3.3 有效利用新農(nóng)合基金，提高一般診療費(fèi)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)且確保及時(shí)到位 新農(nóng)合政策減輕了居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般診療收入來源于新農(nóng)合基金，但不同地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)不同。按診療療程收費(fèi)的方式一定程度上降低了醫(yī)生青睞于輸液的醫(yī)療行為，但對(duì)于靜脈輸液，由于耗材高，醫(yī)生時(shí)間成本大，而制定的一個(gè)診療療程時(shí)間較長(zhǎng)，補(bǔ)助水平低，由于處方審核的效率低導(dǎo)致補(bǔ)助不及時(shí)到位，增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與不滿。建議根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)合理設(shè)計(jì)一般診療費(fèi)的診療療程，并提高診療費(fèi)的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，保證及時(shí)到位。由于現(xiàn)行的一般診療費(fèi)發(fā)放時(shí)間較短或宣傳不到位等原因，一些鄉(xiāng)村醫(yī)生不知曉一般診療費(fèi)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)放時(shí)間，建議采取加大宣傳等措施提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)政策的認(rèn)知與認(rèn)同。取消一些地區(qū)實(shí)施的新農(nóng)合門診費(fèi)用年底清零的政策，基金費(fèi)用可以累積使用，讓保險(xiǎn)基金真正起到分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用，提高其利用率，減少基金的過度浪費(fèi)。

3.4 建立完善的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，降低核查工作量的成本，提高效率 目前97%的村衛(wèi)生室實(shí)施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院委托村衛(wèi)生室承擔(dān)了公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療等多種工作，并給予工作的監(jiān)督指導(dǎo)與薪酬的發(fā)放。為讓雙方工作更好的協(xié)調(diào)開展，建議村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立完善的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，包括上下互通的公共衛(wèi)生服務(wù)、一般診療服務(wù)和基本藥物補(bǔ)助等相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)板塊，并充實(shí)其確定具體的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)人群、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)次數(shù)，結(jié)合實(shí)際的工作，及時(shí)填充相關(guān)工作內(nèi)容，并與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)網(wǎng)，方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人員定期查看和核實(shí)工作量，通過不定期調(diào)查居民的方式了解鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況、一般診療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量及群眾的滿意度等，制定合理的考核機(jī)制，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的工作效率，保證經(jīng)費(fèi)發(fā)放及時(shí)到位。

1 于倩倩，尹文強(qiáng)，趙延奎，等.鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本藥物政策認(rèn)知和評(píng)價(jià)及對(duì)策研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(19)：2277-2280.

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