孫冬巖,王 燕，劉玉蘭，郎 雁，段 潔，鄒 倩，邢 琦，余偉昶，董 虹，方 琳

異常子宮出血是婦科常見病，是婦科門診常見的就診病因，其中月經(jīng)過多發(fā)病率為19%,嚴(yán)重威脅患者的身心健康[1-5]。傳統(tǒng)治療方法為診刮加藥物治療，取得一定療效，但因?yàn)樗幬锏牟涣挤磻?yīng)及患者依從性影響了其在臨床的應(yīng)用[6]，最終藥物治療失敗的患者選擇子宮切除術(shù)。湖北省婦幼保健院采用熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)(TBEA)治療異常子宮出血患者取得成功，并對其遠(yuǎn)期療效、安全性、并發(fā)癥等進(jìn)行了5年追蹤，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2006年12月—2008年9月在湖北省婦幼保健院接受治療的異常子宮出血并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，年齡39～55歲，平均(46.0±4.4)歲；采用2012年美國婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)推薦的非妊娠育齡婦女異常子宮出血病因新分類系統(tǒng)[3,5](PALM-COEIN系統(tǒng))對患者進(jìn)行重新分類，其中子宮內(nèi)膜息肉(AUB-P)26例，排卵功能障礙出血(AUB-O)50例，多發(fā)性子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多(AUB-L)20例；伴有貧血56例；血紅蛋白46～108 g/L，平均(80.6±14.3)g/L。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無生育要求者；(2)異常子宮出血經(jīng)藥物治療失敗，拒絕行子宮切除術(shù)者；(3)無子宮畸形者；(4)診斷性刮宮病理結(jié)果確診為功能失調(diào)性子宮出血,除外惡性病變者；(5)多發(fā)性子宮肌瘤(肌瘤直徑小于3 cm，無黏膜下轉(zhuǎn)移)伴月經(jīng)過多者；(6)宮腔鏡檢查及病理確診子宮內(nèi)膜息肉伴月經(jīng)過多,在切除息肉的同時(shí)施行熱球者；(7)無急性生殖道感染者；(8)血紅蛋白>70 g/L，<70 g/L者需糾正至70 g/L以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)異常子宮出血未確診者；(2)子宮內(nèi)膜非典型性增生者；(3)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常者；(4)有生育要求者；(5)子宮腔直徑>10 cm或<4 cm者；(6)宮頸管長于6 cm者；(7)生殖系統(tǒng)感染者。

1.2 治療方法[7]患者均在靜脈麻醉下行TBEA治療，治療前行診斷性刮宮術(shù)，治療前后行宮腔鏡檢查。具體方法為：使用邁德士引入生產(chǎn)的第三代TB型子宮內(nèi)膜治療儀和德國STORZ宮腔鏡，丙泊酚靜脈麻醉，B超監(jiān)測全部治療過程，患者取膀胱截石位，探測子宮深度后，先行宮腔鏡檢，了解子宮內(nèi)膜及宮腔情況，子宮內(nèi)膜厚者先行診刮薄化，再將治療儀一次性使用藥筒球囊端刻度標(biāo)志調(diào)節(jié)到相應(yīng)的宮腔深度，治療128 s自動停止，再次置入宮腔鏡了解治療情況，根據(jù)內(nèi)膜焦化程度及遺漏范圍重復(fù)治療2～5次。宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜由治療前的粉紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榻裹S色為治療有效。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6](1)有效：術(shù)后月經(jīng)減少至正常量(使用衛(wèi)生巾16 ～30片/周期)，少量(使用衛(wèi)生巾6～15片/周期)，點(diǎn)滴量(使用衛(wèi)生巾<5片/周期)，閉經(jīng)；(2)無效：術(shù)后月經(jīng)量無明顯改變，需加用激素療法或其他手術(shù)療法。

1.4 術(shù)后評價(jià) 記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥,記錄術(shù)中、術(shù)后出血量，術(shù)后疼痛及處理，鄰近臟器熱損傷、感染、宮頸宮腔粘連。

1.5 隨訪內(nèi)容 自患者手術(shù)結(jié)束開始，在術(shù)后3、6、12、24、36、48、60個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪。采用電話詢問及預(yù)約患者來院就診等方式進(jìn)行。內(nèi)容包括月經(jīng)周期和月經(jīng)量,有無腹痛、感染、出血；部分患者進(jìn)行宮腔鏡檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)前患者宮腔深度為7～10 cm,平均(8.4±1.0)cm；手術(shù)時(shí)間為10～35 min,平均(18.1±6.3)min；熱球子宮內(nèi)膜治療儀治療次數(shù)為2～5次，平均(2.9±0.9)次；術(shù)中出血量1～10 ml，平均(5.7±2.8)ml。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)子宮穿孔、破裂，無臨近臟器膀胱、直腸等熱損傷，術(shù)后無血尿、便血。

2.3 排液及出血 96例患者治療后均出現(xiàn)陰道排液持續(xù)7～14 d，平均(9.6±2.1) d；3例患者出現(xiàn)排液持續(xù)20余天伴異味、腹痛及低熱等癥狀，診斷為術(shù)后感染，給予抗生素治療痊愈；5例患者術(shù)后2周出現(xiàn)陰道出血，3例同于既往自身正常月經(jīng)量，2例多于既往自身正常月經(jīng)量，給予對癥處理緩解。

2.4 腹痛 15例患者手術(shù)當(dāng)晚出現(xiàn)腹痛，12例給予雙氯芬酸鈉栓劑塞肛治療有效，3例疼痛劇烈伴惡心嘔吐給予派替啶和異丙嗪肌肉注射后緩解。2例閉經(jīng)伴腹痛診斷為宮頸粘連導(dǎo)致宮腔積血給予擴(kuò)宮治療好轉(zhuǎn)；3例月經(jīng)量少伴周期性腹痛給予宮腔鏡檢查提示宮腔粘連給予分解粘連治療后緩解；1例術(shù)后不規(guī)則陰道流血伴腹痛持續(xù)2年，藥物治療無效，宮腔鏡檢查提示宮腔粘連嚴(yán)重，分解粘連困難，行全子宮切除術(shù)，術(shù)后解剖子宮宮腔呈網(wǎng)格狀粘連。

2.5 月經(jīng)的改善情況 96例患者均完成3、6、12個(gè)月隨訪，78例完成24個(gè)月隨訪，56例完成36個(gè)月隨訪，44例完成48個(gè)月隨訪，35例完成60個(gè)月隨訪。術(shù)后隨訪3、6、12、24、36、48、60個(gè)月的有效率及閉經(jīng)率分別為：92.7%(89/96)和33.3%(32/96)、92.7%(89/96)和36.5%(35/96)、92.7%(89/96)和37.5%(36/96)、93.6%(73/78)和35.9%(28/78)、92.9%(52/56)和35.7%(20/56)、90.9%(40/44)和43.2%(19/44)、91.4%(32/35)和57.1%(20/35)，治療滿意率為89.5%(86/96)。術(shù)后隨訪3、6、12、24、36、48、60個(gè)月有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.47，P>0.05)；術(shù)后隨訪3、6、12、24、36、48個(gè)月的閉經(jīng)率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.466，P>0.05)；術(shù)后60個(gè)月閉經(jīng)率高于術(shù)后3、6、12、24、36個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.07、4.50、4.04、8.28、11.37，P<0.05),與術(shù)后48個(gè)月相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.52,P>0.05，見表1)。

表1 不同隨訪時(shí)間點(diǎn)TBEA治療效果

Table1 The treatment effect of thermal balloon endometrial ablation in different follow-up period

術(shù)后隨訪時(shí)間(月)隨訪人數(shù)(例)無效(例)月經(jīng)正常量(例)月經(jīng)少量(例)月經(jīng)點(diǎn)滴量(例)閉經(jīng)(例)3967817323269677173035129677163036247853152728365643101920484442613196035323720

3 討論

Goldrath等[8]在1981年首次報(bào)道激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)(endometrial ablation,EA)控制了子宮出血并取得成功，隨后應(yīng)用于臨床，但因其需要宮腔鏡設(shè)備及高難手術(shù)技巧而限制了在臨床上廣泛應(yīng)用。經(jīng)過近30年學(xué)者的共同努力[2]，經(jīng)歷兩代EA的改進(jìn)，逐漸改掉第一代缺點(diǎn)如操作中體液超負(fù)荷、子宮穿孔、氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能；第二代EA出現(xiàn)，其優(yōu)勢在于操作簡單,難度小,如用1～10分衡量手術(shù)難度[2],1分表示最容易,10分表示最困難,第二代EA的手術(shù)技術(shù)難易評分為2.3 分；而第一代EA為6.6分，因此第二代EA更適合普通婦科醫(yī)生。第二代EA的代表TBEA應(yīng)用于臨床取得了較好的療效，避免了藥物治療失敗后的子宮切除，提高了患者的生活質(zhì)量[4-13]。

2009年以前各國對異常子宮出血的描述和診斷混淆不清。2009年開普敦第19屆FIGO會議上,就異常子宮出血的定義和分類達(dá)成了共識,成立非妊娠婦女異常子宮出血病因新分類系統(tǒng)[3,5]，即PALM-COEIN系統(tǒng)，2012年美國FIGO發(fā)表公告支持PALM-COEIN系統(tǒng)。本研究選取了2006年12月—2008年9月在本院因異常子宮出血行TBEA的患者并采用PALM-COEIN系統(tǒng)進(jìn)行重新分類后再行回顧性分析及5年隨訪。結(jié)果顯示，TBEA治療異常子宮出血有效率高達(dá)93.6%，滿意率高達(dá)89.5%，隨訪至術(shù)后60個(gè)月，閉經(jīng)率及有效率穩(wěn)定，術(shù)后5年閉經(jīng)率上升可能與患者自然絕經(jīng)期有關(guān)；其主要并發(fā)癥為術(shù)后發(fā)熱、下腹痛、宮腔粘連等，無子宮穿孔、無周圍臟器熱損傷、術(shù)后大出血及盆腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。提示TBEA安全性較高，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，安全性高。

本研究行TBEA治療異常子宮出血的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前嚴(yán)格把握指征，行診斷性刮宮確診，同時(shí)薄化子宮內(nèi)膜，治療過程中宮腔鏡再次檢查子宮內(nèi)膜是否均勻薄化，熱球治療后再次置入宮腔鏡檢查是否宮腔內(nèi)所有粉色內(nèi)膜都轉(zhuǎn)變?yōu)榻裹S色，如有殘留正常內(nèi)膜組織則反復(fù)置入熱球治療。本研究治療次數(shù)為2～5次，治療過程行B超及宮腔鏡監(jiān)測，避免治療不足及治療過度，同時(shí)保證手術(shù)中的安全，且本研究術(shù)中無子宮穿孔及周圍臟器損傷發(fā)生。

綜上所述，第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)是治療異常子宮出血有效、安全、作用較持久的手段，治療前及治療中通過B超及宮腔鏡篩選及監(jiān)測,是提高手術(shù)治療的關(guān)鍵。

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