酚妥拉明和多巴胺對(duì)心搏驟停復(fù)蘇成功患者的影響

楊 巍，李雪斌，韋丕盛，莫雪妹

心搏驟停是進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)的主要原因，盡管近些年來CPR的即時(shí)成功率得到了極大提高，但因?qū)π牟E停復(fù)蘇后的狀態(tài)尚存在很大的認(rèn)識(shí)缺陷，且即使CPR成功后仍有70%的患者于出院前死亡[1],所以如何提高患者CPR成功后的恢復(fù)仍是研究者所面臨的主要問題。本研究就酚妥拉明和多巴胺對(duì)心搏驟停患者CPR成功后的療效及安全性做進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2013年1月本院因心搏驟停行緊急CPR的患者58例，以CPR成功為始點(diǎn)，CPR成功后30 d為終點(diǎn)。其中男38例，女20例；平均年齡(57.1±12.6)歲。原發(fā)病：冠心病16例，肺源性心臟病12例，擴(kuò)張型心肌病8例，高血壓心臟病8例，病毒性心肌炎7例，腦血管意外7例。排除腦出血急性期、合并腎功能和肝功能衰竭的患者。先將58例CPR成功的患者按不同的原發(fā)病分層，然后相同原發(fā)病的患者遵循隨機(jī)對(duì)照(randomized controlled trial,RCT)原則,按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組。研究組28例，其中男19例，女9例；平均年齡(58.1±11.2)歲。對(duì)照組30例，其中男19例，女11例；平均年齡(58.4±10.6)歲。研究組和對(duì)照組的年齡、性別和原發(fā)病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.52，P=0.85；χ2=0.19、0.26，P=0.76、0.81)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有治療方法取得患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組患者CPR成功后給予補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，升高血壓，鎮(zhèn)靜，氣道管理，吸氧，糾正酸中毒，維持電解質(zhì)平衡，抗感染，必要時(shí)短期內(nèi)使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療等。研究組將酚妥拉明10 mg和多巴胺20 mg加入到20 ml 0.9%氯化鈉溶液中泵入8 h，重復(fù)用藥，24 h持續(xù)不間斷泵入，共使用10 d。

1.3 檢測指標(biāo) 所有患者CPR成功后2 h內(nèi)急查腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血?dú)夥治觥⒛δ芎脱Ｒ?guī)，24 h內(nèi)檢查肝功能、血脂等相關(guān)指標(biāo)。CPR成功后1、5、15、30 d各抽取患者靜脈血5 ml，利用瑞萊生物工程(深圳)有限公司的SSJ-2多功能免疫儀檢測N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平；并行心臟彩色超聲檢查左心室功能的變化，檢查指標(biāo)包括每搏量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。于治療后12、24、48、72、96 h采用自動(dòng)生化分析儀及免疫抑制法檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CPR成功后病死率比較 以CPR成功為始點(diǎn)，CPR成功后30 d為終點(diǎn)，有8例患者因家屬放棄而退出，其中對(duì)照組6例、研究組2例；對(duì)照組退出患者中有5例為先出現(xiàn)腎衰竭繼而發(fā)生多器官功能衰竭，該5例患者CPR成功后第1次檢查時(shí)腎功能均在參考范圍內(nèi)(即尿素氮1.8～7.5 mmol/L，肌酐 44～133 μmol/L)。研究組有7例在CPR成功后30 d內(nèi)因再次心搏驟停搶救無效死亡，對(duì)照組有9例因再次心搏驟停搶救無效死亡；研究組總病死率低于對(duì)照組(χ2=4.82，P<0.05，見表1)。研究組中未出現(xiàn)因應(yīng)用酚妥拉明和多巴胺發(fā)生明顯低血壓等不良反應(yīng)而中止試驗(yàn)者。

表1 兩組患者CPR成功后病死率比較

Table1 Comparison of mortality after the successful CPR between two groups

組別例數(shù)死亡例數(shù)CPR成功后1dCPR成功后5dCPR成功后15dCPR成功后30d總病死率(%)對(duì)照組24152137.5研究組26141126.9

注：CPR=心肺復(fù)蘇術(shù)

2.2 兩組心功能指標(biāo)和NT-proBNP比較 兩組患者SV、LVEF、LVESD、LVEDD在CPR成功后 1、5、15、30 d時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較顯示，SV、LVEF、LVESD、LVEDD在CPR成功后15、30 d研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NT-proBNP在CPR成功后15、30 d研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較顯示，兩組患者SV、LVEF、LVESD、LVEDD在CPR成功后 5 d高于CPR成功后 1 d，CPR成功后15 d高于CPR成功后5 d，CPR成功后30 d高于CPR成功后15 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血中NT-proBNP水平CPR成功后 5 d低于CPR成功后 1 d，CPR成功后15 d低于CPR成功后5 d，CPR成功后30 d低于CPR成功后15 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組CK-MB水平變化 兩組患者CPR成功后血中CK-MB水平逐漸下降，但研究組CPR成功后12、24、48、72、96 h血中CK-MB水平均低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組(P<0.05，見圖1)。

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶

圖1 兩組CK-MB水平的變化

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05；與CPR成功后30 d比較，△P<0.05；與CPR成功后15 d比較，▲P<0.05；與CPR成功后5 d比較，☆P<0.05；SV=每搏量，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVESD=左室收縮末期內(nèi)徑，LVEDD=左室舒張末期內(nèi)徑，NT-proBNP=N-末端腦鈉肽前體

3 討論

CPR成功后易發(fā)生由缺血、缺氧以及缺血/再灌注(I/R)損傷導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),甚至多器官功能障礙綜合征 (MODS)[2]，統(tǒng)稱為心搏驟停綜合征(PCAS)。其表現(xiàn)之一為自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后一過性的心功能障礙(心肌頓抑)，部分患者CPR成功后3～6個(gè)月LVEF才能恢復(fù)至正常水平[3]，病理基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞及心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞均受到復(fù)蘇時(shí)缺血、缺氧性損傷，以及I/R損傷、電除顫時(shí)強(qiáng)大電流的嚴(yán)重?fù)p傷，所以心臟成為PCAS中受損最嚴(yán)重的器官之一。心肌細(xì)胞受損后會(huì)表現(xiàn)為壞死、頓抑、冬眠或僵直等無功能狀態(tài)[4]；同時(shí)心肌細(xì)胞及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)也會(huì)受上述因素影響而致異位心律失常，尤其是惡性室性心律失常的再次發(fā)生易導(dǎo)致患者的死亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，CPR成功后存在明顯的心肌損傷[5]。臨床研究也表明，CPR成功后不可避免地會(huì)發(fā)生心肌酶學(xué)指標(biāo)的升高[6]，故可根據(jù)CK-MB水平變化判斷CPR成功后不同治療方案對(duì)肌細(xì)胞的恢復(fù)程度和心臟彩色超聲檢查左心室功能指標(biāo)的變化。NT-proBNP水平亦能反映CPR成功后心肌損害的程度及心肌受損、發(fā)生心功能不全、室壁張力升高、預(yù)后不良等情況[7]。

酚妥拉明是α-受體阻滯劑，可擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)，從而改善內(nèi)臟血流灌注，解除外周血管痙攣。其具有心臟興奮作用，使心肌收縮力增強(qiáng)[8]，消除肺部滲出、水腫、淤血，改善肺循環(huán)，降低肺動(dòng)脈高壓，減輕心臟的負(fù)荷,有助于改善心功能、糾正心力衰竭[9]，從而改善心肺功能，提高心排出量。并且酚妥拉明能使腎小球動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增高，濾出量及尿量增加，起到利尿和排毒作用，從而促進(jìn)心肺等主要臟器功能的恢復(fù)。多巴胺是β-受體激動(dòng)劑，用藥劑量不同，其作用表現(xiàn)亦不同。小劑量多巴胺可擴(kuò)張內(nèi)臟血管，增加臟器血流量，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，提高動(dòng)脈壓及組織灌注，增加冠狀動(dòng)脈血流量和心肌供氧量，清除氧自由基，減輕心肌損害，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率，增加尿鈉排泄量及尿量[8，10]。同時(shí)小劑量多巴胺對(duì)周圍血管有輕度收縮作用，減少了酚妥拉明擴(kuò)張微血管導(dǎo)致的血壓偏低等不良反應(yīng)的發(fā)生。

研究表明，CPR成功后心功能能否恢復(fù)、恢復(fù)程度如何是造成患者死亡的重要原因。因此，為盡可能早地挽救缺血區(qū)無功能心肌細(xì)胞成為CPR成功后更好地恢復(fù)心臟泵血功能并預(yù)防惡性室性心律失常再次發(fā)生的關(guān)鍵[10]。故CPR成功后給予持續(xù)小劑量酚妥拉明、多巴胺泵入有助于增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠狀動(dòng)脈血流量，清除氧自由基，減輕心肌損害，改善心功能，擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)，提高腎血流量、濾出量，增加尿量，起到利尿和排毒的作用。這樣可盡早恢復(fù)缺血區(qū)心肌細(xì)胞的有效血液循環(huán)，減輕無復(fù)流現(xiàn)象，恢復(fù)缺血區(qū)無功能心肌細(xì)胞的活性，有效改善預(yù)后；同時(shí)，因?yàn)槿毖獏^(qū)無功能心肌細(xì)胞的功能恢復(fù)，使其和周圍正常心肌細(xì)胞間的電位差消失，進(jìn)一步減少了對(duì)心肌的損傷以及心律失常(尤其是心室纖顫)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，CPR成功后30 d內(nèi)患者病死率比較，研究組低于對(duì)照組；同時(shí)隨著治療時(shí)間的延長，心功能恢復(fù)、心肌受損的改善情況研究組優(yōu)于對(duì)照組，且研究組未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。所以，根據(jù)本研究結(jié)果，CPR成功后常規(guī)給予酚妥拉明和多巴胺治療對(duì)提高患者生存率及生活質(zhì)量是有效而安全的。

雖然目前CPR成功率有了很大提高，但最終能存活出院的患者極少,據(jù)統(tǒng)計(jì)僅為30.0%，說明僅早期的ROSC不能算作是CPR成功。CPR不是治療的終點(diǎn)，而是進(jìn)一步治療的開始[1，11]。從本研究結(jié)果來看，研究組和對(duì)照組CPR成功后患者30 d內(nèi)的總病死率為26.9%(7/26)和37.5%(9/24)，明顯低于報(bào)道的重癥科CPR成功后70.0%的病死率[1]。但我國人口基數(shù)大，研究組病死率仍然接近30.0%，提示病死率較高。因此，如何進(jìn)一步有效治療仍是我國面臨的主要問題。值得一提的是，本研究對(duì)照組出現(xiàn)5例腎衰竭繼而多器官功能衰竭的患者，而研究組沒有出現(xiàn)腎衰竭類似病例，考慮可能與酚妥拉明和多巴胺改善微循環(huán)，提高臟器灌注，增加腎血流量、濾出量及尿量有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用酚妥拉明和多巴胺能有效降低CPR成功后患者的病死率,改善其心功能和心肌受損，提高其生存率和生存質(zhì)量，為臨床應(yīng)用提供了參考。但本研究樣本量較少，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，以明確結(jié)果。

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