閆業(yè)麗

鄒城市人民醫(yī)院婦科，山東鄒城 273500

糖尿病并發(fā)婦科惡性腫瘤56例圍手術(shù)期處理

閆業(yè)麗

鄒城市人民醫(yī)院婦科，山東鄒城 273500

目的為了探討糖尿病并發(fā)婦科惡性腫瘤的圍手術(shù)期的處理方式及措施。方法2010年1月—2014年6月，通過對56例糖尿病并發(fā)婦科惡性腫瘤患者的手術(shù)及圍手術(shù)期處理的相關(guān)資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果53例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后的切口達(dá)到甲級愈合標(biāo)準(zhǔn)，3例患者切口延期愈合，無切口感染病例，無1例病人圍手術(shù)期死亡。手術(shù)后共有15例患者產(chǎn)生一過性的尿酮體陽性，通過補(bǔ)液以及補(bǔ)充胰島素后迅速轉(zhuǎn)為陰性；2例卵巢癌患者由于腸切除而出現(xiàn)了低鉀血癥以及酮癥酸中毒，通過采取靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)以及補(bǔ)鉀，4～5 d低鉀血癥以及酮癥酸中毒得以改善；1例患者發(fā)生呼吸道感染、2例發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，通過積極抗感染以及對癥治療等措施感染得到控制。結(jié)論婦科惡性腫瘤患者由于其自身的糖尿病問題會使其手術(shù)的風(fēng)險性增加，為保證手術(shù)成功并且使得患者順利度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵就在于要保持患者自身的血糖濃度的相對穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止出現(xiàn)各種并發(fā)癥，保證患者圍手術(shù)期的診療安全。

惡性腫瘤；婦科；糖尿?。粐中g(shù)期；并發(fā)癥

糖尿病是老年人常見的伴發(fā)病之一，據(jù)報道，約18.4%的老年人患有糖尿病[1]，婦科醫(yī)師診治中老年婦科腫瘤患者時應(yīng)當(dāng)考慮合并糖尿病的可能性。該院婦科2010年1月—2014年6月收治56例糖尿病合并婦科惡性腫瘤患者，均行根治手術(shù)治療，強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，取得良好的效果。現(xiàn)將56例手術(shù)患者圍手術(shù)期的處理，匯報總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該院婦科2010年1月—2014年6月總共接診婦科惡性腫瘤患者245例，其中有合并糖尿病的患者56例，占總?cè)藬?shù)的22.9%，均采取根治性手術(shù)的處理方案。其中患者年齡最小的為45歲，最大的為73歲，平均年齡為（59.1±9.8）歲。其中有2例屬于胰島素依賴型糖尿病，其余54例均為非胰島素依賴型糖尿病患者。56例患者中在入院之前已經(jīng)明確診斷為糖尿病者占37.5%，共21例，該組病患的病程為0.5～10年，其中19例接受藥物治療，飲食治療者僅有2例；其余35例病患占總數(shù)的62.5%并無糖尿病癥狀，在入院后確診為糖尿病[2]，56例婦科腫瘤患者均經(jīng)病理活檢證實，其中23例子宮內(nèi)膜癌、15例宮頸癌、15例卵巢癌、3例外陰癌。56例患者采用全身麻醉或連硬外麻醉下行根治手術(shù)。38例子宮惡性病變患者接受了子宮全切或次全切手術(shù)以及選擇性的盆腔淋巴結(jié)的清掃手術(shù)。15例卵巢癌患者實施了全子宮、雙附件以及闌尾的切除手術(shù)，也對盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行清除，其中3例患者予以部分腸切除，2例患者在手術(shù)中采取順鉑40～60 mg腹腔化療。3例外陰癌患者的手術(shù)為擴(kuò)大外陰切除以及淋巴結(jié)的清除。

1.2 圍術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前處理56例患者擇期手術(shù)，術(shù)前控制血糖，使胰島素應(yīng)控制在空腹低于8.4 mmol/L、餐后2 h應(yīng)低于10 mmol/L，尿糖（-）或（+）時具備手術(shù)治療條件，數(shù)據(jù)符合標(biāo)準(zhǔn)則手術(shù)可以如期實施。①糖尿病患者的飲食治療；②手術(shù)前3 d用短效胰島素代替正使用的長效胰島素或口服的降糖藥物；③檢測尿酮體、血氣以及血鉀值等3種數(shù)據(jù)，及時糾正酸中毒以及電解質(zhì)紊亂；④胰島素的使用要隨著血糖值及時調(diào)整。

1.2.2 術(shù)中及術(shù)后處理①手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)每2 h進(jìn)行血糖尿糖的測試，并且手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)交替輸入5%的葡萄糖以及1500～3000 mL的生理鹽水，直到手術(shù)過程順利結(jié)束。②在手術(shù)后進(jìn)行靜滴時同樣應(yīng)當(dāng)保證每2 h進(jìn)行血糖、尿糖以及酮體3個項目的監(jiān)測，根據(jù)所測量數(shù)值及時調(diào)整胰島素的用量。胰島素的用量應(yīng)該根據(jù)尿糖值調(diào)整，具體尿糖（+）4 U、（++）8 U、（+++）10 U，如果尿酮體呈陽性，在排除糖供給不足的情況下應(yīng)當(dāng)增加胰島素的用量。術(shù)后以葡萄糖100～150 g，同時每5 g的葡萄糖加入1 U的胰島素用來補(bǔ)充能量，另外還應(yīng)當(dāng)在每1000 mL的液體中加入1～1.5 g的氯化鉀來補(bǔ)充術(shù)后鉀元素流失。血糖大于13.39 mmol/L的患者，將50 U的胰島素注入500 mL的生理鹽水中進(jìn)行勻速地入；血糖小于13.39 mmol/L的患者，恒定速度100 mL/h輸入5%的葡萄糖以及適量的電解質(zhì)。③手術(shù)后在禁食的狀態(tài)下對血糖、尿糖、酮體進(jìn)行早晚檢測，血糖以8～10 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)保證每天靜脈注射葡萄糖不低于150 g，每日復(fù)查電解質(zhì)，胃腸功能恢復(fù)鼓勵患者盡早進(jìn)食，進(jìn)食期間用口服降糖藥或者皮下注射胰島素等方式來代替靜脈胰島素。一旦禁食超過3 d就應(yīng)當(dāng)實施靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充能量。該組患者在術(shù)前30 min及手術(shù)后48 h選擇頭孢唑啉鈉預(yù)防感染。

2 結(jié)果

手術(shù)前采取血糖及尿糖控制，其中3例為單純性飲食控制，53例采取了飲食與胰島素相結(jié)合的控制方式。手術(shù)后共有15例患者產(chǎn)生一過性的尿酮體陽性，通過補(bǔ)液以及補(bǔ)充胰島素后迅速轉(zhuǎn)為陰性；2例卵巢癌患者由于腸切除而出現(xiàn)了低鉀血癥以及酮癥酸中毒，通過采取靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)以及補(bǔ)鉀，4～5 d低鉀血癥以及酮癥酸中毒得以改善；1例患者發(fā)生呼吸道感染、2例發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，通過積極抗感染以及對癥治療等措施感染得到控制；53例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后的切口達(dá)到甲級愈合標(biāo)準(zhǔn)，3例患者

切口延期愈合，無切口感染病例，無1例病人圍手術(shù)期死亡。

3 討論

糖尿病患者的自身機(jī)體代謝紊亂，在手術(shù)麻醉的刺激之下導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生變化[3]，使患者胰島素敏感性減弱誘發(fā)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，血糖進(jìn)一步升高，進(jìn)而出現(xiàn)尿糖、低鉀血癥，另外使胰島素分泌下降，游離脂肪酸增加，導(dǎo)致酮癥酸中毒，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險[4]，容易引起心、腎的損壞造成昏迷乃至死亡。由此可見，麻醉以及手術(shù)都會對糖尿病患者造成不良的影響，這也就表明了婦科惡性腫瘤合并糖尿病的患者實施根治性手術(shù)使得危險度更高，這就要婦科醫(yī)師進(jìn)行充分的準(zhǔn)備以及認(rèn)識估計，在必要時刻可以尋求內(nèi)科或者麻醉科的醫(yī)師予以幫助，積極防治并發(fā)癥，尤其是感染。由于感染與糖尿病二者相互影響[5]，糖尿病控制不良，厭氧菌或微需氧菌有條件繁殖，但若糖尿病被控制后，感染機(jī)會亦隨之減少。

合并糖尿病的腫瘤患者，只有在保證自己的血糖調(diào)整到理想水平上時才可以安全的度過手術(shù)期。該組患者年紀(jì)相對偏大，均為惡性腫瘤，手術(shù)范圍大并且均為長時間手術(shù)，以上幾點特點表明這些手術(shù)難度要高于普通手術(shù)。關(guān)于如何有效控制血糖，該研究體會如下：①速效胰島素是穩(wěn)定血糖的最理想方法；②術(shù)前空腹血糖要低于8.4 mmol/L；③胰島素用量公式為U=[空腹血糖（mg)-100]×體重（kg）×0.6×10/1000×2；④專門建立為患者進(jìn)行胰島素的靜脈注射更為合理方便；⑤應(yīng)該對胰島素敏感性進(jìn)行測試；⑥對于大范圍的手術(shù)，全麻醉的效果更好，不僅可以縮短手術(shù)時間還更加的安全；⑦禁食階段保證葡萄糖的補(bǔ)充，保證熱量的充分?jǐn)z入，還應(yīng)該盡量減少禁食的時間，當(dāng)禁食超過3 d的時候，就應(yīng)當(dāng)采取靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)的方式。此外，胰島素可促使細(xì)胞外的鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鉀降低，為防止低鉀血癥，促使胃腸功能蠕動，要注意對電解質(zhì)的及時復(fù)查來及時補(bǔ)鉀。綜上所述，糖尿病患者血糖在術(shù)前要控制在安全范圍，否則，手術(shù)的危險性增加[6]。同時，糖尿病患者體內(nèi)胰高血糖素和腎上腺素對于低血糖不能充足的反應(yīng)性分泌，易發(fā)生嚴(yán)重的、持續(xù)時間長的低血糖事件[7]，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保證患者圍手術(shù)期的診療安全。

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對患者進(jìn)行飲食控制是治療妊娠期糖尿病的基礎(chǔ)措施。孕婦通過合理飲食對血糖進(jìn)行控制。運(yùn)動可有效促進(jìn)葡萄糖在肌肉及脂肪中的滲透，提高胰島素敏感性，增強(qiáng)細(xì)胞糖代謝。同時，運(yùn)動可有效增強(qiáng)患者心肺功能，降低心腦血管疾病的發(fā)生率。接受飲食和運(yùn)動治療后，患者的血糖仍為達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)給予胰島素治療。臨床治療研究顯示，胰島素的應(yīng)用不會影響到胎兒的發(fā)育和健康。妊娠期糖尿病如能得到及時規(guī)范化治療，可有效對血糖水平進(jìn)行控制，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。在該次研究中，25例妊娠期糖尿病患者接受規(guī)范化治療后，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組、新生兒狀況明顯優(yōu)于對照組，組間比較均存在顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，加強(qiáng)對妊娠期糖尿病患者實施規(guī)范化治療，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高新生兒的健康狀況，改善妊娠結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-15）

R737.3

A

1672-4062（2014）12（b）－0068-02

閆業(yè)麗（1972-），女，山東鄒城人，主治醫(yī)師，現(xiàn)主要從事婦科疾病診治工作。

2014-09-18）