計(jì)麗燕范菁菁周紅文

1.江蘇盛澤醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院）內(nèi)分泌科，江蘇蘇州 215228；2.江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 210029

循證護(hù)理在葡萄糖耐量試驗(yàn)采血方法改進(jìn)中的應(yīng)用

計(jì)麗燕1范菁菁1周紅文2

1.江蘇盛澤醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院）內(nèi)分泌科，江蘇蘇州 215228；2.江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 210029

目的運(yùn)用循證護(hù)理的方法探討，在葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)采血過(guò)程中，使用密閉式靜脈留置針配合三通閥裝置多點(diǎn)采血的有效性，從而探索一種患者易接受、優(yōu)質(zhì)、準(zhǔn)確、高效的釆血方法。方法運(yùn)用循證護(hù)理方法，尋找OGTT采血的最佳途徑(靜脈留置針?lè)ㄅ浜先ㄩy使用)，制訂操作規(guī)范及流程，統(tǒng)一培訓(xùn)考核，給予60例內(nèi)分泌科住院患者應(yīng)用此方法實(shí)施OGTT采血。結(jié)果60例患者均愿意接受靜脈留置針配合三通閥使用自體血回輸多點(diǎn)采血的方法，一次靜脈穿刺留置采血成功率98.33%。結(jié)論在OGTT采血中使用密閉式靜脈留置針配合三通閾自體血回輸采血的方法是安全有效的，能減輕患者因多次靜脈穿刺導(dǎo)致的痛苦，降低傳統(tǒng)方法中多次棄血而引起患者的情緒抵抗，具有安全、優(yōu)質(zhì)、準(zhǔn)確、高效、方便的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

循證護(hù)理；密閉式靜脈留置針；三通閥；回輸；葡萄糖耐量試驗(yàn)

循證護(hù)理(EBN)是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程。也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)[1]。OGTT是目前診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)采血法要在3 h內(nèi)至少做5次靜脈穿刺，有些患者會(huì)因?yàn)樘弁春秃ε露桓页檠?。近年?lái)在留置針使用中，因反復(fù)棄血造成患者情緒抵抗，從而影響糖尿病的早期診斷、治療和預(yù)后干預(yù)。為解決這一問(wèn)題，通過(guò)循證護(hù)理方法，該院探討采用密閉式靜脈留置針配合三通閥，采血回輸?shù)牟裳椒ㄔ贠GTT試驗(yàn)中的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2013年7—10月在該院內(nèi)分泌科住院的需要做OGTT的患者60名。納入標(biāo)準(zhǔn)：精神正常，能理解并配合操作。進(jìn)行充分告知，患者知情同意。

1.2 方法

循環(huán)護(hù)理包括5個(gè)步驟[2-4]：①臨床實(shí)踐中要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；②根據(jù)問(wèn)題，系統(tǒng)綜述有關(guān)文獻(xiàn)的，以尋找來(lái)源于研究的外部證據(jù)；③對(duì)研究證據(jù)的有效性及推廣性進(jìn)行審慎評(píng)審；④綜合運(yùn)用科學(xué)證據(jù)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求，并把這些方面都結(jié)合起來(lái)；⑤護(hù)理計(jì)劃得到實(shí)施，并監(jiān)測(cè)臨床證據(jù)實(shí)施的效果。

1.3 提出問(wèn)題

OGTT是目前診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)。WHO標(biāo)準(zhǔn)化OGTT是：實(shí)驗(yàn)前3 d，實(shí)驗(yàn)者每天所吃的食物中含量糖不低于150 g，且日?；顒?dòng)正常進(jìn)行。3 d前停止使用所有影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物。試驗(yàn)前患者應(yīng)保持10～16 h的空腹?fàn)顟B(tài)，空腹采血后5 min內(nèi)飲用250 mL糖水（糖水中含75 g無(wú)水葡萄糖），后30 min、1 h、2 h及 3 h采血測(cè)血漿葡萄糖水平，整個(gè)過(guò)程不吸煙、飲咖啡、茶或進(jìn)食。在OGTT中不可避免需要采集5次血液標(biāo)本，反復(fù)穿刺采血給患者帶來(lái)恐懼、疼痛及5次的血管不可逆損傷，近5年來(lái)，傳統(tǒng)的多次靜脈穿刺多次采血法已經(jīng)慢慢被一次靜脈穿刺多次采血法代替，但還有很多臨床上的問(wèn)題要解決：留置針短時(shí)間的置管是否要封管的問(wèn)題；若要封管，是否要棄去封管液的問(wèn)題；如果要棄含封管液的血樣，是否能找到代替棄血的方法。

1.4 查詢(xún)文獻(xiàn)，確認(rèn)研究證據(jù)

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中，查找國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于OGTT中靜脈留置針一次穿刺多次采血法及其他靜脈留置針多次穿刺采血法的，一共找到56篇，但有使用價(jià)值的文獻(xiàn)只有17篇，分析如下。

楊麗芳和張亞莉等人[5-6]把靜脈留置針?lè)ㄅc常規(guī)采血法進(jìn)行了對(duì)比研究，采用的方法是自身對(duì)照法,每個(gè)志愿者抽血時(shí)都采用兩種方法，即常規(guī)靜脈穿刺采血法和靜脈留置針采血法，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）說(shuō)明OGTT中，傳統(tǒng)的靜脈多次穿刺采血法可以被靜脈留置針采血法取代，該方法可以使患者血管得到保護(hù)，減輕患者痛苦。劉春威等[7]采用自身對(duì)照法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果是：采用靜脈留置針采血法時(shí)，用5 mL生理鹽水正壓靜脈留置針，封管后，雖然封管內(nèi)有0.2 mL的封管液，但這對(duì)血糖檢測(cè)結(jié)果不會(huì)造成影響；辛莉莉等人[8]的研究得出，OGTT中，血糖濃度會(huì)降低，因?yàn)殪o脈留置針內(nèi)有封管液，所以應(yīng)該丟棄含0.5 mL封管液的血樣，血糖檢測(cè)結(jié)果才會(huì)與常規(guī)采血方法的檢測(cè)結(jié)果相同。OGTT中，靜脈留置針采血方法雖然可行，但為了提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果精準(zhǔn)程度，應(yīng)在采血前丟棄靜脈留置針內(nèi)的0.5～1 mL封管液血樣。劉曉光[9]在研究中把封管取消了，比較封管組與不封管組的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以他認(rèn)為若抽血時(shí)間短，采用靜脈留置針采血法可以不封管。

1.5 評(píng)價(jià)證據(jù)

評(píng)價(jià)是否需要封管：收集該院內(nèi)分泌科3～6月使用留置針、NS 5 mL脈沖式正壓封管方法進(jìn)行的OGTT試驗(yàn)92例，堵管11例，堵管發(fā)生率為11.96%，說(shuō)明在NS 5 mL脈沖式正壓封管的前提下尚有11.96%的堵管發(fā)生率，若不封管發(fā)生概率更高，不利于OGTT的結(jié)果準(zhǔn)確性，更患者帶來(lái)額外的痛苦，故取消了封管的方法并不可取。

評(píng)價(jià)是否要棄去含封管液的血樣：通過(guò)BD Y型密閉式靜脈留置針+BD肝素帽的體外注水試驗(yàn)，整個(gè)裝置的管腔容積為0.35 mL，通過(guò)重復(fù)自身對(duì)照，隨機(jī)選取9名患者，28份血樣的對(duì)照分析：不棄封管液的血樣葡萄糖濃度均低于棄封管液的血樣葡萄糖濃度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，見(jiàn)表1，說(shuō)明靜脈留置針內(nèi)的封管液對(duì)稀釋作用，故應(yīng)該棄含有封管液的血樣0.5～1.0 mL。

表1 兩組血樣測(cè)得血漿葡萄糖濃度的比較（±s）

組別血漿葡萄糖濃度t P未棄血組（n=14）棄血組（n=14）15.8536±1.19592 16.7407±1.23999 -5.5010.00

根據(jù)以上研究分析得出，靜脈留置針?lè)ㄐ蠴GTT采血方法可行，但為了減少堵管事件，影響試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性，需要用NS封管，采血前必須棄血0.5～1 mL，消除封管液對(duì)血糖濃度的影響。但因?yàn)槎啻螚壯o患者帶來(lái)情緒上的抵觸，我們希望進(jìn)行靜脈留置針采血方法的改進(jìn)，改進(jìn)棄血問(wèn)題。陸蔚等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在多點(diǎn)采血過(guò)程中采用靜脈置管接三通管回抽、回輸?shù)姆椒ǎ诒ＷC受試者液體不丟失的同時(shí)，具有操作簡(jiǎn)單、安全、方便的優(yōu)點(diǎn)。

1.6 采用最佳證據(jù),指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐

把專(zhuān)業(yè)知識(shí)和靜脈留置針臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，制訂抽血操作規(guī)范：①采血時(shí)，選擇患者上肢上的血管，且所選血管要又粗又直。選擇Y型靜脈留置針時(shí)可以結(jié)合血管情況選擇20 G或22 G的。②靜脈穿刺，穿刺見(jiàn)回血后邊退出針芯邊將外套管送入，使用透明貼膜固定。③去留置針自帶肝素帽，接三通閥，把50 mL濃度為0.9%氯化鈉溶液準(zhǔn)備好，采空腹血后，采用脈沖方式用5 mL的生理鹽水正壓靜脈留置針，封管，必要時(shí)可進(jìn)行第二次封管。④患者空腹時(shí)在規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)采血，口服葡萄糖后在規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)采血，每次采血前先抽回血2 mL，夾三通抽血通路，開(kāi)通三通主枝，再連接真空儲(chǔ)血管采血。⑤采血完畢，回輸自體血，NS正壓封管。⑥以上操作必須嚴(yán)格無(wú)菌原則。讓臨床專(zhuān)家審閱次此抽血法的操作規(guī)范，專(zhuān)家認(rèn)為該規(guī)范科學(xué)有效，遵循了人本思想。在操作前征求患者意見(jiàn)，患者樂(lè)于接受。因此，制訂出操作規(guī)范及流程供護(hù)士使用，每位護(hù)士參加培訓(xùn)并考核通過(guò)。

1.7 記錄實(shí)踐反饋，評(píng)價(jià)效果

在OGTT中，60例患者的糖尿病確診都采用此抽血方法，該方法采血的成功率是98.33%，患者可以承受痛苦，并且也提高了護(hù)士工作效率。在院內(nèi)推廣該方法，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，通過(guò)反饋評(píng)價(jià)效果，形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 循證護(hù)理在臨床應(yīng)用的意義

在20世紀(jì)90年代末，循證護(hù)理傳入中國(guó)，隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員愈來(lái)愈重視它。它不僅為糖尿病科研和臨床提供可靠的理論和實(shí)踐依據(jù)，還能有效減輕糖尿病患者抽血時(shí)的疼痛。

2.2 分析循證護(hù)理在OGTT中靜脈留置針采血方法的效果

有關(guān)循證的技能、知識(shí)、態(tài)度和行為是護(hù)士所具備的循證護(hù)理實(shí)踐的基本素質(zhì)，其中循證技能又包括了很多方面，比如文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)能力、臨床溝通和決策能力、評(píng)判性思維等。OGTT中，循證護(hù)理過(guò)程采用靜脈留置針采血方法，可以有效地避免傳統(tǒng)采血法方法存的缺陷，不但使患者抽血時(shí)的痛苦得到減輕，還使得護(hù)理工作效率得到提高，促進(jìn)患者與護(hù)士關(guān)系的和諧。該過(guò)程中，護(hù)士要能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，結(jié)合臨床指定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，然后反饋給醫(yī)院，醫(yī)院再對(duì)靜脈留置針采血方法進(jìn)行改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的基本素質(zhì)的提升。

3 討論

研究表明，運(yùn)用循證護(hù)理的方法，在OGTT中采用靜脈留置針?lè)ú裳朔藗鹘y(tǒng)采血法的缺陷，即在3 h內(nèi)要靜脈穿刺至少5次；用三通接頭回抽、回輸?shù)姆椒染徑饬嘶颊咛弁春托睦韷毫?，又提高了護(hù)士工作效率；同時(shí)護(hù)士也可以在臨床上綜合應(yīng)用所學(xué)到直接經(jīng)驗(yàn)和間接知識(shí)，把理論知識(shí)和實(shí)踐相結(jié)合，提高了護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的素質(zhì)，該方法應(yīng)該被臨床推廣應(yīng)用。

[1]Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et al.Evidence-based medicine: what is and what is not[J].British Medical Journal,1996,312(7023):72-73.

[2]Flemming K.Asking answerable questions[J].Evidence-based Nursing，1998（1）:36-37.

[3]Closs SJ,Cheater FM.Evidence for nursing practice:a clarification of the issues[J].Journal of Advanced Nursing,1999,30(1):10-17.

[4]Cullum N.Users,guides to the nursing literature:an Introduction[J].Evidence-based Nursing,2000,3(3):71-72.

[5]張亞莉,李飛娥,劉道燕.靜脈留置套管針采血對(duì)葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)的影響[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001,17(5):1.

[6]楊麗芳,劉小珍,譚麗明,等.靜脈留置套管針采血應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)的分析[J].現(xiàn)代護(hù)理,2003,9(5):336-337.

[7]劉春威，江晶，譚平．靜脈留置套管針采血對(duì)糖耐量試驗(yàn)的效果評(píng)價(jià)[J]．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2006，29(3)：122．

[8]辛莉莉,王力,仲蓓,等.靜脈留置針采血對(duì)葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果的影響[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(10):784-785.

[9]劉曉光，李芳芳，王芳．靜脈套管針不封管法在糖耐量試驗(yàn)留取血標(biāo)本中的應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(6)：630．

[10]陸蔚,賈偉平,包玉倩,等.擴(kuò)展高胰島素-正葡萄糖鉗夾技術(shù)的靜脈置管方法及護(hù)理要點(diǎn)[J].上海醫(yī)學(xué)，2004，7(27):511-512.

R472.9

A

1672-4062（2014）12（b）－0113-02

2014-09-18）

計(jì)麗燕（1979-），女，江蘇蘇州吳江人，本科，護(hù)士長(zhǎng)，現(xiàn)主要以糖尿病教育與管理、糖尿病足的評(píng)估與處理，內(nèi)分泌科。