高 紅

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

加速康復(fù)外科（Fast-track surgery）是指為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率、縮短住院時間而采取的多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施［1］。加速康復(fù)外科必須是一個多學(xué)科協(xié)作的過程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括患者及家屬的積極參與，達(dá)到縮短患者住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率，降低住院費(fèi)用等的最終目的［3］?，F(xiàn)就加速康復(fù)外科在心臟手術(shù)中的應(yīng)用綜述如下。

1 圍手術(shù)期的護(hù)理

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1.1 心理準(zhǔn)備 術(shù)前心理護(hù)理是加速康復(fù)外科理念的一個極其重要的組成部分［4］。術(shù)前護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)各階段可能的時間，對促進(jìn)康復(fù)的各種建議，在術(shù)后如何配合早期下床活動，如何進(jìn)行早期喝水及進(jìn)食，也讓患者知道術(shù)后大概的出院時間等。

1.1.2 營養(yǎng)支持及器官功能鍛煉 術(shù)前針對呼吸功能較差的患者，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行肺功能的鍛煉，其中措施之一是通過深呼吸、吹氣球來增加肺活量及排痰能力，以減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率［5］。一些營養(yǎng)不良的患者，術(shù)前適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持對患者術(shù)后康復(fù)有較大的作用［6］。另外，過早禁食水容易導(dǎo)致患者術(shù)后胰島素抵抗，術(shù)前2h禁水或碳水化合物可減少患者術(shù)前不適，還可顯著降低胰島素抵抗的發(fā)生率［7］并改善負(fù)氮平衡。

1.1.3 術(shù)前用藥 加速康復(fù)外科要求預(yù)防性使用抗生素，于手術(shù)開始前30min給予抗生素治療，如果手術(shù)操作時間超過4h，再給予1次劑量抗生素，術(shù)后不需要長時間地預(yù)防性使用抗生素［8］。

1.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.1 麻醉 快通道心臟麻醉是指心臟手術(shù)后早期拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管（＜6h），縮短患者ICU和病房的滯留時間［9］。對不能耐受氣管插管者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，采用異丙酚靜脈泵入，并根據(jù)病情隨時調(diào)整劑量。在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。接受體外循環(huán)的患者體外循環(huán)管理采用常規(guī)超濾聯(lián)合改良超濾。術(shù)后血紅蛋白質(zhì)量濃度維持在10g/dL，紅細(xì)胞比容＞30%［10］。

1.2.2 微創(chuàng)手術(shù) 與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)顯著降低手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙，降低患者的疼痛，有利于術(shù)后各重要臟器功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間［11］。

1.2.3 術(shù)中體溫保護(hù) 術(shù)中低溫有可能增加術(shù)后傷口感染率，增加術(shù)中失血量等一系列不良的后果，從而延緩患者的術(shù)后恢復(fù)［12］。接受體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者，采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)，調(diào)節(jié)室溫23℃，濕度55%～62%［13］，體外循環(huán)時降體溫降至30℃；復(fù)溫時變溫毯調(diào)至溫度38℃，將患者溫度升至35℃以上，復(fù)溫過程要平緩。非體外循環(huán)患者體溫可降低1～2℃［14］。術(shù)中應(yīng)盡量減少患者身體的暴露，將變溫毯調(diào)至適當(dāng)溫度，同時調(diào)節(jié)室溫不應(yīng)過低。

1.2.4 術(shù)中避免過多輸液 有研究發(fā)現(xiàn)［15］，術(shù)中過多輸液，尤其是含鈉液體，將導(dǎo)致術(shù)后腸麻痹，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。因此加速康復(fù)外科方案中術(shù)中進(jìn)行控制性輸液，不過多地輸入含鈉的液體。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 引流管的護(hù)理 各類管道的使用不但會增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且明顯地影響患者術(shù)后的活動，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙［16］。心臟手術(shù)患者在術(shù)中要建立中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，術(shù)后如果無大量液體輸入時，應(yīng)當(dāng)盡早拔出，長期中心靜脈置管易引起全身感染癥狀［17］。尿管的拔管時間在24～48h完成，首次排尿成功率高，患者舒適度高，對術(shù)后恢復(fù)起到一定促進(jìn)作用。患者可常規(guī)采用心包、縱隔引流接雙腔閉式引流瓶，并行持續(xù)低負(fù)壓吸引的方法，維持有效負(fù)壓引流，預(yù)防并發(fā)癥，為提前拔管提供了條件。

1.3.2 呼吸道護(hù)理 加速康復(fù)治療術(shù)后清除呼吸道分泌物，改善通氣，拍背排痰，咳痰時雙手按著傷口深吸氣，并用力咳嗽，如仍不能咳嗽采用壓迫氣管刺激咳嗽排痰。方法：以拇指或食指用力在胸骨窩按下并向橫滑動，重復(fù)多次直至患者受刺激咳痰為止。應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器，每小時做20次，每做5次休息片刻，每次移動容量指標(biāo)至前次最高吸氣量容積處，盡可能達(dá)到最大限度［4］。

1.3.3 肢體的護(hù)理 關(guān)節(jié)的被動和主動運(yùn)動，尤其是下肢關(guān)節(jié)屈伸，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動每小時運(yùn)動5次，鼓勵患者早期離床活動。有利于促進(jìn)患者機(jī)體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行分階段早期活動［18］，第一階段（術(shù)后6～24h）：術(shù)后清醒拔除氣管插管后予半臥位；主動上下肢運(yùn)動屈、伸動作，每2h1次；呼吸運(yùn)動：扶助患者坐起，雙手抱胸，深吸氣，屏氣數(shù)秒，每4h1次；夜間休息。第二階段（術(shù)后24～72h）：在第一階段的基礎(chǔ)上加大患者活動量，并增加臍周自我按摩：患者一手按切口，另一手順時針逆時針按摩臍周各1min，每天2～3次；床邊站立；抱枕沿床行走：患者雙手抱握軟枕按壓切口，沿床邊緩慢行走。第三階段（術(shù)后72h后）：在第二階段的基礎(chǔ)上，逐步提高行走速度和距離。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 康復(fù)運(yùn)動 根據(jù)心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練程序心臟術(shù)后恢復(fù)期康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練分為熱身運(yùn)動、康復(fù)運(yùn)動、整復(fù)運(yùn)動三個階段。在康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練前測安靜時心率、血壓，行熱身運(yùn)動帶教醫(yī)療體操10min?？祻?fù)運(yùn)動中觀察血壓、心率、心電遙測顯示ST段改變、心肌缺血情況及有否心律失常出現(xiàn)。整復(fù)運(yùn)動時觀察記錄患者心率、血壓、自覺癥狀、恢復(fù)情況［19］。

2.2 康復(fù)的健康教育 向患者介紹、講解心臟術(shù)后恢復(fù)期康復(fù)的意義、目的方法及康復(fù)中注意事項(xiàng)，使患者明確康復(fù)治療方法不同于臨床治療，患者必須積極參與、主動訓(xùn)練，嚴(yán)格遵循康復(fù)程序。同時教會患者如何數(shù)脈搏、自覺勞累程度（PRE）危險(xiǎn)分級。

3 小結(jié)

加速康復(fù)外科在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，明顯縮短了術(shù)后住院時間，降低了住院費(fèi)用，最大限度地利用了有限的醫(yī)院資源，必將成為心臟外科發(fā)展的趨勢。但加速康復(fù)外科在適用范圍上仍然需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情仔細(xì)斟酌，需要外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、護(hù)理人員、患者家屬等共同配合，通力合作。因此目前急需針對國內(nèi)心臟外科患者進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究以證明其安全性，并制定符合中國人特點(diǎn)的FTCS方案從而提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療成本使更多心臟外科患者受益。

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