田 維 賈 健

JIA Jian,E-mail：5751984@qq.com

深靜脈血栓（deep vein thrombosis,DVT）在骨科創(chuàng)傷或手術后較為多發(fā)，且一旦進展為靜脈血栓栓塞（venous throm?boeembolism，VTE）可能引起嚴重后果[1]。既往研究多集中于下肢大關節(jié)（膝、髖）的骨折及人工關節(jié)置換后DVT的發(fā)生及預防[2]，踝關節(jié)骨折及治療與DVT的相關研究未被重視。但近期有關踝部骨折后發(fā)生DVT的報道逐漸增多[3]，部分學者也開始關注該問題并開展相應研究。本文匯總國內(nèi)外相關文獻，就踝部骨折經(jīng)外科治療后DVT的發(fā)生率及該部位骨折預防血栓治療的必要性進行綜述。

1 踝部骨折的DVT發(fā)生率

1.1 踝部骨折DVT的病理學基礎 踝部骨折占全身骨折的3.9%，為最常見的關節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)于老年[4]。骨折一旦發(fā)生，無論復位固定與否，均需較長時間制動，加之創(chuàng)傷后血液存在高凝可能及骨折附近血管可能損傷，符合Virchow描述的DVT發(fā)生三要素，故理論上存在血栓發(fā)生的病理基礎，且可能進展為VTE，造成患者嚴重不良預后[5]。VTE為臨床上一系列表現(xiàn)的集合，包括無癥狀DVT、有癥狀DVT、腔隙性肺栓塞（臨床癥狀包括暫時呼吸困難、胸部疼痛及咳血）及重度肺栓塞（表現(xiàn)為暈厥伴右心衰、低血壓及死亡可能）。

1.2 踝部骨折DVT發(fā)生率的研究進展 目前國內(nèi)外尚鮮見關于踝部骨折DVT的相關報道，且大部分將踝部骨折與其他下肢遠端（膝關節(jié)以遠）損傷混雜研究[6]，未能單獨討論。由于檢查方法（靜脈造影及血管多普勒）的靈敏度不同，不同研究中踝部骨折DVT發(fā)生率差異較大（2%～14%）[1-2,4-5]，研究顯示，其平均發(fā)生率約為5%，低于下肢其他骨折水平，血栓形成與骨折類型及嚴重程度無明顯聯(lián)系，且大部分為無癥狀血栓，肺栓塞的發(fā)生概率極小[1,4-5]。一項前瞻性研究顯示，在100例踝部骨折患者中，采用超膝固定6周后，多普勒檢查顯示5例發(fā)生DVT，其中1例發(fā)生于股靜脈，1例發(fā)生于腘靜脈，但均未出現(xiàn)癥狀或肺栓塞[7]。Riou等[8]對2 761例保守治療的下肢損傷患者的研究顯示DVT的發(fā)生率為6.4%（177例），其中遠端172例，近端5例，無癥狀150例，出現(xiàn)癥狀27例，未致命性肺栓塞1例。由于61%的患者于治療過程中接受低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）注射預防血栓形成，故DVT實際發(fā)生率應大于現(xiàn)有水平。Soohoo等[9]調(diào)閱了自1995—2005年美國加州接受踝部骨折切開復位內(nèi)固定手術的57 183例住院患者資料并進行分析，發(fā)現(xiàn)其DVT發(fā)生率約為4.5%，而肺栓塞的發(fā)生率為0.34%。該文獻為迄今最大宗的踝部骨折與DVT相關性報道，可信度較高，但存在僅包括入院手術病例（獲得抗凝治療可能較大）、無法量化接受預防血栓患者具體數(shù)量及出院后未能堅持隨訪等缺陷，故結果可能存在偏差。進一步的細化研究，踝部骨折的血栓發(fā)生率遠低于同水平的其他損傷（跟腱14%，前足損傷16%）。而Solis等[10]報道201例足踝損傷患者中，26%接受踝部骨折手術治療，其DVT發(fā)生率為3.5%。

1.3 踝部骨折DVT的高危因素 研究顯示，合并高危因素的患者DVT發(fā)生率呈幾何數(shù)量級上升[11]。目前比較肯定的影響踝部骨折DVT發(fā)生率的主要因素有年齡[12]、骨折類型（骨折位置及是否合并軟組織損傷）、早期負重與否[13]、肢體固定制動時間及制動平面[14]。查閱文獻較為統(tǒng)一的意見是平均年齡大于50歲、骨折位置高或合并軟組織損傷、制動或不負重時間超過1周以及制動平面高（超膝）將明顯增加踝部骨折后DVT發(fā)生可能[4-5,11-14]。Solis等[10]認為前足損傷、高齡及使用止血帶為足踝手術后DVT發(fā)生的危險因素。有研究顯示使用止血帶時間過長（大于90 min）可顯著增加骨折術后血栓形成的發(fā)生率[15]。其他諸如既往合并血管或免疫（類風濕性關節(jié)炎）內(nèi)分泌疾病、既往栓塞病史、長期口服避孕藥物或高空飛行史等個體化性質(zhì)較強，非普遍影響因素。醫(yī)師在治療前應詳細了解患者個人信息，避免忽略，一旦發(fā)現(xiàn)高危因素及時展開血栓預防治療。目前關于肥胖與踝部骨折DVT是否相關存在爭議，部分學者認為肥胖與踝部骨折后血栓形成無明顯關聯(lián)[12]；但也有人認為肥胖與踝部骨折DVT密切相關，為誘發(fā)血栓的高危因素[16]。

2 踝部骨折血栓預防治療的療效評價

2.1 踝部骨折血栓預防治療的研究進展 目前尚無足夠的證據(jù)支持踝部骨折后須常規(guī)進行血栓預防治療[5,8,17-18]。前瞻隨機性研究顯示預防性抗凝治療可減少無癥狀血栓的發(fā)生[18]，但無法證實其可降低真正具有臨床意義的VTE的發(fā)生率，甚至部分研究顯示防栓治療對VTE形成無明顯影響。研究顯示，足踝骨折術后有癥狀的DVT及肺栓塞的發(fā)生率分別為0.5%及0.2%[19]。除少數(shù)研究外，大多數(shù)學者未將DVT視為踝部骨折外科治療后不良預后的潛在危險因素，認為無論保守或手術治療均無需常規(guī)抗凝防栓治療[17-18]。目前尚未出現(xiàn)關于踝部骨折保守或手術治療后預防血栓治療的統(tǒng)一意見及相關指南。美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的血栓預防指導意見認為單純的下肢遠端骨折（包括踝部骨折）無常規(guī)預防血栓治療的必要[20]。部分研究證實上述觀點。Goel等[18]對膝關節(jié)以遠（小腿、足踝）需手術治療的骨折患者隨機分組，分別給予14 d的LWMH及安慰劑后進行檢查，發(fā)現(xiàn)2組患者DVT的發(fā)生率無明顯差異（8.7%vs12.6%），且所有血栓均無癥狀，未再進一步發(fā)展。由于骨折越接近下肢近端，血栓形成的可能性越大[21]，故踝部骨折實際發(fā)生率應更低于該研究結果。Selby等[22]在對手術治療的膝部以遠骨折患者的研究中發(fā)現(xiàn)5例膝部近端血栓形成（樣本選擇原因為該類血栓更易增殖及形成肺栓塞），其中LMWH組2例，安慰劑組3例，且發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。其他學者對保守治療的膝關節(jié)以遠骨折患者的研究[23]，得出與Goel及Selby相同的結果。不但如此，對每一例踝部骨折患者不加區(qū)分地均進行預防血栓治療有可能引發(fā)相應的并發(fā)癥，造成不良預后。

2.2 不同預防治療方法及其優(yōu)缺點 目前臨床普遍應用LWMH皮下注射的方法預防血栓，但研究顯示諸如腹膜后或子宮等部位內(nèi)出血[12]、注射區(qū)域血腫或不適[24]及手術切口感染率增加[25]等并發(fā)癥時有發(fā)生。而口服凝血因子Χ阻斷劑是目前先進的方法，同時阻斷內(nèi)外源性凝血路徑，可有效避免上述肝素治療的并發(fā)癥，且口服給藥較傳統(tǒng)的注射方法簡便、痛苦小，不會引起注射部位感染。但該藥問世時間較短，缺乏大宗樣本及長時間隨訪，且相關研究證據(jù)質(zhì)量偏低，故目前結論有待進一步證實。另外該類藥物價格較為昂貴，推廣存在一定困難。

總之，筆者認為踝部骨折DVT發(fā)生率較低，預防血栓治療無常規(guī)應用必要，目前尚無權威性的治療指南。但如踝部骨折合并諸如高齡、長期制動未負重、使用止血帶及合并某些疾病等DVT形成高危因素時，血栓發(fā)生率可顯著增高。臨床醫(yī)師應詳細詢問病史及進行相關檢查，根據(jù)患者情況制定個體化治療方案，盡量減少高危因素的發(fā)生（控制止血帶使用時間、縮短患肢制動時間等），并予以最為適合的抗凝防栓治療。

[1]Streiff MB,Brady JP,Grant AM,et al.CDC Grand Rounds:prevent?ing hospital-associated venous thromboembolism[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,2014,63(9):190-193.

[2]Sun Y,Chen D,Xu Z,et al.Deep venous thrombosis after knee ar?throscopy:a systematic review and meta-analysis[J].Arthroscopy,2014,30(3):406-412.doi:10.1016/j.arthro.2013.12.021.

[3]Iqbal HJ,Dahab R,Barnes S.UK national survey of venous throm?boembolis prophylaxisin ankle fracture patients treated with plaster casts[J].Foot Ankle Surg,2012,18(3):157-159.doi:10.1016/jfas.2011.05.004.

[4]Kadous A,Abdelgawad AA,Kanlic E.Deep venous thrombosis and pulmonaryembolism after surgical treatment of ankle fractures:a case report and review of literature[J].J Foot Ankle Surg,2012,51(4):457-463.doi:10.1053/j.jfas.2012.04.016.

[5]Pelet S,Roger ME,Belzile EL,et al.The incidence of thromboem?bolic events in surgically treated ankle fracture[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(6):502-526.doi:10.2106/JBJS.J.01190.

[6]Shibuya N,Frost CH,Campbell JD,et al.Incidence of acute deep vein thrombosis and pulmonary embolism in foot and ankle trauma:analysis of the National Trauma Data Bank[J].J Foot Ankle Surg,2012,51(1):63-68.doi:10.1053/j.jfas.2011.10.017.

[7]Patil S,Gandhi J,Curzon I,et al.Incidence of deep vein thrombosis in patients with fractures of the ankle treated in a plaster cast[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(10):1340-1343.doi:10.1302/0301-620X.89B10.19241.

[8]Riou B,Rothmann C,Lecoules N,et al.Incidence and risk factors for venous thromboembolismin patients with nonsurgical isolated lower limb injuries[J].Am J Emerg Med,2007,25(5):502-508.doi:10.1016/j.ajem.2006.09.012.

[9]Soohoo NF,Krenek L,Eagan MJ,et al.Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(5):1042-1049.doi:10.2106/JBJS.H.00653.

[10]Solis G,Saxby T.Incidence of DVT following surgery of the foot and ankle[J].Foot Ankle Int,2002,23（5）:411-414.

[11]Gudipati S,Fragakis EM,Ciriello V,et al.A cohort study on the in?cidence and outcome of pulmonary embolism in trauma and orthope?dic patients[J].BMC Med，2014,12(1):39.doi:10.1186/1741-7015-12-39.

[12]Lapidus LJ,Ponzer S,Pettersson H,et al.Symptomatic venous thromboembolism and mortality in orthopaedic surgery--an obser?vational study of 45 968 consecutive procedures[J].BMC Musculo?skelet Disord,2013,14(1):177.doi:10.1186/1471-2474-14-177.

[13]Manafi RA,Kazemian G,Emami MM,et al.Deep vein thrombo?sis following below knee immobilization:the need for chemoprophy?laxis[J].Trauma Mon,2013,17(4):367-369.doi:10.5812/trauma?mon.9158.

[14]Shrader MW,Ho AK,Notrica DM,et al.Pulmonary embolism fol?lowing an ankle fracture in a 9-year-old boy:a case report[J].Acta Orthop Bel,2012,78(4):564-567.

[15]Wynes J,Kirksey L.Assessing vascular status and risk of latent ischemia with ankle fracture:A case report and algorithm for treat?ment[J].J Foot Ankle Surg,2014,53(3):353-355.doi:10.1053/j.jfas.2014.01.001.

[16]Richter M.Peripherial talar fractures[J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(6):542-553.doi:10.1007/s00064-013-0244-5.

[17]Gritsiouk Y,Hegsted DA,Schlesinger P,et al.A retrospective anal?ysis of the effectiveness of low molecular weight heparin for venous thromboembolism prophylaxis in trauma patients[J].Am J Surg，2014,207(5):648-652.doi:10.1016/j.amjsurg.2013.12.010.

[18]Goel DP,Buckley R,deVries G,et al.Prophylaxis of deep-vein thrombosis fractures below the knee:a prospective randomised con?trolled trial[J].J Bone Joint Surg Br,2009,91(3):388-394.doi:10.1302/0301-620X.91B3.20820.

[19]Wells PS,Forgie MA,Rodger MA.Treatment of venous thromboem?bolism[J].JAMA，2014,311(7):717-728.doi:10.1001/jama.2014.65.

[20]Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Physicians.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Ev?idence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)[J].Chest,2008,133(suppl 6):381-453.doi:10.1378/chest 08-0656.

[21]Chen F,Xiong JX,Zhou WM.Differences in limb,age and sex of Chinese deep vein thrombosis patients[J].Phlebology，2014 Feb 14.[Epub ahead of print]doi:10.1177/0268355514524192.

[22]Selby R,Geerts WH,Kreder HJ,et al.Clinicallyimportant venous thromboembolism(CIVTE)following isolated leg fractures distal to the knee:epidemiology and preventions:the D-KAF(Dalteparin in Knee to Ankle Fracture)trial[J].J Thromb Haemost,2007,5(suppl 2):O-T-051.

[23]Mino JS,Gutnick JR,Monteiro R,et al.Line-associated thrombosis as the major cause of hospital-acquired deep vein thromboses:an analysis from national surgical quality improvement program data and a call to reassess prophylaxis strategies[J].Am J Surg，2014 Jan 4.[Epub ahead of print]doi:10.1016/j.amjsurg.2013.08.046.

[24]韓臣富,張文龍.低分子肝素鈣預防下肢骨折深靜脈血栓療效分析[J].天津醫(yī)藥,2011,39（3）:268-269.

[25]Louis SG,Sato M,Geraci T,et al.Correlation of missed doses of enoxaparin with increased incidence of deep vein thrombosis in trauma and general surgery patients[J].JAMA Surg，2014，149(4):365-370.doi:10.1001/jamasurg.2013.3963.