劉玉輝 王秀敏 葉 盛 安魯彪 王 毅 史冠軍 石偉強 宋 彪

U100plus激光治療膽囊嵌頓結(jié)石效果分析

劉玉輝 王秀敏 葉 盛 安魯彪 王 毅 史冠軍 石偉強 宋 彪

目的探討U100plus激光碎石在膽囊頸管嵌頓結(jié)石中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析52例接受U100plus激光碎石治療的膽囊頸管嵌頓結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果本組52例均手術(shù)成功，其中12例因膽囊壁水腫明顯，為防局部術(shù)后膽漏膽囊于附近放置引流管，術(shù)后2～4 d彩超檢查無異常后拔除引流管。平均手術(shù)時間40 min，術(shù)中平均出血量2 mL，術(shù)后第1天均可下床活動，平均住院時間4 d。隨訪6～30個月，無特殊不適，彩超檢查無結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論U100plus激光碎石是治療膽囊嵌頓結(jié)石安全而且有效的方法。

激光；膽道鏡；腹腔鏡；膽囊結(jié)石；U100plus激光；嵌頓結(jié)石

膽囊嵌頓結(jié)石是膽囊結(jié)石中的常見類型，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一，也是造成膽管損傷的常見原因[1]。膽囊嵌頓結(jié)石的治療受到臨床醫(yī)生重視，原來為避免盲目切除導(dǎo)致副損傷，常予以膽囊造瘺擇期膽囊切除[2]。近幾年提出的內(nèi)鏡保膽取石術(shù)保留了膽囊生理功能，但根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求仍亟待規(guī)范[3]。2011年9月—2012年11月，筆者對膽囊無萎縮、膽囊壁厚度小于5 mm且有強烈保膽要求的膽囊嵌頓結(jié)石患者52例進(jìn)行了U100plus激光碎石治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例中男15例，女37例，年齡22～57歲，平均42歲。病史1 d～15年，均有間斷右上腹隱痛及急性發(fā)作病史，無黃疸史。膽囊大小6.5 cm×3.2 cm～10.1 cm×4.0 cm，膽囊壁厚0.3～0.5 cm，彩超提示膽囊頸嵌頓結(jié)石42例，膽囊管嵌頓結(jié)石10例；嵌頓結(jié)石直徑0.5～2.0 cm，均不隨體位改變移動。

1.2 儀器 Schoelly腹腔鏡（30/WA）、Olympus膽道鏡（P60）及腔鏡攝像系統(tǒng)、德國U100plus激光發(fā)射器，Olympus配套的取石網(wǎng)、取石鉗和COOK斑馬導(dǎo)絲；使用直徑為4.0 mm透明塑料肛管自制的膽道鏡頭部取石套管。

1.3 方法 患者取仰臥位，于腹壁標(biāo)記出右側(cè)季肋緣位置，常規(guī)全麻消毒鋪巾。經(jīng)臍做0.5 cm弧形切口置入氣腹針進(jìn)氣至壓力8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），直視下置入0.5 cm Trocar，置入腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，確定膽囊位置。根據(jù)結(jié)石直徑大小于膽囊底體表投影處右肋緣標(biāo)線下做1.5～2.0 cm皮膚切口，鈍性分離肌肉，尖刀刺穿腹膜后鈍性分離腹膜至切口長度。直視下腸鉗（上一扣）鉗夾膽囊底部漿膜，排空腹腔氣體后將膽囊提出腹腔外，退出腹腔鏡，不能提出腹壁的膽囊則行完全腹腔鏡下手術(shù)，于劍突下10 cm再置入0.5 cm Trocar作為輔助口。膽囊底4-0可吸收線縫合2針做牽引，切開鉗夾處的膽囊漿膜約1.0 cm，置入纖維膽道鏡邊注水邊吸引置換完膽囊內(nèi)膽汁探查膽囊，膽汁分別有白膽汁25例、膿性膽汁17例、稠厚的瀝青樣膽汁5例及黃褐色渾濁膽汁5例。明確膽囊頸或管部嵌頓結(jié)石類型及大小后，置入取石網(wǎng)籃取凈腔內(nèi)游離結(jié)石，膽道鏡末端套上自制的透明套管，套管前端抵住并固定結(jié)石，置入光纖抵住結(jié)石，激光能量被設(shè)定為160 mJ，脈沖寬度為1.2 s，脈沖頻率5～10 Hz，輸出功率為10 kW，可反復(fù)碎石，觀察結(jié)石碎至2 mm左右，對于膽固醇為主的混合性結(jié)石或其他不易碎的結(jié)石，激光能量可上調(diào)10～20 mJ,然后用取石套管吸出碎石。膽道鏡下看到45例有膽汁從膽囊管涌出，7例無涌出，后經(jīng)膽道鏡操作孔置入斑馬導(dǎo)絲，C型臂下觀察到導(dǎo)絲可輕松進(jìn)入膽總管即證實膽囊管通暢。腹腔鏡彩超檢查確認(rèn)無殘余結(jié)石后，用4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合膽囊底部切口。12例因膽囊壁水腫明顯，為防止局部術(shù)后膽漏于膽囊附近放置引流管。季肋緣切口2-0可吸收縫線間斷縫合腹膜及肌肉、皮下組織，臍部切口不予縫合，粘合膠粘合臍部及季肋緣皮膚切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后不用拆線。

2 結(jié)果

52例均手術(shù)成功。平均手術(shù)時間40 min，術(shù)中平均出血量2 mL，術(shù)后第1天均可下床活動并進(jìn)流食，術(shù)后2～4 d彩超檢查無異常后拔除引流管。平均住院時間4 d，術(shù)后口服利膽藥物半年。術(shù)后隨訪6～30個月，均無特殊腹痛及右上腹不適，彩超檢查膽囊大小較術(shù)前淤膽時不同程度縮小，收縮功能基本正常，膽囊壁厚度正常，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石成因 膽囊結(jié)石是膽汁中膽固醇和（或）膽色素超飽和、成核因子、膽囊動力障礙三方面綜合作用所致[4]。常見成石原因有：年齡老化、高血糖、高脂血癥、高膽固醇飲食、肝硬化、膽道感染、溶血紅細(xì)胞破壞、持續(xù)高膽紅素血癥等；而膽道感染是膽色素結(jié)石形成的誘因；膽囊腔內(nèi)存在不同程度狹窄，也是形成結(jié)石的重要解剖因素。因此，膽囊結(jié)石形成原因不去除，結(jié)石的復(fù)發(fā)是難免的。

3.2 膽囊結(jié)石治療現(xiàn)狀 腹腔鏡膽囊切除是膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，膽囊嵌頓結(jié)石?？蓪?dǎo)致急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽穿孔甚至Mirizzi綜合征，使得Colot三角及周圍組織臟器水腫，導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，也是腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一[6]。Szepes等[7]報道膽囊具有濃縮儲存膽汁，緩沖膽總管內(nèi)流體壓力等作用。膽囊有強大的修復(fù)能力，若僅失去部分功能，是否要切除尚需進(jìn)一步探究[3]。所有膽囊結(jié)石均行膽囊切除術(shù)已不合時宜，施維錦[8]強調(diào)所有膽囊結(jié)石一律“保膽”也是不對的，要明確“保膽”的指征，“保膽”研究尚需按循證醫(yī)學(xué)原則深入。因此，對于結(jié)石嵌頓的患者是否認(rèn)為膽囊無功能且一律切除需根據(jù)超聲、膽道造影、膽道鏡結(jié)果綜合判定。

3.3 U100plus激光特點 U100plus激光是雙頻雙脈沖摻釹釔鋁石榴石激光器，能發(fā)出波長為1 064 nm的紅外光和532 nm的綠光。在碎石過程中，占激光總能量的20%綠光被結(jié)石吸收，并在結(jié)石表面形成均勻的等離子體，等離子體充分吸收約占激光總能力的80%紅外光的能量，使激光能量瞬間轉(zhuǎn)化為機械沖擊波，能準(zhǔn)確高效地從結(jié)石中央“崩解”結(jié)石，對結(jié)石產(chǎn)生的推動力極小。由于人體組織不吸收綠光，不產(chǎn)生等離子體，紅光對人體組織無效，不會造成正常人體組織的損傷［9-10］。

3.4 本次診療體會 對于52例膽囊頸管嵌頓結(jié)石患者，急性發(fā)病均未超過48 h，筆者嘗試行U100plus激光碎石治療。術(shù)中見膽囊不同程度淤積腫脹，穿刺減壓后切開探查取石，直視下連續(xù)激光碎石，取凈嵌頓結(jié)石碎屑后輕輕吸引膽囊管即有膽汁涌出；證實膽囊管通暢，所有患者碎石治療成功。術(shù)中為了防止膽囊壁水腫消腫后形成局部小的膽漏，于膽囊縫合口旁放置引流管，一般術(shù)后2～3 d彩超檢查無異常后拔除，術(shù)后需口服利膽藥物。所有患者術(shù)后隨訪均無結(jié)石復(fù)發(fā)，膽囊較術(shù)前淤膽時不同程度縮小，膽囊壁的厚度恢復(fù)5 mm以下，空腹及餐后彩超檢查提示有收縮功能。

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（2013-06-28收稿 2013-11-08修回）

（本文編輯 魏杰）

The Efficacy Analysis of U100plus Laser in Treatment of Incarcerated Gallbladder Stones

LIU Yuhui,WANG Xiumin,YE Sheng,AN Lubiao,WANG Yi,SHI Guanjun,SHI Weiqiang,SONG Biao
Department of Surgery,Armed Police Force Gallstone Disease Center,Third Beijing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100141,China

ObjectiveTo investigate the application of U100plus laser in treating incarcerated in gallbladder stones.MethodsThe clinical data of 52 patients accepted U100plus laser lithotripsy of gallbladder neck incarcerated were retrospective analyzed.ResultsAll 52 patients were successful treated by surgery.Twelve patients with gallbladder wall edema,drainage tubes were used to prevent bile leakage after gallbladder surgery.After 2～4 d,the ultrasound examination showed that no abnormal drainage,and tube was removed.The mean operative time was 40 min.The mean intraoperative bleeding was 2 mL.Patients were able to get out of bed 1 day after surgery.The average length of hospital stay was 4 d.Patients were followed up for 6 to 30 months,and no special discomfort,The ultrasonography showed no stone recurrence.ConclusionU100plus laser lithotripsy is a safe and effective method for treating incarcerated gallbladder stones.

laser;choledochoscope;laparoscopy;gallstones;U100plus laser;incarcerated

R657.42 【

】 B 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.026

武警北京總隊第三醫(yī)院外一科、武警膽石病專病中心（郵編100141）