王拱辰 王貴云

1.大連第六人民醫(yī)院肝病10科，遼寧大連 116113；2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 534100

肝源性糖尿病的臨床研究

王拱辰1王貴云2

1.大連第六人民醫(yī)院肝病10科，遼寧大連 116113；2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 534100

目的 探討研究觀察肝源性糖尿病的臨床特征、治療及預(yù)后。方法該文對(duì)自2000年4月—2014年7月住院的88例肝源性糖尿病診斷、治療、預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果82例病人經(jīng)抗病毒、保肝、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持及生活方式管理等；血糖控制理想，死亡6例沒(méi)有一例因糖尿病而發(fā)癥死亡。結(jié)論肝源性糖尿病以高血糖和葡萄糖耐量減低為特征，經(jīng)過(guò)治療原發(fā)肝病及積極控制血糖可以有效緩解病情。

肝源性糖尿??；診斷；治療

臨床表明肝源性糖尿病多表現(xiàn)在高血糖以及葡萄糖耐量下降為特征，屬于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病類型，80%的慢性肝病患者會(huì)出現(xiàn)糖耐異?，F(xiàn)象，而其中的20%-30%會(huì)直接發(fā)展成糖尿病患者，但肝源性糖尿病臨床表現(xiàn)及治療均不同于原發(fā)性糖尿病。為研究觀察肝源性糖尿病的臨床特征、治療及預(yù)后。現(xiàn)將該院2000年4月—2014年7月收治的88例肝源性糖尿病的臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取該住院慢性肝炎及肝硬化患者214例，其中男156例，女58例，年齡38～74歲，平均54.3歲。慢性肝炎患者36例，肝炎后肝硬化患者178例，其中88例出現(xiàn)肝源性糖尿病。慢性肝炎、肝炎后肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型按2000年全國(guó)傳染病與寄生蟲會(huì)議（西安）修訂的標(biāo)準(zhǔn)。肝源性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病發(fā)生之前有明確的肝病史或與肝病同時(shí)發(fā)生；②無(wú)糖尿病既往史和家族史，糖尿病癥狀輕或無(wú)；③有明確肝功能損害的臨床表現(xiàn)，血生化檢查和影像學(xué)檢查的證據(jù)；④符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤胰島素釋放試驗(yàn)顯示，空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應(yīng)不良或反應(yīng)延遲，血清C肽釋放試驗(yàn)一般正?；蛳陆?，C肽與胰島素的比值明顯減少；⑥血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變相關(guān)；⑦排除垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿病及原發(fā)性糖尿病，尤其是2型糖尿病。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查

患者入院后常規(guī)檢查空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白，分為輕、中、重度血糖升高。輕度：空腹血糖7.8～11.1 mmol/L；中度：11.1～13.9mmol/L；重度：＞13.9mmol/L。同時(shí)檢測(cè)肝功能、無(wú)機(jī)離子、腎功、血脂、凝血常規(guī)、肝炎病毒免疫系列、乙肝丙肝病毒負(fù)荷，均行ECG、內(nèi)窺鏡B超及CT、MRI等輔助檢查。

1.3 治療及預(yù)后

88例肝源性糖尿病中36例具有典型糖尿病的多飲、多食及多尿癥狀，其余以慢性肝病癥狀及體征為主：乏力、食欲不振、腹脹、腹水、肝掌等。均無(wú)糖尿病神經(jīng)及血管慢性并發(fā)癥，血糖輕度升高12例，中度升高45例、重度升高31例。67例患者因血糖持續(xù)升高,靜脈或皮下使用胰島素治療，其中12例每日胰島素用量在60U以上。死亡6例沒(méi)有一例因糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，死因?yàn)楦文I綜合征、肝性腦病、上消化道大量出血82例病人經(jīng)抗病毒、保肝、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持及生活方式管理等；血糖控制理想，67例加用胰島素后血糖控制滿意，控制不良繼續(xù)應(yīng)用胰島素治療。

2 討論

肝臟起著維持血糖穩(wěn)定以及重要的代謝器官。肝源性糖尿病為繼發(fā)于慢性肝病的糖尿病，與1型糖尿病不同，肝源性糖尿病以空腹和葡萄糖負(fù)荷后血中胰島素值明顯升高，胰島素敏感性低下為特征，有研究表明肝源性糖尿病與門脈高壓及食道胃底靜脈曲張破裂出血相關(guān)。肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要機(jī)制是胰島素抵抗，部分空腹血糖正?；颊咭泊嬖谝葝u素抵抗[1]。引起胰島素抵抗的原因主要有：慢性肝損害引起門、體分流和肝竇毛細(xì)血管化及有效的肝細(xì)胞數(shù)目減少，引起肝細(xì)胞的胰島素受體減少以及肝臟等器官的靶細(xì)胞受體與胰島素親和力下降，使胰島素的生理效應(yīng)降低[2]，而且部分慢性肝病患者有胰島素抗體產(chǎn)生，共同引起胰島素抵抗。胰島素分泌與代謝異常對(duì)肝源性糖尿病發(fā)展起了重要作用。同時(shí)肝源性糖尿病患者也有葡萄糖抵抗及升糖激素的增多，葡萄糖抵抗主要是外周組織在葡萄糖依賴的葡萄糖利用中存在缺陷。肝源性糖尿病治療復(fù)雜，由于肝病患者的治療一般需要足夠的熱量，而補(bǔ)充的糖分較多更易加重肝源性糖尿病病情，故宜少食含糖分較多的食物，同時(shí)可予以補(bǔ)充支鏈氨基酸及微量元素。

乙型肝炎病毒對(duì)肝病患者可直接引起胰島素抵抗，故對(duì)乙型、丙型肝炎病毒引起的肝病還要進(jìn)行抗病毒治療。原則上應(yīng)慎用口服降糖藥搖因?yàn)榛请孱愃幬锟芍赂螕p傷，雙胍類藥物易引起乳酸酸中毒，其中一些對(duì)肝功能影響小的磺脲類藥物，輕癥患者可酌情使用。α-糖苷酶抑制劑由于可以增加腸道蠕動(dòng)，利于分解糖類的細(xì)菌繁殖，抑制分解蛋白質(zhì)的細(xì)菌增殖，使腸道產(chǎn)氨減少，可能適用于輕度肝性腦病且以餐后血糖升高為主肝病患者。原則上應(yīng)盡早使用人胰島素，宜選用短效胰島素或速效胰島素類似物以控制餐后血糖，在胰島素使用中需密切監(jiān)測(cè)血糖變化以調(diào)整胰島素劑量，有些患者會(huì)因?yàn)楦翁莾?chǔ)備不足，造成低血糖現(xiàn)象，特別注意的就是夜晚，建議這些患者應(yīng)在睡前適當(dāng)加餐，以保會(huì)發(fā)生低血糖現(xiàn)象。

總之，肝源性糖尿病必須治療原有的肝病，改善肝功能，促進(jìn)肝臟對(duì)胰島素和葡萄糖自身穩(wěn)定調(diào)節(jié)作用的恢復(fù)，早期診斷，盡早采用抗病毒以及胰島素等有效手段控制血糖，確保患者的生活質(zhì)量及生存率。

[1]Goswami A，Bhargava N，Dadhich S，et a1.Insulin resistance in euglycemic cirrhosis[J].Ann Gastroenterol，2014，27(3):237-243.

[2]Kawaguchi T，Taniguchi E，Itou M，et a1.Insulin resistance and chronic liver disease[J].World J Hepatol，2011，3(5):99-107.

R587.1

A

1672-4062（2014）09（b）－0033-01

2014-06-15）

王拱辰（1968.9-），男，遼寧大連人，主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，從事傳染病臨床、科研教學(xué)工作23年，現(xiàn)為大連市人第六人民醫(yī)院肝病科科主任。