王慶杰 劉貴中 孫 光 徐 勇

后腹腔鏡腎部分切除術治療T1b期腎癌17例報告

王慶杰1劉貴中2△孫 光1徐 勇1

腎腫瘤；癌；腹腔鏡檢查；腎切除術；后腹腔鏡手術；腎部分切除術;腎癌

腎癌是腎臟實質(zhì)最常見的惡性腫瘤。手術治療是有效根治腎癌的首選方法。對T1a期（腫瘤最大徑≤4 cm）腎癌行腹腔鏡腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成為一種標準術式，但對T1b期（腫瘤最大徑4～7 cm）腎癌采用何種手術方式目前仍存在爭議。2004年1月—2013年4月筆者對17例T1b期腎癌患者行后腹腔鏡腎部分切除術（retroperitoneal LPN，RLPN），效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男11例，女6例，年齡48～67歲，平均（55.3±4.4）歲；腫塊位于左腎9例，右腎8例；兩極15例，中部2例。因體檢或其他疾病入院檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位病變16例，因患側(cè)腰部脹痛就診1例。腫瘤均單發(fā)、外生型生長，腫瘤最大徑4.3～6.8 cm，平均（5.3±0.8）cm。術前常規(guī)行腎功能、胸部X線片、靜脈尿路造影（IVU）、雙腎區(qū)CT或MRI檢查，以排除單側(cè)多發(fā)病灶、對側(cè)腎病變、肺轉(zhuǎn)移灶、腎靜脈及下腔靜脈癌栓。術前血肌酐76.6～85.2 μmol/L，平均（79.3±2.1）μmol/L，血尿素氮3.5～6.8 mmol/L，平均（5.7±1.0）mmol/L。據(jù)美國抗癌協(xié)會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2009年聯(lián)合修訂最新腎癌TNM分期標準，17例患者臨床診斷均為腎癌cT1bN0M0。

1.2 手術方法 全麻，健側(cè)臥位。后腹腔氣腹制備、套管置入方法和位置同參考文獻[1]。沿腎背側(cè)打開腎周筋膜和脂肪囊，充分游離腎臟，顯露腎腫瘤和周圍腎實質(zhì)。沿腰大肌表面向中線游離，顯露腎動脈，以無損傷血管鉗鉗夾腎動脈并計時，距腫瘤邊緣0.5 cm腎實質(zhì)處用冷剪刀包膜外切除腫瘤，可疑切緣或基底送冰凍病理檢查，決定是否行根治性腎切除術（radical nephrectomy，RN）。檢查創(chuàng)面，若發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)損傷，4-0可吸收線“8”字縫合，創(chuàng)面填塞止血紗布后1-0可吸收線連續(xù)縫合腎實質(zhì)。取出無損傷血管鉗，恢復腎血流。觀察創(chuàng)面、手術區(qū)及各穿刺孔無明顯活動性出血，將標本裝入標本袋中取出。后腹腔留一膠管引流，縫合3個Trocar切口。

1.3 隨訪 術后4周首次隨訪，行CT檢查了解腎臟形態(tài)改變以備日后對照。全部患者規(guī)律隨訪，2年內(nèi)每3～6個月1次，以后每年1次。包括腎功能、尿常規(guī)、腎臟超聲及胸部X線片。超聲及X線片檢查可疑時行腎臟及胸部CT檢查。

2 結果

16例手術均順利完成，1例因術中切穿腎盂，解除阻斷后出血不能控制，改行RN。手術時間105～175 min，平均（125.2±10.8）min；熱缺血時間（warm ischemia time，WIT）18～39 min，平均（27.4±7.1）min；術中出血量70～330 mL，平均（125.2±20.9）mL；術后住院8～12 d，平均（10.3±1.1）d。

1例術后24 h漏尿，負壓引流量增至200 mL/24 h，7 d后癥狀消失。1例術后12 h肌酐升高，最高值252 μmol/L，即予速尿10 mg，穩(wěn)定補液量（1 500～2 000 mL/d），術后36 h復查肌酐下降至159 μmol/L，術后48 h復查肌酐降至正常。

標本切緣和基底肉眼及鏡下觀察均陰性。據(jù)2004年WHO對腎癌病理組織學分類方法，術后病理：腎透明細胞癌14例，嫌色細胞癌2例，乳頭狀癌1例。

術后隨訪4～112個月，均未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移等，5年生存率100%。術后4周復查腎功能，血肌酐78.8～98.2 μmol/L，平均（89.5±3.6）μmol/L，血尿素氮4.1～7.6 mmol/L，平均（6.6± 1.0）mmol/L，與術前相比無明顯升高。

3 討論

目前腹腔鏡技術已成為泌尿外科常規(guī)手術途徑，甚至在某些疾病手術治療中已成為金標準。近來因醫(yī)學影像學技術進步和人們平均壽命延長，T1a期腎癌檢出率增高，治療方式首選LPN，而T1b期腎癌是否可行LPN目前尚末定論。Simone等[2]比較70例行LPN及腹腔鏡根治性腎切除術（laparoscopic RN，LRN）T1b期腎癌患者預后，2組5年生存率及腫瘤復發(fā)率無明顯差異。Nouralizadeh等[3]比較了T1a和T1b腎癌LPN效果，2組手術時間、WIT、術中出血量、手術并發(fā)癥均無明顯差異。多項研究表明，對于T1b期腎癌，LPN安全可行，但因術中切除深度和縫合復雜性增加，WIT和術后并發(fā)癥比T1a期腎癌有所增加[4-5]。

LPN阻斷腎蒂可減少術中出血，保持手術視野清晰，但隨著WIT延長，腎功能損害和并發(fā)癥發(fā)生率均會增高。研究表明，腎臟耐受WIT最多30 min，更長WIT可導致腎功能不可逆損害[6]。本研究中部分WIT較30 min明顯縮短，可能與腎動脈阻斷后，術者操作更加從容有關；部分WIT長于30 min，可能與部分阻斷后手術難度較大、學習曲線上升趨勢較平緩有關。文獻報道，若WIT大于30 min應使用冷缺血，但應小于35 min，否則發(fā)生漏尿和急性腎功能衰竭的概率增加[7]。本研究17例行術中阻斷，均未予冷缺血，1例術后腎功能較術前有所下降，但長期隨訪無慢性腎功能不全發(fā)生。筆者認為，對于技術熟練術者一般無需冷缺血，術中術后應充分補液，可有效保護術后腎功能。最近一新型冷卻材料Freka-gelice已在動物模型中應用，該材料膠樣性質(zhì)便于從Trocar注入、吸出，且在腎臟表面均勻覆蓋，降溫效果與外敷冰鹽水相似[8]。

目前腹腔鏡下止血方法很多，但大部分只對毛細血管出血有效，對較粗血管止血效果欠佳。筆者在處理腫瘤基底可能存在較粗血管或集合系統(tǒng)時，用Hem-o-lok夾閉腫瘤基底，于其上用冷剪刀切割，腫瘤切除后集合系統(tǒng)或血管無需再縫合[9]。這種先“縫合”后切割避免了出血和漏尿危險，縮短WIT，減輕患腎缺血再灌注損傷，利于腎功能恢復。新型腹腔鏡打結替代材料Suture-lok已應用于臨床，其抗拉強度是Hem-o-lok的3倍，能更有效鉗夾縫線，避免滑脫[10]。帶倒刺防滑脫可吸收線已應用于臨床，能明顯縮短WIT，降低LPN學習曲線，與Hem-o-lok鉗夾縫線不間斷縫合相比經(jīng)濟上更節(jié)省[11]。對于腎臟創(chuàng)面縫合，筆者用止血紗布填壓創(chuàng)面后以Hem-o-lok夾用可吸收線快速連續(xù)鎖邊縫合，縮短WIT，防止漏尿。本組1例術后24 h漏尿，考慮與腫瘤靠近集合系統(tǒng)有關。

關于LPN，筆者還有以下體會：（1）因經(jīng)腹腔操作空間較大，T1b期腎癌經(jīng)腹腔行LPN較安全，但選擇經(jīng)后腹腔途徑，可避免血液尿液污染腹腔，減少腫瘤腹內(nèi)播散；避免腔內(nèi)臟器對操作視野影響和術后腸道并發(fā)癥。（2）保腎手術不可勉強。若術中出血、漏尿等風險大而無法行LPN，應果斷行LRN，不能隨意縮小切除范圍，以免腫瘤殘留。本組1例腎腫瘤位于中部，因浸潤較深且累及大血管，術中切穿腎盂并試圖保腎，解除阻斷后出血不能控制，改行LRN。（3）陽性切緣主要在基底?；滓虼怪鄙疃炔灰卓刂魄宜ò踩芯壿^小，故較難把握，提示術中冰凍病理尤其基底可疑部位對于確保腫瘤完整切除的重要性。（4）在T1b期腎癌LPN中，需考慮那些腫瘤相對于患腎較大的患者，術中術后更可能發(fā)生出血、漏尿或切緣陽性而導致保腎手術失敗[12]。綜上，本研究表明，RLPN治療T1b期腎癌雖然有難度，但安全可行，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但本研究也有不足：病例選擇偏倚，雖短期隨訪結果尚可，遠期療效尚需大樣本隨機對照研究和長期隨訪觀察。

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（2013-07-20收稿 2013-08-13修回）

（本文編輯 李國琪）

R737.11

B【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.030

1天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科、天津市泌尿外科研究所（郵編300211）；2天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院泌尿外科

△通訊作者 E-mail:liuguizhong0613@sohu.com