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      重型顱腦損傷術(shù)后術(shù)區(qū)多發(fā)膿腫、腦出血并對側(cè)硬膜下積液一例報(bào)告

      2014-06-05 15:31:00趙顯清
      天津醫(yī)藥 2014年1期
      關(guān)鍵詞:硬膜頭顱膿腫

      趙顯清

      病例報(bào)告

      重型顱腦損傷術(shù)后術(shù)區(qū)多發(fā)膿腫、腦出血并對側(cè)硬膜下積液一例報(bào)告

      趙顯清

      顱腦損傷;積膿,硬膜下;大腦出血,創(chuàng)傷性;手術(shù)后并發(fā)癥;病例報(bào)告

      1 病例報(bào)告

      患者 男,25歲。主因高處墜落傷3 h,于2013年1月20日入院?;颊呷朐? h前從高處墜落,傷及頭部并昏迷。無復(fù)合傷,既往體健。查體:生命體征平穩(wěn),神志呈淺昏迷狀,格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分6分,左顳枕部見一約4 cm×3 cm大小頭皮挫傷,局部腫脹,雙瞳孔等大等圓,直徑約4.0 mm,對光反射靈敏,頸部抵抗,頜胸2橫指,胸、腹部查無明顯異常。頭顱CT示右額顳頂急性硬膜下血腫并腦挫裂傷;左額顳葉腦挫裂傷,見圖1。全麻下行右額顳頂急性硬膜下血腫開顱清除術(shù)。術(shù)后氣管切開,維持體溫32℃治療3 d,并予以降顱壓、預(yù)防性使用抗生素、止血劑、神經(jīng)營養(yǎng)等,3 d后拔除硬膜下引流管。術(shù)后第6天起行腰椎穿刺,1~3 d一次,初次為血性腦脊液,腦壓300 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。術(shù)后第12天,腦脊液基本清亮,腦壓210 mmH2O,腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)4×106/L,術(shù)后12 d切口拆線后枕頂部結(jié)痂處出現(xiàn)腦脊液漏。清除血痂,但術(shù)區(qū)外膨,腦壓較高,術(shù)后2周行高壓氧治療,術(shù)后20 d患者出現(xiàn)不規(guī)則高熱,最高達(dá)42℃,并抽搐2次,頸部抵抗,頜胸4橫指。復(fù)查頭顱CT示右額顳枕頂區(qū)片狀低密度影,且有分隔;左額顳頂硬膜下積液,見圖2。頭顱CT增強(qiáng)掃描示征象更為明晰,見圖3。血常規(guī):WBC18.0×109/L;中性粒細(xì)胞0.892,行腰椎穿刺,腦壓240 mmH2O,腦脊液WBC 300×106/L,葡萄糖1.8 mmol/L,蛋白0.67 g/L,氯化物108 mmol/L。局麻下穿刺顳部較大的膿腫,抽出少許淡黃色膿液,行“培養(yǎng)+藥敏”試驗(yàn),證實(shí)為金黃色葡萄球菌感染,對“頭孢曲松”等敏感。診斷為顱內(nèi)感染并腦膿腫。予以降溫,頭孢曲松3.0 g靜脈滴注,2次/d;并行腰椎穿刺,1次/(1~3)d,每次慶大生理鹽水1萬U/5 mL鞘內(nèi)注入,并輔助相應(yīng)藥物靜脈滴注,配合高壓氧等治療;3周后行MRI示膿壁已明顯形成,對側(cè)硬膜下積液基本吸收,見圖4。于入院后54 d全麻下行開顱膿腫清除術(shù),術(shù)中可見膿壁邊界清,切除時(shí)膿壁破裂,溢出淡黃白色膿液,收集部分行“培養(yǎng)+藥敏”試驗(yàn)。全部清除膿腫后,3%過氧化氫溶液、慶大鹽水(1 500 U/L)反復(fù)沖洗,硬膜下、額顳、顳枕部膿腔內(nèi)各置引流管1根,頭顱CT征象見圖5,其中以額部引流管為沖洗管,其余兩管為引流管。沖洗管內(nèi)慶大霉素鹽水(48 U/500 mL)1 mL/h均勻滴入(輸液泵控制),引流管順其自然引流。膿液培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌,對“去甲萬古霉素”敏感,遂予以去甲萬古霉素800 mg,靜脈滴注,2次/d;復(fù)方新諾明片口服,3次/d;甲硝唑注射靜液0.5 g,靜脈滴注,1次/d,療程1個(gè)月。術(shù)后患者體溫歸于正常,實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常,引流治療5 d后先拔除引顳枕部引流管,3 d后復(fù)查頭顱CT示右顳部出血,見圖6,予以神經(jīng)營養(yǎng)劑靜點(diǎn);再治療5 d后拔除剩余2管,次日起再次行高壓氧及腰穿1次/(1~3)d,每次慶大生理鹽水1萬U/5 mL鞘內(nèi)注入,腰穿6次后腦壓及所化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)趨于平穩(wěn)。75 d后患者神志朦朧,生命征平穩(wěn),頭皮切口愈合良好,腦壓不高,術(shù)區(qū)略呈凹陷狀,自動出院。

      2 討論

      據(jù)報(bào)道,顱腦術(shù)后的顱內(nèi)感染發(fā)生率約1.8%~8.9%,病死率高達(dá)27.4%~39.2%[1]。顱腦術(shù)后由于手術(shù)刺激和積血吸收等因素引起的發(fā)熱呈逐漸下降趨勢,且無全身中毒癥狀。顱內(nèi)感染于術(shù)后7~10 d體溫反彈,多伴有全身中毒癥狀和腦膜刺激征、癲、持續(xù)高顱壓、切口愈合不良、腦脊液漏等,在排除肺部、泌尿系等感染后,應(yīng)高度懷疑發(fā)生顱內(nèi)感染及腦膿腫。林進(jìn)平等[2]研究表明,患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后切口腦脊液漏、腦室外引流、術(shù)前GCS評分、開放性傷口及低蛋白血癥等是影響顱內(nèi)感染的重要因素。結(jié)合本例,筆者認(rèn)為患者術(shù)后出現(xiàn)腦膿腫的可能原因有:(1)術(shù)中硬腦膜、帽狀腱膜及頭皮縫合不嚴(yán)密,術(shù)后出現(xiàn)切口處腦脊液漏。(2)術(shù)前局部消毒及器械消毒不嚴(yán)格,術(shù)中未執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作。(3)術(shù)后未及時(shí)更換無菌敷料,或更換時(shí)缺乏正規(guī)的無菌操作。(4)對抗生素的使用原則及正確選用掌握不科學(xué)。因此,筆者認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)對某些引發(fā)顱內(nèi)感染的因素盡量避免和消除,嚴(yán)格無菌操作,避免腦脊液漏。加強(qiáng)營養(yǎng)支持,正確使用抗生素。另外,引流管的置留一般不超過1周為宜。

      Figure 1 The preoperative brain CT scan圖1 術(shù)前頭顱CT圖

      Figure 2 The CT scan of the brain 20 days after operation圖2 術(shù)后20 d CT圖

      Figure 3 The enhanced CT scan 20 days after operation圖3 術(shù)后20 d增強(qiáng)CT圖

      Figure 4 The magnetic resonance imaging three weeks afer operation圖4 3周后MRI圖

      Figure 5 The CT scan of the brain showed the drainage tubes in subdural,frontotemporal and temporal occipital abscess圖5 硬膜下、額顳、顳枕部膿腔內(nèi)各置引流管1根后的CT掃描

      Figure 6 The CT scan showed the brain hemorrhage of right terporal圖6 右顳部出血

      [1]胡廣卉,趙保鋼.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的治療[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2009,23(6):424.

      [2]林進(jìn)平,楊綺帆,錢鎖開.顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2010,21(3):143-144.

      (2013-05-08收稿 2013-08-16修回)

      (本文編輯 陸榮展)

      R64

      D【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.034

      青海省交通醫(yī)院腦外科(郵編810001)

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