崔 焱 齊大亮

2008年，肺癌是全球男性癌癥相關(guān)死亡的首要原因，是女性癌癥相關(guān)死亡的第二大原因。2012年，因肺癌死亡占所有癌癥死亡的比例為：女性26%，男性29%[1]。肺癌預(yù)后不良是由于在許多情況下無癥狀期會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，很多患者在確診時(shí)已沒有手術(shù)機(jī)會(huì)。除了手術(shù)，患者可能會(huì)接受放射治療和藥物治療，藥物治療包括不同的化療方案以及分子靶向治療。目前，腫瘤轉(zhuǎn)移和耐藥問題增加了治療難度和疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。耐藥分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥。厄洛替尼是表皮生長因子受體（EGFR）的酪氨酸激酶抑制劑（TKI），是癌癥藥物治療的常用藥物。而耐藥也是這種藥物維持療效面臨的重大問題。本文就厄洛替尼耐藥型肺癌的治療綜述如下。

1 厄洛替尼靶向治療

1.1 EGFR基因突變 EGFR酪氨酸激酶有助于調(diào)節(jié)細(xì)胞平衡。大約40%～80%的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者表現(xiàn)為EGFR過表達(dá)，這使得它成為研究新藥治療的熱門靶標(biāo)，是一種理想的競爭性分子靶向治療工具[2]。一些NSCLC患者酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域存在EGFR基因突變，這可能有助于預(yù)測TKI如厄洛替尼、吉非替尼的療效。大約有一半的NSCLC患者對(duì)第一代EGFR-TKI初治有效，但之后會(huì)產(chǎn)生一種耐藥性突變即EGFR的T790M點(diǎn)突變。T790M突變也可能最初就存在于體內(nèi)，導(dǎo)致患者對(duì)厄洛替尼或吉非替尼的原發(fā)耐藥。用第1代TKI治療時(shí)，隨著時(shí)間的推移，存在T790M突變的細(xì)胞比例越大，腫瘤進(jìn)展越快。這種突變可能促使腫瘤生長增速，尤其是同時(shí)存在其他的EGFR活化突變時(shí)。此外，還有一些EGFR突變與厄洛替尼、吉非替尼的耐藥相關(guān)，包括二次EGFR激酶突變、L858R突變、二次D761Y點(diǎn)突變等。

1.2 厄洛替尼治療原理 厄洛替尼通過競爭性結(jié)合在酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的ATP位點(diǎn)，可逆性地抑制EGFR增殖的信號(hào)傳導(dǎo)通路[3]。由于EGFR與血管生成、遷移以及腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移相關(guān)，因而EGFR過表達(dá)的腫瘤預(yù)后較差[4]。厄洛替尼由于高效低毒對(duì)于TKI治療敏感的患者非常有效[5]。它在2004年被批準(zhǔn)單藥治療NSCLC，在2005年被批準(zhǔn)可與吉西他濱化療聯(lián)合使用。然而，由于很多患者存在原發(fā)和繼發(fā)耐藥，厄洛替尼對(duì)大多數(shù)肺癌患者無效。約10～14個(gè)月后，多數(shù)NSCLC患者會(huì)對(duì)厄洛替尼產(chǎn)生耐藥，從而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[6-7]。

2 厄洛替尼耐藥機(jī)制

2.1 原發(fā)耐藥

2.1.1 K-Ras突變 K-Ras基因是EGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路下游重要的調(diào)節(jié)因子。研究發(fā)現(xiàn)，15%～30%的NSCLC患者都有K-Ras基因突變[8]。K-Ras基因點(diǎn)突變不僅參與了腫瘤微轉(zhuǎn)移機(jī)制，而且Ras基因通過Ras/Raf信號(hào)傳導(dǎo)途徑導(dǎo)致了細(xì)胞增殖，而凋亡相對(duì)減少，使得Ras突變型腫瘤細(xì)胞會(huì)對(duì)EGFR抑制劑產(chǎn)生原發(fā)或獲得性耐藥。

2.1.2 PTEN失活 PTEN是最早發(fā)現(xiàn)的抑癌基因，是與張力蛋白同源的10號(hào)染色體缺失的磷酸酶基因。它的異常表達(dá)導(dǎo)致了PI3K/Akt通路的激活，哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）的表達(dá)上調(diào)促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的增殖，抑制了細(xì)胞的凋亡，這可能是原發(fā)和獲得性突變對(duì)抗厄洛替尼誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡從而引起耐藥的一個(gè)補(bǔ)償性機(jī)制。

2.1.3 上皮細(xì)胞間質(zhì)化轉(zhuǎn)變（EMT） EMT在多個(gè)腫瘤細(xì)胞系都與誘導(dǎo)細(xì)胞侵襲、遷移、增殖和細(xì)胞黏附蛋白損失相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致惡性腫瘤的進(jìn)展[9]。EMT是從許多上皮性腫瘤中發(fā)現(xiàn)的，其中包括NSCLC。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，間充質(zhì)細(xì)胞比上皮細(xì)胞更易發(fā)生對(duì)EGFR-TKI的耐藥，并且能夠基于EMT指標(biāo)來預(yù)測EGFR突變型和野生型NSCLC患者對(duì)厄洛替尼的敏感性，Anexelekto（AXL）抑制劑SGI-7079在間充質(zhì)細(xì)胞中高表達(dá)，它與厄洛替尼聯(lián)合使用時(shí)可以扭轉(zhuǎn)間充質(zhì)細(xì)胞系對(duì)厄洛替尼的耐藥[10]。這一突破可能有助于延長厄洛替尼治療癌癥的有效時(shí)間。

2.2 獲得性耐藥

2.2.1 MET擴(kuò)增和肝細(xì)胞生長因子（HGF）超表達(dá) MET是一種原癌基因編碼的HGF受體，與誘導(dǎo)細(xì)胞浸潤和轉(zhuǎn)移有關(guān)。Engelman等[11]最先發(fā)現(xiàn)了EGFR-TKI耐藥患者中存在MET基因的擴(kuò)增。有4%～10%的NSCLC患者存在MET基因擴(kuò)增[12]。而由MET擴(kuò)增引起的TKI獲得性耐藥占所有獲得性耐藥原因的20%[13]。MET擴(kuò)增的患者，雖然EGFR-TKI從一方面抑制ERBB3（HER3）的激活，但MET擴(kuò)增亦可激活ERBB3通路，導(dǎo)致患者對(duì)EGFR-TKI產(chǎn)生獲得性耐藥[11,14]。研究發(fā)現(xiàn)，HGF的過表達(dá)不僅存在于沒有T790M突變或MET基因擴(kuò)增的耐藥的腫瘤中，在沒有EGFR敏感性突變的原發(fā)性耐藥腫瘤中也存在[15]。Guix等[16]發(fā)現(xiàn)HGF通過選擇性擴(kuò)增MET基因過表達(dá)的克隆而發(fā)揮耐藥作用。Turke等[17]通過對(duì)比27例用藥前后的腫瘤組織，發(fā)現(xiàn)其中有16例在經(jīng)過TKI治療后出現(xiàn)HGF的顯著增高。

2.2.2 死亡相關(guān)蛋白激酶（DAPK）甲基化 新的研究發(fā)現(xiàn)，許多抗癌藥物發(fā)生耐藥與表觀遺傳變化有關(guān)，包括CpG島的DNA甲基化[18]。差異性甲基化的基因是潛在的生物標(biāo)志物，耐藥細(xì)胞的DAPK是超甲基化的。此外，DAPK可使耐藥的NSCLC細(xì)胞對(duì)治療藥物包括厄洛替尼和西妥昔單抗重新致敏[18]。DAPK可能在厄洛替尼耐藥中扮演了重要角色。

2.2.3 T790M突變 Pao等[19]研究顯示，對(duì)吉非替尼或厄洛替尼產(chǎn)生獲得性耐藥的患者中，EGFR的第20號(hào)外顯子存在一個(gè)次級(jí)突變，導(dǎo)致激酶區(qū)域790號(hào)位點(diǎn)上的蘇氨酸被蛋氨酸取代（T790M）。T790M突變通過阻礙與TKI結(jié)合產(chǎn)生立體干擾或者增加與ATP的親和力引起耐藥。對(duì)吉非替尼或厄洛替尼獲得性耐藥者中，有約50%的患者存在EGFR T790M突變[20]。

2.2.4 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）表達(dá)變異 EGFR信號(hào)通路能產(chǎn)生一些腫瘤促血管新生因子，包括VEGF和堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）。EGFR抑制劑能夠抑制EGFR活化，下調(diào)腫瘤誘導(dǎo)VEGF的血管生成。Vilo?ria-Petit等[21]證實(shí)了血管生成變異能誘導(dǎo)腫瘤對(duì)EGFR抑制從而產(chǎn)生耐藥。

2.2.5 胰島素樣生長因子1受體（IGF-1R）過表達(dá) IGF-1R是跨膜酪氨酸激酶受體，在許多腫瘤細(xì)胞系中過表達(dá)，它與EGFR具有相似的胞外域結(jié)構(gòu)。在IGF-1R過表達(dá)的NSCLC細(xì)胞中，EGFR-TKIs能誘導(dǎo)EGFR和IGF-1R的異源二聚化作用，激活I(lǐng)GF-1R的下游信號(hào)通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖。Chakravarti等[22]研究表明，耐藥株IGF-1R的表達(dá)明顯高于親本株，單獨(dú)使用EGFR-TKI不能抑制AKT磷酸化與活化，而聯(lián)合使用IGF-1R抑制劑后，可恢復(fù)EGFR抑制劑對(duì)耐藥株的敏感性。

3 厄洛替尼耐藥型肺癌的治療策略

3.1 逆轉(zhuǎn)耐藥的抗EGFR抑制劑

3.1.1 不可逆性EGFR-TKI 許多研究的重點(diǎn)是不可逆抑制劑，將同時(shí)針對(duì)EGFR家族的多個(gè)成員[23]。第一代的厄洛替尼是通過競爭性結(jié)合ATP從而結(jié)合在EGFR酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的催化部位。不可逆抑制劑將會(huì)共價(jià)結(jié)合于EGFR，從而使其不再具有競爭性可逆結(jié)合于ATP的功能。實(shí)現(xiàn)其他EGFR家族成員，特別是HER2對(duì)EGFR靶向治療的補(bǔ)充，導(dǎo)致了不可逆抑制劑的發(fā)展，如：BIBW 2992（afatinib）、HKI-272和PF00299804[24]。大多數(shù)接受EGFR-TKI治療后初期顯示疾病穩(wěn)定的NSCLC患者，最終都會(huì)發(fā)生繼發(fā)耐藥。對(duì)于此類患者，不可逆的EGFR-TKI有很好的前景。對(duì)不可逆TKI BIBW 2992（afatinib）的研究尚處于進(jìn)一步臨床試驗(yàn)階段[25]。最近，另一個(gè)新的不可逆性泛HER抑制劑HM781-36B被宣稱能夠抑制EGFR、HER2、HER4，以及使肺癌患者發(fā)生獲得性耐藥的守門人突變——EGFR T790M[26]。

3.1.2 MET抑制劑及HGF抑制劑 一項(xiàng)臨床前研究顯示了MET及HGF抑制劑的有效性，抑制MET基因擴(kuò)增的抑制劑PHA-665752及抑制HGF過表達(dá)的抑制劑PF2341066都被證實(shí)有臨床療效[27]。MET基因的擴(kuò)增與HGF的過表達(dá)通常是與T790M突變共存的，因此，要解決耐藥問題，聯(lián)合使用不可逆性EGFR-TKI及MET抑制劑正在臨床研究中。

3.2 厄洛替尼給藥方式的探索 研究人員一直在探索更新的方法來對(duì)抗厄洛替尼耐藥。最近的研究顯示，厄洛替尼的給藥方式會(huì)影響對(duì)患者的療效和有效時(shí)間。據(jù)透露，采用厄洛替尼高劑量脈沖與低劑量連續(xù)給藥能夠阻礙原發(fā)和繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)[28]。

3.3 停藥一段時(shí)間后繼續(xù)EGFR-TKIs治療 Riely等[29]前瞻性評(píng)估EGFR-TKIs治療NSCLC獲得性耐藥后中斷治療和再次給藥，隨后加用依維莫司。依維莫司是mTOR抑制劑，也是EGFR的下游通路之一，EGFR-TKIs耐藥后加用依維莫司可能會(huì)逆轉(zhuǎn)耐藥。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs獲得性耐藥后立即中斷治療會(huì)導(dǎo)致腫瘤快速進(jìn)展，停藥3周后重新接受EGFR-TKIs治療會(huì)出現(xiàn)腫瘤PET檢查的SUV值下降和直徑縮小，但未達(dá)到RECIST/WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的完全緩解（CR）和部分緩解（PR），增加依維莫司治療后并沒有觀察到療效和生存的獲益。研究提示，由于獲得性耐藥而中斷EGFR-TKIs治療，繼而出現(xiàn)癥狀加重的患者，在開始新的治療前應(yīng)繼續(xù)EGFR-TKIs治療，這樣或許能減慢腫瘤的發(fā)展。

3.4 序貫化療后重新給予EGFR-TKIs治療 研究已發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs治療耐藥后立即停藥可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤的快速進(jìn)展，而化療是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一種治療模式，對(duì)于接受靶向治療獲益的肺癌患者大多數(shù)在腫瘤進(jìn)展時(shí)仍有較好的PS評(píng)分，可以接受化療，因此序貫化療在臨床應(yīng)用中較為常見。序貫化療能明顯提高患者的生存時(shí)間[30]。由于腫瘤細(xì)胞存在異質(zhì)性，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)EGFR-TKIs獲得性耐藥的患者僅有部分細(xì)胞出現(xiàn)T790M耐藥突變，一定比例的腫瘤細(xì)胞仍然對(duì)EGFR-TKIs治療敏感。耐藥后首先給予化療作用于二次突變細(xì)胞，然后繼續(xù)EGFR-TKIs治療有可能會(huì)控制腫瘤的發(fā)展。

4 厄洛替尼聯(lián)合治療

4.1 聯(lián)合順鉑 最近的一項(xiàng)研究探討低劑量厄洛替尼聯(lián)合順鉑治療肺腺癌的療效，以更好地了解自噬作用在厄洛替尼耐藥中所起的作用[5]。探索耐藥與細(xì)胞自噬之間的關(guān)系是非常重要的，因?yàn)樽泽w吞噬功能能夠維持細(xì)胞蛋白的動(dòng)態(tài)平衡以及降解受損的細(xì)胞器。因此，細(xì)胞自噬功能受損與多種人類疾病包括癌癥相關(guān)，但在癌癥耐藥方面所起的作用仍不明確。低劑量厄洛替尼聯(lián)合順鉑能夠克服厄洛替尼耐藥，同時(shí)也能協(xié)同刺激細(xì)胞死亡。這一治療也顯示出對(duì)樣品細(xì)胞的低毒性。此外，改變細(xì)胞自噬水平會(huì)影響細(xì)胞對(duì)厄洛替尼的敏感性[5]。盡管研究人員在克服單個(gè)細(xì)胞系耐藥方面獲得了成功，但這并不意味對(duì)所有NSCLC患者的治療都能有效。目前的研究已經(jīng)開始探索耐藥和細(xì)胞自噬背后的分子機(jī)制。

4.2 聯(lián)合NBI1 一項(xiàng)研究表明，ATP非競爭性CDK-2/cy?clin A抑制劑NBI1有助于誘使對(duì)厄洛替尼聯(lián)合治療產(chǎn)生耐藥的腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡[31]。另外，對(duì)厄洛替尼敏感的腫瘤細(xì)胞聯(lián)合使用NBI1時(shí)可降低厄洛替尼的有效劑量。針對(duì)厄洛替尼敏感的細(xì)胞聯(lián)合使用厄洛替尼與TAT-NBI1可降低厄洛替尼的致死劑量，同時(shí)也可誘導(dǎo)耐厄洛替尼的細(xì)胞凋亡。這項(xiàng)研究的重點(diǎn)是NBI1，而進(jìn)一步探索其他CDK-2/cyclin A抑制劑也被證明可能對(duì)改善厄洛替尼的療效有價(jià)值。

4.3 聯(lián)合曲古抑菌素A（TSA） 除了與CDK-2/cyclin A抑制劑聯(lián)合治療，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)組蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制劑TSA也能提高厄洛替尼的療效[32]。HDAC抑制劑具有增強(qiáng)抗腫瘤療效的潛力，TSA是一個(gè)特定的HDAC抑制劑，可以導(dǎo)致細(xì)胞生長停滯。該研究探討厄洛替尼聯(lián)合TSA作用于A549肺癌細(xì)胞。結(jié)果表明，這種聯(lián)合分子靶向治療顯著增加了裂解的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3（caspase-3）表達(dá)，從而抑制了EGFR的表達(dá)。這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在體外TSA能通過刺激細(xì)胞凋亡來抑制癌細(xì)胞的生長。

4.4 聯(lián)合培美曲塞 厄洛替尼和培美曲塞目前被批準(zhǔn)用于晚期NSCLC患者的二線治療。培美曲塞是一個(gè)多靶點(diǎn)的抗葉酸的細(xì)胞毒性藥物，能夠普遍地抑制一些與葉酸代謝相關(guān)的酶，包括胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶和甘氨酰胺核糖核苷酸甲?；D(zhuǎn)移酶。經(jīng)過培美曲塞處理后的癌細(xì)胞會(huì)在細(xì)胞生長期被捕獲然后發(fā)生細(xì)胞凋亡。I期臨床研究用厄洛替尼和培美曲塞聯(lián)合處理肺癌細(xì)胞，結(jié)果在耐受性和抗腫瘤療效方面都獲得了相當(dāng)?shù)某晒33]。更多關(guān)于這兩種藥物聯(lián)合治療效果的研究正處于II期臨床研究中。

4.5 聯(lián)合enzastaurin Enzastaurin是一種口服的絲氨酸/蘇氨酸激酶抑制劑，靶向作用于蛋白激酶C（PKC）和磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）途徑，影響與血管新生、細(xì)胞凋亡和增殖相關(guān)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。有一項(xiàng)研究通過對(duì)進(jìn)展期ⅢB或Ⅳ期NSCLC患者應(yīng)用厄洛替尼和enzastaurin聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，enzastaurin無助于改善療效，但也沒有降低療效[34]。

4.6 聯(lián)合西妥昔單抗 西妥昔單抗是一種單克隆抗體，該抗體針對(duì)EGFR的胞外結(jié)構(gòu)域。它的作用在于抑制磷酸化和內(nèi)源性刺激。最近一項(xiàng)研究表明，對(duì)NSCLC聯(lián)合使用厄洛替尼和西妥昔單抗能夠逆轉(zhuǎn)T790M和L858R突變的肺癌細(xì)胞株的耐藥[35]。與厄洛替尼單藥治療相比，聯(lián)合用藥可以增加耐EGFR-TKI細(xì)胞的凋亡，減少細(xì)胞增殖，增加對(duì)依賴EGFR信號(hào)的抑制。這種藥物組合在解決耐藥問題方面顯示出巨大的潛力。

4.7 聯(lián)合放療 除了以上治療組合，厄洛替尼還被認(rèn)為可與放療聯(lián)合。最近的一項(xiàng)研究探討厄洛替尼聯(lián)合放療對(duì)多種癌癥包括肺癌的療效[4]。由于厄洛替尼有助于阻斷細(xì)胞生長途徑和刺激細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，因此預(yù)測它們聯(lián)合治療肺癌可能會(huì)有效。厄洛替尼聯(lián)合放療已經(jīng)取得了一定進(jìn)展并且毒性可控。放療將有助于通過創(chuàng)造缺氧環(huán)境來殺死腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而提高厄洛替尼的療效。關(guān)于此組合的治療研究正處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段，應(yīng)該有希望對(duì)厄洛替尼參與其他形式的抗腫瘤治療產(chǎn)生新的見解。

癌癥研究的迅速進(jìn)展使許多治療方法不斷涌現(xiàn)，包括分子靶向治療的發(fā)展。雖然一些藥物已被證明能非常有效的治療大量肺癌患者，但在大多數(shù)情況下，隨著時(shí)間的推移，患者會(huì)受到繼發(fā)耐藥的影響或發(fā)展為繼發(fā)耐藥。雖然已經(jīng)研究出許多耐藥機(jī)制，但還不能確定所有的耐藥原因。有研究表明，同時(shí)針對(duì)多種致瘤途徑的治療是有希望的。厄洛替尼聯(lián)合治療已在許多肺癌細(xì)胞株顯示成功，在一些臨床研究中也觀察到抗腫瘤作用。目前的研究都在探索新的藥物來增強(qiáng)療效或預(yù)測潛在的治療效益。進(jìn)一步研究藥物抗腫瘤療效和有效期將有助于改善肺癌患者的治療方案。

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