王永貴 劉江濤

. 骨腫瘤 Bone neoplasms .

腫瘤假體置換在肱骨近端惡性骨腫瘤治療中的應(yīng)用

王永貴 劉江濤

目的探討腫瘤假體置換在肱骨近端惡性骨腫瘤中應(yīng)用的臨床療效。方法回顧分析 2000 年7 月至 2010 年1 月，我院治療的 32 例肱骨近端惡性骨腫瘤患者，其中骨肉瘤10 例，尤文氏肉瘤6 例，骨巨細胞瘤7 例，轉(zhuǎn)移癌5 例，軟骨肉瘤4 例。肩關(guān)節(jié)功能重建的方法是采用定制的人工肩關(guān)節(jié)腫瘤假體，術(shù)后根據(jù) Enneking 骨骼肌肉腫瘤術(shù)后肢體功能評定標準進行療效評價。結(jié)果術(shù)后隨訪3.1～5.3 年 ( 平均4.2 年 )，32 例中2 例死亡，2 例復發(fā)，1 例發(fā)生假體周圍慢性感染，2 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位；所有患者肘、腕關(guān)節(jié)和手的功能基本正常，肩關(guān)節(jié)外展 60°～90° ( 平均 75° )，前屈 35°～55° ( 平均 45° )，后伸 40°～60° ( 平均50° )，內(nèi)收15°～20° ( 平均17.5° )。根據(jù) Enneking 的骨骼肌肉腫瘤術(shù)后功能評分系統(tǒng)對 32 例進行評估，最低11 分2 例，最高28 分2 例；其中24～30 分14 例，18～23 分9 例，12 ～17 分7 例，12 分以下2 例，優(yōu)良率為 71.9%。結(jié)論人工肩關(guān)節(jié)假體置換在治療肱骨近端惡性腫瘤，不僅能保留患肢完整的外觀形態(tài)，而且能在很大程度上保留上肢的功能，是一種值得肯定的治療方法。

假體植入；假體和植入物；肱骨；近端肢體

肱骨近端惡性腫瘤以骨肉瘤、骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤較為常見，臨床治療過程中比較棘手，以往治療方法主要是采用截肢術(shù)，但該治療方法并未提高患者的生存率，且患者生活質(zhì)量明顯下降，近20 多年來，隨著新輔助化療的逐步完善和外科技術(shù)的進展，腫瘤瘤段切除、人工肩關(guān)節(jié)置換已成為治療肱骨近端惡性骨腫瘤的重要方法之一。該方法可以達到切除腫瘤組織，保留肢體，重建關(guān)節(jié)功能的目的，故目前利用人工關(guān)節(jié)技術(shù)進行保肢手術(shù)已成為治療肱骨近端惡性腫瘤的發(fā)展趨勢。2000 年7 月至 2010 年1 月，我院骨科共對 32 例肱骨近端惡性骨腫瘤患者行腫瘤瘤段切除及人工肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，并進行了平均4.2 年的隨訪。

資料與方法

一、一般資料

本組 32 例肱骨近端惡性骨腫瘤患者均行肩關(guān)節(jié)功能重建手術(shù)，重建的人工假體關(guān)節(jié)由 LINK 公司和施樂輝公司定制。其中：男19 例，女13 例，年齡13～67 歲，骨肉瘤10 例，尤文氏肉瘤6 例，骨巨細胞瘤7 例，轉(zhuǎn)移癌5 例，軟骨肉瘤4 例。主要癥狀是病變漸進性疼痛、腫脹和壓痛，肩關(guān)節(jié)功能障礙，其中6 例就診時已發(fā)生病理性骨折。

二、術(shù)前準備

術(shù)前完善常規(guī)輔助檢查，充分了解患者全身情況，評估手術(shù)風險；必要時行胸部 CT 排除肺部轉(zhuǎn)移，術(shù)前拍患肢最近時期1∶1 比例標準正側(cè)位 X 線片，包括全段骨骼，必要時拍健側(cè)肢體片，并在擬切除部位做好標記，供人工假體廠家測量定制。加拍患肢 CTA 及 MRI，了解軟組織及髓內(nèi)侵犯程度，血管神經(jīng)是否受累，擬定需要切除的軟組織范圍，確定判斷關(guān)節(jié)軟組織重建修復的可能性，并確定截骨平面。術(shù)前進行交叉配血，備紅細胞及血漿，術(shù)前均應(yīng)行骨穿刺活檢針穿刺活檢，本組病例原發(fā)性腫瘤給予 ADMI 化療方案即阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺化療藥物正規(guī)化療1～2 個療程，轉(zhuǎn)移性腫瘤給予 AMI 化療方案正規(guī)化療1～2 個療程，化療期間監(jiān)測血象及肝腎功能，必要時給于升粒細胞、保肝、利尿等對癥治療；切除腫瘤后作腫瘤壞死率檢查，根據(jù)壞死率高低決定術(shù)后的化療方案。

三、手術(shù)方法

患者平臥位，24 例采用臂叢麻醉，8 例采用靜脈復合麻醉，患肩墊高約 30°，頭偏向健側(cè)，選擇肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，自三角肌、胸大肌間隙進入，保護頭靜脈，暴露出病變組織并徹底切除該組織，術(shù)中按照無瘤原則在病變范圍以外5 cm 處的正常骨作為截骨平面，軟組織腫瘤的切除包括腫瘤反應(yīng)帶及鄰近1 cm 的正常組織，為達到徹底切除腫瘤的目的，術(shù)中采用“三點法”[1]術(shù)中冰凍切片評判切除徹底與否，即一點取材于腫瘤組織以明確腫瘤性質(zhì)，二點取材于腫瘤切除后保留的正常軟組織，以確定是否有腫瘤組織殘存；三點于截骨端保留部髓腔內(nèi)取材，以明確保留部骨髓腔內(nèi)是否有腫瘤細胞殘留，若保留部組織內(nèi)無腫瘤細胞則切除徹底，若仍有腫瘤細胞則需要擴大切除范圍，然后將人工腫瘤假體柄按約 30°～35° 的后傾角方向插入到合適的深度，假體肱骨頭應(yīng)高于大結(jié)節(jié)5 mm，術(shù)中盡量保證肱二頭肌長頭腱的完整性，并以其松緊度來調(diào)整假體高度，且不能有肩峰下撞擊。將大結(jié)節(jié)處附著的肌肉和肌腱與金屬假體上預設(shè)的金屬“鼻部”固定以重建肩部運動功能。重建肩袖并檢查假體各方向的穩(wěn)定性。沖洗切口，徹底止血，依次縫合至皮膚，放置負壓引流管1 枚。

四、術(shù)后處理

除進行骨科手術(shù)后的常規(guī)處理外，術(shù)后早期即開始囑患者進行患肢功能鍛煉，減少粘連，增加肩關(guān)節(jié)活動度；同時在手術(shù)傷口愈合后即開始進行化療，根據(jù)測定的腫瘤壞死率高低來制定化療方案，本組原發(fā)性腫瘤的患者術(shù)后繼續(xù)給予 ADMI 化療方案即阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺方案化療3～4 療程，轉(zhuǎn)移性腫瘤患者術(shù)后給予 AMI 化療方案化療3～4 個療程。

五、療效評定

根據(jù) Enneking 肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標準[2]進行功能評定，上肢功能評分包括疼痛，術(shù)后功能整體評價，接受程度，手部活動度，操作靈活度，提物能力6 個方面，總分 30 分，每個項目滿分5 分，最低 0 分。優(yōu)：24～30 分；良：18～23 分；中：12～17 分為；差：12 分以下。

結(jié) 果

本組 32 例均隨訪3.1～5.3 年，平均4.2 年。其中1 例尤文氏肉瘤患者在術(shù)后11 個月因肝、肺、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移死亡；1 例轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后6 個月因肺部原發(fā)腺癌死亡；1 例術(shù)后3 年發(fā)生假體周圍慢性感染，假體取出，擴創(chuàng)，感染控制后行假體翻修術(shù)，術(shù)后假體功能良好；2 例在分別在術(shù)后7 個月與11 個月出現(xiàn)局部復發(fā)而行截肢術(shù)，至今仍無瘤生存；2 例因術(shù)后未進行功能鍛煉而分別在術(shù)后1 個月與3 個月發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，經(jīng)積極的康復功能鍛煉后肩關(guān)節(jié)恢復正常；至隨訪截止，所有假體均功能良好，未發(fā)現(xiàn)松動或斷裂 ( 圖1，2)。

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者肘、腕關(guān)節(jié)和手的功能基本正常，肩關(guān)節(jié)外展 60°～90° ( 平均 75° )，前屈 35°～55° ( 平均 45° )，后伸 40°～60° ( 平均50° )，內(nèi)收15°～20° ( 平均17.5° )。根據(jù) Enneking的骨骼肌肉腫瘤術(shù)后功能評分系統(tǒng)對 32 例進行評估，最低11 分2 例，最高28 分2 例；其中24～30 分14 例，18～23 分9 例，12～17 分7 例，12 分以下2 例，優(yōu)良率為 71.9% ( 表1)。

圖1 a：術(shù)前右肩關(guān)節(jié)正位片，可見右肱骨近端囊性溶骨性破壞，骨殼完整光滑，考慮為骨巨細胞瘤；b：術(shù)前 MRI 顯示肱骨近端膨脹性破壞，T1WI 呈中等信號，考慮為骨巨細胞瘤；c：術(shù)后復查右肩關(guān)節(jié) X 線片，見假體位置良好，骨水泥充填好圖2 a：術(shù)前右肩關(guān)節(jié)正位片顯示肱骨近端溶骨性骨質(zhì)破壞，局部有斑點樣鈣化，考慮為軟骨肉瘤；b：術(shù)后復查右肩關(guān)節(jié) X 線片顯示假體位置良好，骨水泥充填好Fig.1 a: The preoperative anteroposterior film of the right shoulder joint showed cystic osteolytic destruction in the right proximal humerus and intact and smooth bone shell. Giant cell tumors should be considered; b: The preoperative MRI showed expansive destruction in the proximal humerus, and moderate signal on T1WI. Giant cell tumors should be considered; c: The X-ray of the right shoulder joint was reviewed after the operation, which showed good position of the prosthesis and good bone cement fillingFig.2 a: The preoperative anteroposterior film of the right shoulder joint showed osteolytic bone destruction in the proximal humerus, and local punctural calcification. Chondrosarcomas should be considered; b: The X-ray of the right shoulder joint was reviewed after the operation, which showed good position of the prosthesis and good bone cement filling

表1 肱骨近端惡性腫瘤行保肢手術(shù)前后的功能評估結(jié)果 ( 平均分數(shù) )Tab.1 The functional evaluation results before and after the limb salvage for malignant bone tumors of the proximal humerus ( the average score )

討 論

近年來，隨著新輔助化療的開展、外科技術(shù)的進步、影像技術(shù)及人工關(guān)節(jié)材料學的發(fā)展，惡性骨腫瘤的治療發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，尤其是新輔助化療的應(yīng)用，可以使惡性骨腫瘤患者的復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率得到有效控制，遠期生存率及生存期限明顯提高；而生物材料技術(shù)的發(fā)展及假體制造工藝的提高，使得人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療惡性腫瘤的一種成熟的治療方案，也成為治療惡性腫瘤的標準手術(shù)之一。

一、人工肱骨頭腫瘤假體置換的適應(yīng)證

根據(jù) Enneking 骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤分期為 I 期和II A 期可作為瘤體切除、關(guān)節(jié)重建，II B 期腫瘤經(jīng)術(shù)前化療、瘤體有所縮小、能夠廣泛切除的患者也可行關(guān)節(jié)功能重建。但對腫瘤侵犯重要血管、神經(jīng)和周圍大量軟組織，以及有遠處轉(zhuǎn)移者為該手術(shù)的禁忌證；同時新近發(fā)生的感染、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)麻痹性病變、肩袖和三角肌功能缺失也為手術(shù)禁忌證。Dines 等[3]認為人工肱骨頭置換術(shù)對伴有內(nèi)科疾病導致身體衰弱，體格或精神狀態(tài)不能配合術(shù)后康復計劃，以及酗酒和有心理障礙的患者也應(yīng)屬于禁忌。

關(guān)于骨巨細胞瘤的治療存在爭議，對于選擇病灶刮除植骨術(shù)，還是選擇關(guān)節(jié)功能重建目前尚未統(tǒng)一。骨巨細胞瘤的傳統(tǒng)外科治療方法是刮除植骨術(shù)，但據(jù)相關(guān)文獻報道采用該手術(shù)后腫瘤5 年復發(fā)率約 50%～60%[4]，目前世界衛(wèi)生組織 ( WHO ) 最新分類將骨巨細胞瘤定為低度惡性腫瘤，故目前認為腫瘤邊緣切除、關(guān)節(jié)功能重建為其根治手術(shù)。本組中7 例骨巨細胞瘤均為破壞嚴重且伴有病理骨折或刮除術(shù)后多次復發(fā)的患者，故我們給予瘤段切除，腫瘤假體置換重建肩關(guān)節(jié)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復十分理想 (26～28 分 )。

二、術(shù)后患者的生存率

四肢惡性骨腫瘤在20 世紀 70 年代以前以截肢為主要治療手段，近20 多年來，隨著新的診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)，可以實現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療；化療技術(shù)更加科學、有效，尤其是新輔助化療的應(yīng)用，可以使骨腫瘤患者的復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率得到有效控制，遠期生存率及生存期限明顯提高；術(shù)前化療可以使腫瘤的體積縮小、血供減少、腫瘤細胞壞死率提高，從而降低手術(shù)難度及術(shù)后復發(fā)率，使惡性骨腫瘤的生存率由過去的10%～20% 提高到50%～70%[4]，且研究結(jié)果顯示其5 年生存率與采取截肢術(shù)的患者大致相同。本組患者術(shù)后生存率較長，主要與以下因素有關(guān)：(1) 術(shù)前 MRI、CTA 檢查確定軟組織的切除范圍；(2) 術(shù)前正規(guī)的化療方案化療；(3) 為達到術(shù)中無瘤原則，術(shù)中采用“三點法”快速冰凍切片病理檢查確定腫瘤切除范圍，盡可能做到腫瘤組織的局部徹底切除；(4) 術(shù)后根據(jù)病檢結(jié)果腫瘤壞死率測定制定的化療方案繼續(xù)化療3～4 個療程；(5) 術(shù)后及時有效的康復功能鍛煉。

三、如何保證肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

肩關(guān)節(jié)腫瘤假體置換與一般關(guān)節(jié)重建方法一樣，都必須重視術(shù)后肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，這也是術(shù)后肩關(guān)節(jié)能夠獲得良好功能的前提，而術(shù)后肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性則依賴于術(shù)中良好的組織重建及術(shù)后康復鍛煉，術(shù)后的功能康復鍛煉水平很大程度上取決于關(guān)節(jié)周圍軟組織的條件，即肩袖的受損程度。術(shù)中在瘤體切除過程中，應(yīng)盡可能保留未受腫瘤侵犯的肩袖、關(guān)節(jié)囊和盂唇，并將肩袖組織縫合于人工肱骨頭頸部特別設(shè)計的側(cè)孔。Asavamongkolkul 等[4]采用5 mm 寬的美西綸帶環(huán)繞肱骨頭頸部并于盂唇固定，可有效防止肱骨頭脫位或不穩(wěn)。對于肩袖殘留較少的患者，則可采用 40 mm 寬的達可綸片縫合于盂唇及肱骨假體近端，同時也可作為軟組織重建的附著處。對于局部軟組織切除過多的患者，可行背闊肌或胸大肌旋轉(zhuǎn)肌瓣，以保證假體良好的軟組織覆蓋。

四、腫瘤復發(fā)的原因與再手術(shù)策略

惡性骨腫瘤保肢術(shù)最主要的并發(fā)癥是腫瘤的局部復發(fā)，復發(fā)率各報道不一，為10%～20%，為預防復發(fā)，行保肢術(shù)時，術(shù)前按新輔助化療方案化療1～2 周，術(shù)中嚴格按無瘤原則進行，即手術(shù)范圍應(yīng)在正常組織內(nèi)進行，截骨平面距腫瘤邊緣5 cm 以遠，軟組織距腫瘤邊緣1～2 cm，由于新輔助化療的臨床應(yīng)用，目前對化療敏感的患者可保留更多的正常組織。

本組有2 例分別在術(shù)后7 個月與11 個月局部復發(fā)，術(shù)后復發(fā)的主要原因與術(shù)中操作有關(guān)，故術(shù)中必須重視無瘤原則的操作，有些文獻報道術(shù)前穿刺可導致腫瘤復發(fā)，本組除2 例在外院已行穿刺外，其余患者均在我院行術(shù)前穿刺，未發(fā)現(xiàn)針道種植，但術(shù)中必須連同穿刺部位的軟組織一并切除，以防復發(fā)。術(shù)后繼續(xù)化療3～4 周。腫瘤一旦復發(fā)，應(yīng)根據(jù)復發(fā)的部位、復發(fā)腫瘤周圍的軟組織情況決定是否行截肢術(shù)或行腫瘤擴大切除術(shù)，如果復發(fā)的腫瘤侵襲范圍小，切除時能達到無瘤操作原則，切除后軟組織覆蓋良好，可選擇擴大切除術(shù)，否則需行截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。

五、術(shù)后并發(fā)癥及其處理

肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后的并發(fā)癥中，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)是最常見的，與肩袖及周圍肌肉組織的切除和重建密切相關(guān)，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)直接導致關(guān)節(jié)脫位或半脫位，但通過功能鍛煉和保守治療后，脫位或半脫位可得到矯正而不需移除假體。局部復發(fā)是肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，這要求在腫瘤瘤體切除時，必須保證一個安全的外科邊界，只有安全的邊緣切除，才能最大限度地降低局部復發(fā)率。本組病例術(shù)中均對切除后殘端組織進行“三點法”冰凍活檢，確保腫瘤盡可能完整切除。術(shù)后2 例發(fā)生局部復發(fā)，因無法完整切除復發(fā)腫瘤而截肢術(shù)。深部感染也是假體置換術(shù)后比較嚴重的并發(fā)癥，往往帶來災難性的后果，Asavamongkolkul 等[5]報道的59 例肱骨近段腫瘤假體重建結(jié)果中，2 例發(fā)生深部感染，經(jīng)局部清創(chuàng)和灌洗，背闊肌旋轉(zhuǎn)皮瓣加強假體表面軟組織覆蓋后，感染均得到徹底根治，假體得以保留，1 例術(shù)后3 年發(fā)生假體周圍慢性感染，假體取出，擴創(chuàng)，感染控制后行假體翻修術(shù)，術(shù)后假體功能良好。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動的情況極為少見，F(xiàn)erruzzi 等[6]對 33 例肱骨近端假體置換的患者進行了10 年以上的追蹤隨訪，均未發(fā)現(xiàn)假體松動或骨質(zhì)吸收的征象，他們認為這與上肢的非承重狀態(tài)有關(guān)。

六、術(shù)后康復

術(shù)后有計劃的康復功能鍛煉也是保證術(shù)后肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要前提之一，可以避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)半脫位、脫位。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復分為3 個階段[7]。第一階段：術(shù)后6 周內(nèi)主要為患肢的懸吊固定和肩關(guān)節(jié)被動運動等，此階段主要是肩關(guān)節(jié)的被動活動包括前屈，后伸，外旋和外展等動作；第二階段：術(shù)后7～12 周開始肩關(guān)節(jié)主動鍛煉。包括肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展及上舉動作。此階段的功能鍛煉主要是恢復肩關(guān)節(jié)活動度，同時有助于肌力恢復；第三階段：術(shù)后13 周，主要包括主動運動和抗阻力運動，此階段的康復訓練是以恢復肩關(guān)節(jié)周圍肌力和活動度為目的，可用彈力帶做肩關(guān)節(jié)單個方向抗阻力訓練，并逐漸加大肩關(guān)節(jié)的活動范圍，直至肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復到正?；蚪咏?。

肱骨近端惡性骨腫瘤的復發(fā)與關(guān)節(jié)重建的方法無關(guān)，僅與腫瘤性質(zhì)及外科邊界有關(guān)，因此仔細選擇適應(yīng)證、熟悉肩關(guān)節(jié)的解剖和力學機制、根據(jù)術(shù)前影像學檢查的結(jié)果確定手術(shù)范圍、精確的重建技術(shù)以及充分的術(shù)前準備、完善的術(shù)后處理及有計劃的功能康復訓練及新輔助化療可減少復發(fā)，延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。

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( 本文編輯：王永剛 )

Tumor prosthesis replacement in proximal humeral application in the treatment of malignant bone tumor

WANG Yong-gui, LIU Jiang-tao. Orthopaedic Department, the Affliated Xiangyang Hospital of Hubei University of Medicine, Xiangyang, Hubei, 441021, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical results of tumor prosthesis replacement in the treatment of malignant bone tumors of the proximal humerus.MethodsClinical data of 32 patients with malignant bone tumors of the proximal humerus who were treated from July 2000 to January 2010 were retrospectively analyzed. There were10 cases of osteosarcoma,6 cases of Ewing’s sarcoma,7 cases of giant cell tumors,5 cases of metastatic carcinoma and4 cases of chondrosarcoma. In functional reconstruction of the shoulder joint, the custom artificial tumor prosthesis of the shoulder joint was used. According to Enneking’s functional criteria after the muscular-skeletal tumor surgery, the clinical results were evaluated.ResultsAll the patients were followed up for4.2 years on average ( range:3.1-5.3 years ) after the operation. Among them, death occurred in2 cases, postoperative recurrence in2 cases, chronic periprosthetic infection in1 case and shoulder subluxation in2 cases. The elbow, wrist and hand functions in all the patients were normal. The shoulder abduction was 75° on average ( range: 60°-90° ), the fexion 45° on average ( range: 35°-55° ), the extension 50° on average ( range: 40°-60° ) and the adduction17.5° on average ( range:15°-20° ). According to Enneking’s functional criteria after the muscular-skeletal tumor surgery, the minimum score was11 points in2 cases and the maximum score was28 points in2 cases. There were14 cases whose score ranged from24 points to 30 points,9 cases from18 points to23 points,7 cases from12 points to17 points and2 cases less than12 points. The excellent and good rate was 71.9%.ConclusionsArtifcial shoulder joint replacement is an effective method in the treatment of malignant bone tumors of the proximal humerus, because not only the entire appearance of the affected extremity will be kept, but also the function of the upper extremity can be preserved to a great extent.

Humerus; Prostheses and implants; Humerus; Proximal limb

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.007

R738.1

441021 湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院骨科

2014-02-07 )