石秀秀 原艷麗 唐金樹 秦 江 胡 鳶 侯樹勛 常德地 王曉晶 曹晶晶 張鐵松

. 臨床研究與實(shí)踐 Clinical research and practice .

膀胱水?dāng)U張結(jié)合視覺反饋排尿訓(xùn)練在治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱中的意義

石秀秀 原艷麗 唐金樹 秦 江 胡 鳶 侯樹勛 常德地 王曉晶 曹晶晶 張鐵松

目的觀察膀胱水?dāng)U張結(jié)合視覺反饋排尿訓(xùn)練用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效。方法2011 年 1 月至 2013 年 1 月，我院收治脊髓損傷的神經(jīng)源性小容量低順應(yīng)性膀胱患者 15 例。其中男 10 例，女 5 例，年齡 32 ( 18～64 ) 歲。初期采用膀胱水?dāng)U張方法，在膀胱安全壓力 ( ＜40 cm H2O ) 監(jiān)測下，逐漸將小膀胱擴(kuò)張到有效膀胱容量后開始視覺反饋排尿訓(xùn)練。膀胱水?dāng)U張前后，視覺反饋排尿訓(xùn)練后，均記錄膀胱安全容量、基礎(chǔ)和最高膀胱內(nèi)壓、自主排尿量、殘余尿量、排尿時程等數(shù)據(jù)，并行泌尿系 B 超及簡易尿流動力學(xué)檢查。結(jié)果經(jīng)過 2～12 周膀胱水?dāng)U張訓(xùn)練后，除 1 例損傷時間較長外，其余患者膀胱均達(dá)到有效安全容量 ≥ 300 ml。經(jīng)過 2～6 周視覺反饋排尿訓(xùn)練，無自主排尿者 ( 12 例 ) 均建立反射排尿，且殘余尿＜80 ml。平均最大膀胱壓力：水?dāng)U張前、后變化不明顯 ( P＞0.05 )；視覺反饋訓(xùn)練后有明顯改善為 ( 65.24±16.37 )，與水?dāng)U張后 ( 43.12±18.64 ) ( cm H2O ) 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。所有患者平均日排尿次數(shù)治療后( 9.67±4.25 ) 明顯小于治療前 ( 17.5±5.64 )，且平均單次排尿量治療后 ( 160.50±25.31 ) ml 明顯多于治療前( 70.25±23.18 ) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。所有漏尿頻繁者的尿失禁次數(shù)，治療后 ( 5.36±3.21 ) 明顯小于治療前 ( 12.73±3.74 ) 次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。結(jié)論膀胱水?dāng)U張可以有效將脊髓損傷后該類型膀胱小容量低順應(yīng)性膀胱功能改善，達(dá)到一定儲尿功能；后期視覺反饋排尿訓(xùn)練，可以有效提高膀胱容量，增加順應(yīng)性，為膀胱功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件，為后期患者有效排尿提供基礎(chǔ)。

膀胱，神經(jīng)原性；反饋，感覺；排尿障礙；脊髓損傷；康復(fù)；膀胱水?dāng)U張

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱是骨科和康復(fù)科臨床常見的情況，且如若受傷早期患者膀胱管理不佳，長期留置開放導(dǎo)尿管、不夾閉導(dǎo)尿管 ( 攣縮型膀胱 )，以及膀胱逼尿肌張力較高、過度活躍 ( 痙攣型膀胱 ) 極容易導(dǎo)致小容量低順應(yīng)性膀胱的產(chǎn)生，儲尿功能受限，隨之排尿基礎(chǔ)喪失。如盲目采取不正確的方法，易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，可逆向損害腎臟功能。將導(dǎo)致尿路感染、結(jié)石、腎盂積水及腎功能衰竭等一系列問題。目前小容量低順應(yīng)性膀胱在臨床上沒有統(tǒng)一有效的治療方法，如何安全、有效地將喪失的功能盡最大可能的恢復(fù)以及為后期膀胱管理作準(zhǔn)備是目前醫(yī)學(xué)工作者的一個研究方向。我們在臨床實(shí)踐中采用在膀胱安全壓力監(jiān)測下膀胱水?dāng)U張安全容量結(jié)合視覺反饋排尿訓(xùn)練進(jìn)行膀胱功能再訓(xùn)練，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2011 年 1 月至 2013 年 1 月，我科收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱且小容量低順應(yīng)性患者共15 例，其中男 10 例、女 5 例，年齡 18～64 歲，平均 32 歲。損傷平面：頸髓 8 例，胸腰髓 5 例，圓錐 1 例，馬尾 1 例。損傷程度按照 ( american spinal injury association，ASIA ) 殘損分級[1]：A 級 8 例，B 級 4 例，C 級 2 例，D 級 1 例。治療前病程 8 周～1.5 年，平均 5.3 個月。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

( 1 ) 能自主排尿但排尿異常、尿流中斷、排尿時程延長、漏尿頻繁者；( 2 ) 無自主排尿但經(jīng) B 超證實(shí)無腫瘤、前列腺增生等器質(zhì)性病變、腎及輸尿管沒有返流、輸尿管沒有擴(kuò)張、無泌尿系統(tǒng)結(jié)石者；( 3 ) 尿動力學(xué)檢查，證實(shí)逼尿肌亢進(jìn)或無力，安全容量＜200 ml 者；( 4 ) 1 個月內(nèi)未使用任何調(diào)節(jié)逼尿肌藥物者；( 5 ) 對本研究知情并同意者。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

( 1 ) 意識不清不能完全配合者；( 2 ) 全身或泌尿系感染者；( 3 ) 尿道內(nèi)壓瘡者；( 4 ) 尿道損傷者；( 5 ) 前列腺顯著肥大、增生或者腫瘤者；( 6 ) 已證實(shí)存在膀胱輸尿管返流者；( 7 ) 有器質(zhì)性尿路梗阻，尿路結(jié)石和泌尿系腫瘤，導(dǎo)尿不順利者。

四、適應(yīng)證

( 1 ) 逼尿肌痙攣且尿道括約肌松弛者；( 2 ) 逼尿肌攣縮者；( 3 ) 治療前病程 8 周～1.5 年者。

五、治療方法

1. 膀胱水?dāng)U張裝置：在留置導(dǎo)尿管的管口連接一個三通管，一端連接空置輸液器作為測壓管，固定于測壓架上，與大氣壓相通，另一端連接 0.02%呋喃西林輸液瓶 ( 500 ml )，測壓架上標(biāo)有刻度，刻度 0 點(diǎn)與患者恥骨聯(lián)合。

2. 膀胱水?dāng)U張治療：患者取舒適臥位，導(dǎo)凈膀胱內(nèi)尿液后緩慢注入 0.02% 呋喃西林溶液 ( 40 滴 / min )，并隨時監(jiān)測膀胱內(nèi)壓，膀胱內(nèi)壓達(dá)到 40 cm H2O 時，暫停注入溶液，在該處停留 5 min，當(dāng)膀胱內(nèi)壓下降至 40 cm H2O 后，再緩慢注入 0.02% 呋喃西林溶液至膀胱內(nèi)壓再次達(dá)到 40 cm H2O，再次將注入溶液三通處關(guān)閉，暫停注入溶液，再停留 5 min，如此反復(fù)直至 60 min，每日 1 次，每次 60 min。直至膀胱在安全壓力監(jiān)測下容量達(dá)到 300 ml 以上即可停止此操作，開始視覺反饋排尿訓(xùn)練。

3. 根據(jù)不同患者存在低順應(yīng)性小容量膀胱者設(shè)計(jì)針對性的水?dāng)U張方案：( 1 ) 逼尿肌痙攣 ( 尿道括約肌松弛 ) 者給予 MR 阻滯劑外加膀胱水?dāng)U張；( 2 ) 逼尿肌攣縮者，僅采用膀胱水?dāng)U張。

4. 視覺反饋排尿訓(xùn)練裝置同膀胱水?dāng)U張裝置，呋喃西林溶液溫度為 37 ℃ 左右。

5. 視覺反饋排尿訓(xùn)練：接通導(dǎo)尿管與視覺反饋裝置，僅連通導(dǎo)尿管與測壓管，叮囑患者用力排尿，并通過測壓管內(nèi)液柱的變化直視膀胱內(nèi)壓的改變，每日治療 10～15 次，期間休息，共 20～30 min。

根據(jù)不同患者排尿障礙設(shè)計(jì)針對性的視覺反饋排尿康復(fù)目標(biāo)和訓(xùn)練方案。

( 1 ) 自主排尿者：此類型以提高其感知膀胱充盈至接近安全容量的能力為主，訓(xùn)練時灌注液量設(shè)為安全容量的 80%～90%，并在此基礎(chǔ)上通過提高膀胱內(nèi)壓 ( 男性 ≥ 80 cm H2O，女性 ≥ 60 cm H2O )的方法 ( 如恥骨上區(qū)叩擊、尋找敏感點(diǎn)、屏氣、刺激肛門等 ) 以協(xié)助排尿。

( 2 ) 有自主排尿，漏尿頻繁，但尿流中斷，排尿時程增長的患者：力求提高其在膀胱不同充盈程度時，保持控制最大膀胱內(nèi)壓的能力，以增強(qiáng)對高膀胱內(nèi)壓的耐力。注液量依次設(shè)為安全容量的80%、60%、40% 及 20%。

六、療效觀察

監(jiān)測指標(biāo)：膀胱水?dāng)U張前后及視覺反饋訓(xùn)練排尿訓(xùn)練前后及整個過程中必須連續(xù)記錄患者膀胱的安全容量，基礎(chǔ)膀胱內(nèi)壓，最高膀胱內(nèi)壓數(shù)據(jù)；需記錄排尿日記，包括：自主排尿量，殘余尿量，排尿時程等數(shù)據(jù)。此外，須堅(jiān)持每周檢查尿常規(guī)，尿細(xì)菌培養(yǎng)，以防止菌尿逆行引起腎病變。以及定期復(fù)查泌尿系 B 超，簡易尿流動力學(xué)檢查，以觀察泌尿系器官形態(tài)的變化。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所取得數(shù)據(jù)均應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件 ( SPSS公司，美國 ) 進(jìn)行處理，對治療前后指標(biāo)計(jì)量資料采用 (±s ) 表示，采用 t 檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過 2～6 周視覺反饋排尿訓(xùn)練，無自主排尿者的 12 例均建立反射性排尿，且殘余尿量＜80 ml；1 例有自主排尿，控制膀胱內(nèi)壓能力有所提高，但排尿時程較傷前縮短；2 例有自主排尿者，膀胱感知排尿能力明顯提高，且殘余尿量＜80 ml。所有患者治療后平均日排尿次數(shù)較治療前減少，且單次排尿量治療后較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。所有漏尿頻繁的患者，尿失禁次數(shù)治療后顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表1 治療前、后排尿日記比較 (±s )Tab.1 Comparison of urination diary pre- and post- treatment (±s )

表1 治療前、后排尿日記比較 (±s )Tab.1 Comparison of urination diary pre- and post- treatment (±s )

指標(biāo) 治療前 治療后 P 值日排尿次數(shù) ( 次 ) 17.54± 5.64 9.76± 4.25 ＜0.01單次排尿量 ( ml ) 70.25±23.18 160.58±25.31 ＜0.01尿失禁次數(shù) ( 次 ) 12.73± 3.74 5.36± 3.21 ＜0.01

經(jīng)過 2～12 周的膀胱水?dāng)U張訓(xùn)練后，痙攣者的2 例均可以將膀胱容量擴(kuò)張至 300 ml 左右；攣縮者的 13 例中有 12 例膀胱容量擴(kuò)張至 300 ml 左右，其中 1 例病程較長者直至 12 周未達(dá)到有效的膀胱容量，擴(kuò)張效果不顯著。水?dāng)U張治療前后最大膀胱容量比較，治療后 ( 283.12±42.68 ) ml 明顯大于治療前( 143.27±35.46 ) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 2 )。

患者平均最大膀胱內(nèi)壓變化：水?dāng)U張前后無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；視覺反饋訓(xùn)練后膀胱壓力明顯增大，與水?dāng)U張后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表2 水?dāng)U張治療前、后，視覺反饋訓(xùn)練后簡易尿流動力學(xué)檢查指標(biāo)比較 (±s )Tab.2 Comparison of urinary dynamics pre- and post- treatment of hyaluronate irrigation .after visual feedback treatment (±s )

表2 水?dāng)U張治療前、后，視覺反饋訓(xùn)練后簡易尿流動力學(xué)檢查指標(biāo)比較 (±s )Tab.2 Comparison of urinary dynamics pre- and post- treatment of hyaluronate irrigation .after visual feedback treatment (±s )

注：P 為水?dāng)U張治療前后比較；*P 為視覺反饋訓(xùn)練后和水?dāng)U張治療后比較Notice: P meant the comparison before and after water expansion treatment;*P meant the comarison after wsual feedback training and after water expansion treatment

項(xiàng)目 水?dāng)U張治療前 水?dāng)U張治療后 視覺反饋訓(xùn)練后 P 值 *P 值最大膀胱容量 ( ml ) 143.27±35.46 283.12±42.68 ＜0.01膀胱壓力 ( cm H2O ) 52.68±17.56 43.12±18.64 65.24±16.37 ＞0.05 ＜0.01

討 論

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，有著較高的發(fā)病率。全球脊髓損傷的年發(fā)生率約為 15～40 / 100 萬[2]。脊髓損傷除了造成軀體癱瘓外，還會導(dǎo)致其它神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其中神經(jīng)源性膀胱就是最為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生于絕大多數(shù)脊髓損傷患者[3]。

脊髓損傷后患者排尿功能障礙嚴(yán)重影響患者的日常生活，為生活帶來極大的不便且易發(fā)生尿路感染。如若早期膀胱管理不佳，會為后期生活帶來一系列的問題，且處理困難。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱有不同分型，我們主要選擇漏尿嚴(yán)重，膀胱逼尿肌痙攣，或者患者受傷后長期留置尿管未及時定時夾閉，也或不夾閉致使膀胱沒有定時擴(kuò)張、收縮，順應(yīng)性變差，隨之出現(xiàn)低順應(yīng)性小容量膀胱患者。該類患者自主排尿差，漏尿嚴(yán)重 ( 攣縮性膀胱 )，日常生活嚴(yán)重不便，苦不堪言，給社會、家庭、個人造成較大負(fù)擔(dān)。而目前臨床上沒有較好的方法治療。基于此，我們嘗試采用膀胱安全壓力監(jiān)測下膀胱水?dāng)U張安全容量結(jié)合視覺反饋排尿訓(xùn)練進(jìn)行膀胱功能再訓(xùn)練。

在正常膀胱中，細(xì)胞成分主要是平滑肌和纖維母細(xì)胞，主要的結(jié)構(gòu)蛋白是膠原蛋白和彈性蛋白。Ewalt 等[4]首次應(yīng)用免疫組化的方法定量確定了膀胱中膠原蛋白的類型以及彈性蛋白在膀胱中的定位，發(fā)現(xiàn)在正常膀胱中，I、III 型膠原蛋白以及彈性蛋白主要位于固有層 ( 移行上皮和肌肉層間的部分 )，亦有部分位于逼尿肌層，在逼尿肌層中主要位于肌束間區(qū)域而不是細(xì)胞周圍區(qū)域。長期嚴(yán)重漏尿及留置尿管不夾閉，可以引起膀胱纖維化。膀胱組織纖維化的特點(diǎn)在于膀胱壁不同層面上結(jié)締組織的異常沉積，纖維化使膀胱容量減小、壓力升高變?yōu)榈晚槕?yīng)性膀胱。低順應(yīng)性膀胱的主要結(jié)構(gòu)改變是逼尿肌層內(nèi)結(jié)締組織浸潤。在低順應(yīng)性膀胱的研究中，對彈性蛋白的研究較少[5]。Ewalt 等[6]的免疫組化顯示在低順應(yīng)性膀胱中，主要是 III 型膠原蛋白和彈性蛋白浸潤平滑肌層。而 Djavan 等[7]則利用 RT2PCR ( reverse transcriptase2polymerase chain reaction ) 定量技術(shù)對低順應(yīng)性膀胱 ( 其中梗阻性低順應(yīng)性膀胱8 例 ) 進(jìn)行研究，低順應(yīng)性膀胱組 ( 順應(yīng)性＜10 ml / cm H2O ) 的彈性蛋白 mRNA 的量為 ( 37.48±12.06 ) attomole / mg ，正常對照組 ( 順應(yīng)性＞20 ml / cm H2O )為 ( 119.63±41.01 ) attomole / mg，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) 。即在低順應(yīng)性膀胱中，彈性蛋白 mRNA 的量是明顯減少的[8]。因此，須采用一種物理的安全方法，將纖維化的肌肉或部分纖維化的肌肉緩慢延長，使之逐漸恢復(fù)彈性，故我們采用在安全壓力的監(jiān)測下行膀胱水?dāng)U張。

膀胱水?dāng)U張是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的治療方法，有一定的理論基礎(chǔ)及普及性，但在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者中應(yīng)用較少。我們通過在膀胱反流的安全壓力監(jiān)測下進(jìn)行膀胱容量水?dāng)U張應(yīng)用于小容量低順應(yīng)性膀胱上治療，操作簡單，效果明顯，普及性強(qiáng)。該方法的有效性源于肌肉輸入神經(jīng)末梢的破壞，最明顯的效果發(fā)生在擴(kuò)張后短時間內(nèi)，但一般能維持 6 個月，目前已報(bào)道的單純膀胱水?dāng)U張 60%～79% 患者短期療效滿意，但長期效果欠佳[9]?；诖?，我們在早期水?dāng)U張初步取得成效后開始視覺反饋訓(xùn)練膀胱排尿功能，使患者在可視生物反饋的條件下學(xué)習(xí)如何排尿，達(dá)到后期逐漸掌握自主或反射排尿方式，使水?dāng)U張效果得以延續(xù)。

正常情況下，在膀胱充盈期，隨著膀胱容量增加，膀胱內(nèi)壓持續(xù)保持低壓狀態(tài)，即壓力一般在14.7 KPa ( 15 cm H2O ) 以下，這種充盈期的 △V/△P即為膀胱順應(yīng)性 C[10]( compliance )。有研究顯示，在膀胱流出道梗阻后，膀胱壁由于結(jié)締組織積聚而發(fā)生重塑，從而引起膀胱纖維化，使正常膀胱變?yōu)橐环N小容量、高壓力的低順應(yīng)性膀胱，這種膀胱在貯存尿液時膀胱內(nèi)壓較正常高，升高的膀胱內(nèi)壓可引起上尿路的功能損害。Mcguire 等[11]研究表明，當(dāng)膀胱的漏尿點(diǎn)壓 ≥ 40 cm H2O 可造成上尿路功能損害，這是為了保證在儲尿及排尿時尿液不向上尿路返流，上尿路的返流是導(dǎo)致脊髓損傷患者腎損、腎功能衰竭的重要原因之一[12]。那么，怎樣才能知道儲尿期和排尿期膀胱內(nèi)壓是多少呢？則須引入尿流動力學(xué)檢查。尿動力學(xué)檢查系統(tǒng)可以為我們提供膀胱內(nèi)壓、尿流率、膀胱容量、括約肌狀況以及排尿期膀胱的影像學(xué)資料等數(shù)據(jù)，是目前準(zhǔn)確評定神經(jīng)源性膀胱及為患者制訂最佳膀胱管理方案的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。為了方便記錄數(shù)據(jù)、便于臨床統(tǒng)計(jì)，節(jié)約患者經(jīng)濟(jì)成本，我們使用簡易尿流動力學(xué)檢查及訓(xùn)練系統(tǒng)[14]，這個系統(tǒng)只需導(dǎo)尿管、輸液管及標(biāo)尺等幾個簡單的設(shè)備，自己就可以制作、開展。在我們的臨床實(shí)踐中證實(shí)這是簡便實(shí)用的，spinal cord 雜志主編 Wyndaele 教授也推崇在有限的條件下使用這種簡便方法。另外，定期 B 超檢查膀胱及上尿路狀況也可以早期發(fā)現(xiàn)上尿路返流情況?；谝陨显?，對于該類患者我們首先給予口服小劑量尿道括約肌松弛藥物巴氯酚。由于小容量低順應(yīng)性膀胱容量縮小，僅用藥物治療效果不佳。在此基礎(chǔ)上，在安全壓力監(jiān)測下，行膀胱水?dāng)U張治療，同時該組患者損傷時間不長，膀胱纖維化程度不高，使后期成功治療提供可能。

患者膀胱逼尿肌張力較高，即所謂的痙攣型膀胱，可在水?dāng)U張之前給予 M 受體阻滯劑相關(guān)藥物，緩解痙攣，為后期治療做準(zhǔn)備。本組中，1 例損傷后病程為 1.5 年的患者，治療 12 周未達(dá)到有效膀胱容量，擴(kuò)張效果不顯著，考慮患者長期留置開放尿管，膀胱肌肉纖維化嚴(yán)重，使擴(kuò)張程度加大，我們在安全壓力監(jiān)測下擴(kuò)張，避免了反流的發(fā)生。故本研究較適合治療前病程在 6 個月以內(nèi)的患者。

脊髓損傷后患者排尿障礙，初步將膀胱容量達(dá)到有效容量后，須開始排尿訓(xùn)練。傳統(tǒng)觀念中患者訓(xùn)練神經(jīng)源性膀胱功能較差，沒有直觀的視覺感受，訓(xùn)練困難，我們在此基礎(chǔ)上給予視覺反饋訓(xùn)練膀胱排尿[14]，操作簡單易行，效果顯著。該方法能讓患者了解膀胱內(nèi)壓的變化，通過反復(fù)嘗試膀胱內(nèi)壓的變化，掌握提高排尿的方法，從而盡快恢復(fù)自主排尿。對于完全損傷的患者通過該方法訓(xùn)練，形成反射性膀胱，給予適當(dāng)?shù)娜萘看碳?，使膀胱達(dá)到適當(dāng)?shù)某溆?排空模式，保留有效的膀胱容量，接近正常膀胱的工作模式。本組中 1 例有自主排尿，但排尿時程延長者明顯提高了感知膀胱內(nèi)壓變化，訓(xùn)練結(jié)束后明顯縮短了排尿時程。

脊髓損傷的神經(jīng)源性小容量低順應(yīng)性膀胱患者膀胱容量縮小，僅用藥物治療效果不佳。本研究采用膀胱水?dāng)U張結(jié)合視覺反饋排尿訓(xùn)練，療效滿意，為該類患者的治療提供了一種有效的新方法。膀胱水?dāng)U張可以有效改善小容量低順應(yīng)性膀胱功能，延長儲尿期時間，從而保證了后期視覺反饋排尿訓(xùn)練的效果，且療效維持時間較長，明顯緩解了患者的癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。該方法近期療效可，遠(yuǎn)期療效尚待觀察。

[1]Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury (revised 2011). J Spinal Cord Med, 2011, 34(6):535-546.

[2]Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns a worldwide literature survey. Spinal Cord, 2006, 44(9):523-529.

[3]Burns AS, Rivas DA, Ditunno JF. The management of neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury. Spine, 2001, 26 (24):S129-S136.

[4]Ewalt DH, Constantinescn S, Bellon G, et al. Increased collagen type III in the neurogenic non-compliant bladder. J Urol, 1992, 147(4):438a.

[5]Tekgul S, Yashino K, Bagli D, et al. Collagen types I and III localization by in situ hybridization and immunohistochemistry in the partially obstructed young rabbit bladder. J Urol, 1996, 156(2):582-586.

[6]Ewalt DH, Howard PS, Blyth B, et al. Is Iamina propria matrix responsible for normal bladder compliance? J Urol, 1992, 148(2):544-549.

[7]Djavan B, Lin V, Kaplan EP, et al. Decreased elastin gene expression in noncompliant human bladder tissue:a competitive reverse transcriptase-polymerase chain reaction analysis. J Urol, 1998, 160:1658-1662.

[8]McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, et al. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol, 1981, 126(2):205-209.

[9]Yamada T, Murayama T, Ando HM. Adjuvant hydrodistension under epidural ancst-hesis for interstitial cystitis. Int J Urol, 2003, 10:463-468.

[10]劉南. 梗阻性低順應(yīng)性膀胱的組織結(jié)構(gòu)改變. 國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊, 2001, (21):97-100.

[11]Mcguire EJ, Woodside JR, Borden TA, et al. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol, 1981, 126(2):205-209.

[12]廖利民. 神經(jīng)源性膀胱的治療現(xiàn)狀和進(jìn)展. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 26(3):201-205.

[13]Razdan S, Leboeuf L, Meinbach DS. Current practice patterns in the urologic surveillance and management of patients with spinalcord injury. Urology, 2003, 61(5):893-896.

[14]陳亞平, 楊延硯, 周謀望, 等. 視覺反饋排尿訓(xùn)練在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 23(2):117-119.

( 本文編輯：馬超 )

Signifcance of hyaluronate irrigation combined with visual feedback for neurogenic bladder in the patients with spinal cord injury

SHI Xiu-xiu, YUAN Yan-li, TANG Jin-shu, QIN Jiang, HU Yuan, HOU Shu-xun, CHANG De-di, WANG Xiao-jing, CAO Jing-jing, ZHANG Tie-song. Orthopaedic Institute of CPLA, the frst Affliated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

ObjectiveTo observe the hyaluronate irrigation combined with visual feed back in the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury ( SCI ).MethodsFifteen patients who suffered from neurogenic bladder following SCI were involved in this study. Early hyaluronate irrigation was used in the bladder under safety pressure ( ＜ 40 cm H2O ). Under supervision, visual feedback urination training began when the small bladder gradually expanded up to effective capacity. Before and after the hyaluronate irrigation, safe bladder capacity, urine output, urine residue, micturition time history, etc were recorded after the visual feedback training.ResultsAfter 2 to 12 week’s hyaluronate irrigation training, except for 1 case of with longer time of damage, all the rest patients’ safe bladder capacity were more than 300 ml. After 2 to 6 weeks’ visual feedback training, urinary refex was established in patients without automatic micturition refex ( 12 cases ). The residual urine was less than 80 ml. The average time of urinating each day was 9.67±4.25 after the treatment, which was obviously lower than 17.5±5.64 before the treatment. The average urination volume each time was ( 160.50±25.31 ) ml after the treatment, which was obviously more than ( 70.25±23.18 ) ml before the treatment, with statistically signifcant differences between them ( P＜0.05 ). The average time of urinary incontinence was 5.36±3.21 before the treatment in the patients with frequent urine leakage, which was obviously lower than 12.73±3.74 before the treatment, with statistically significant differences between them ( P＜0.05 ).ConclusionsHyaluronate irrigation can effectively improve the bladder functions of small capacity and low compliance, reaching a certain urinary storage function. Combined with later visual feedback bladder training,the bladder after spinal cord injury can effectively increases the capacity and decrease the compliance, creating good conditions for the recovery of bladder functions and providing the basis for patients with late effective micturition.

Urinary bladder, neurogenic; Feedback, sensory; Urination disorders; Spinal cord injuries; Rehabilitation; Bladder water expansion

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.009

R683.2, R694

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科、全軍骨科研究所

唐金樹，Email: drtang304@126.com

2014-06-09 )