郭榕晨 牛曉輝

. 臨床研究與實(shí)踐 Clinical research and practice .

骨腫瘤邊界研究病理標(biāo)本的管理

郭榕晨 牛曉輝

目的 總結(jié)骨腫瘤邊界研究病理標(biāo)本管理的經(jīng)驗(yàn)，為骨腫瘤邊界研究病理標(biāo)本的管理提供參考。方法2012 年至 2014 年，我院對骨腫瘤邊界研究病理標(biāo)本從留取、處理及交接環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)管理。留取環(huán)節(jié)注重標(biāo)本袋的選擇，采用不同體積多份病理的留取方法；處理環(huán)節(jié)關(guān)注安全性，即人員安全、標(biāo)本安全、環(huán)境安全；交接環(huán)節(jié)采用雙人以上核對、簽字。篩選 2012 年至 2014 年標(biāo)本 800 例為改進(jìn)組，2000 年至2011 年標(biāo)本 800 例為對照組，比較兩組的錯誤發(fā)生率。結(jié)果通過改進(jìn)管理環(huán)節(jié)，改進(jìn)組僅 7 例發(fā)生錯誤，錯誤發(fā)生率 0.875%；而對照組出現(xiàn)錯誤的有 67 例，錯誤發(fā)生率 8.375%，且兩組錯誤發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。尤其在標(biāo)本信息不全不準(zhǔn)確、標(biāo)本浸泡液體量不足、標(biāo)本袋選擇不匹配、標(biāo)本袋封裝不嚴(yán)這4 個方面的改善相當(dāng)明顯 ( P＜0.05 )。結(jié)論對骨腫瘤邊界研究病理標(biāo)本的管理，尤其是對病理量大、參與人員多、處理周期長的標(biāo)本應(yīng)規(guī)范制度、嚴(yán)控操作、各環(huán)節(jié)面對面 2 人以上核對病理標(biāo)本信息、確認(rèn)簽字，才能減少單人操作可能發(fā)生的失誤、避免發(fā)生錯誤、提高標(biāo)本管理的準(zhǔn)確性。

骨腫瘤；標(biāo)本；病理學(xué)，外科；管理

骨肉瘤作為最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，骨與軟組織腫瘤的發(fā)病率很低，僅 2～3 / 100 萬[1]，所以相對其它腫瘤更難以在短期積累大量病例進(jìn)行分析研究。由于骨與軟組織腫瘤的預(yù)后和腫瘤侵及范圍及外科邊界密切相關(guān)[2]，為了更好地研究這些罕見病種的生物學(xué)特征和行為，我們建立了數(shù)字化肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤資料數(shù)據(jù)庫，包括每例患者的臨床病歷文書要點(diǎn)記載、影像資料、大體腫瘤組織解剖形態(tài)和病理學(xué)結(jié)果分析[3]。該數(shù)據(jù)庫對骨腫瘤的治療與科學(xué)研究具有重大臨床意義。手術(shù)標(biāo)本涉及人員多，其管理由手術(shù)醫(yī)護(hù)人員、標(biāo)本配送人員和病理技術(shù)人員等共同完成，關(guān)于手術(shù)標(biāo)本信息的傳遞較血液等更易出錯[4]；而手術(shù)標(biāo)本的管理與病理和臨床診斷密切相關(guān)，若標(biāo)本管理不當(dāng)，不僅會帶來臨床診斷上的困難，嚴(yán)重者對患者的治療效果也有影響[5]。這項工作由于標(biāo)本量大，在留取、處理、交接過程中的各個環(huán)節(jié)都存在較高要求。為此，我院自 2000 年至 2014 年對大體病理標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理和分析，重點(diǎn)在于對每一個骨與軟組織腫瘤切除實(shí)體標(biāo)本進(jìn)行外科邊界切除與腫瘤自身侵犯組織狀態(tài)進(jìn)行剖面觀察和病理學(xué)分析，將骨與軟組織腫瘤標(biāo)本進(jìn)行冠狀、矢狀及橫斷面切割，留取影像資料，針對不同部位病理標(biāo)本進(jìn)行個體化取材研究。2012 年至 2014 年，我們對骨腫瘤邊界研究病理標(biāo)本從留取、處理及交接環(huán)節(jié)進(jìn)行了重點(diǎn)管理，總體效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

一、一般資料

篩選 2012 年至 2014 年骨腫瘤手術(shù)標(biāo)本 800 例為改進(jìn)組，2000 年至 2011 年骨腫瘤手術(shù)標(biāo)本 800例為對照組，共 1600 例。各組中不同送檢份數(shù)標(biāo)本所占比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表1 兩組標(biāo)本送檢標(biāo)本份數(shù)比例情況 ( % )Tab.1 Proportion of copies of specimen submission in both groups ( % )

二、病理標(biāo)本的管理

1. 留取環(huán)節(jié)管理

( 1 ) 無瘤技術(shù)留取病理標(biāo)本。對于惡性腫瘤手術(shù)，無瘤觀念與無菌觀念同等重要。術(shù)中病理標(biāo)本留取時采用腫瘤組織防護(hù)原則[6]：腫瘤組織切取過程中，使用濕紗墊包裹，動作輕柔，防止腫瘤組織破裂；洗手護(hù)士在腫瘤接取過程中，使用足夠大治療器皿接取病理標(biāo)本，敷料覆蓋；病理標(biāo)本不在手術(shù)臺上及手術(shù)間做任何面的剖開檢查；應(yīng)避免將操作者手套和腫瘤組織直接接觸，腫瘤切除后更換手套，紗墊不得重復(fù)使用；與腫瘤組織接觸的手術(shù)器械及病理標(biāo)本放入有瘤區(qū)。

( 2 ) 標(biāo)本袋選用。參與邊界研究的病理標(biāo)本，處理后再用裝有 40% 甲醛溶液固定液袋存放。骨腫瘤病理標(biāo)本多數(shù)體積較大，甚至是整個肢體，在進(jìn)行標(biāo)本處理前難以用常規(guī)病理袋存放，臨床上常常會使用黃色醫(yī)療垃圾袋存放。但這樣會導(dǎo)致參與邊界研究的病理標(biāo)本被誤認(rèn)為是須燒處理的病理性醫(yī)療廢物，而被運(yùn)送到醫(yī)療垃圾處理站。所以我院均以專用透明塑料袋存放參與邊界研究的病理標(biāo)本，禁用黃色醫(yī)療垃圾袋及其它顏色垃圾袋。

( 3 ) 多份及不同體積病理標(biāo)本的留取。對于體積甚小的病理標(biāo)本，可由洗手護(hù)士將病理標(biāo)本直接放入裝滿 40% 甲醛溶液的培養(yǎng)瓶中，蓋緊瓶蓋，膠布封好瓶邊縫隙，再將培養(yǎng)瓶放入透明病理標(biāo)本袋中，封好袋口，袋外貼患者信息機(jī)打病理標(biāo)本條碼。以上留取步驟是防止幾毫米病理標(biāo)本的丟失。

對于體積大的病理標(biāo)本，除選用尺寸匹配的病理標(biāo)本袋外，還應(yīng)注意 40% 甲醛溶液量的充足。由于標(biāo)本未經(jīng) 40% 甲醛溶液浸泡或未浸泡完全，可導(dǎo)致標(biāo)本脫水、變性或是腐爛、變質(zhì)，影響病理結(jié)果的正確判斷[7]。因此，要對病理標(biāo)本 40% 甲醛溶液的液體量做好評估，防止病理標(biāo)本袋中 40% 甲醛溶液液體量不能完全浸泡標(biāo)本。

對于同一患者多份病理標(biāo)本的留取，重點(diǎn)防范的是混淆。我們采用手術(shù)臺上確定，手術(shù)臺下留取再確認(rèn)的方法。在病理標(biāo)本接取過程中，洗手護(hù)士與術(shù)者核對病理標(biāo)本名稱，做病理標(biāo)本的常規(guī)保存；巡回護(hù)士配合將附有患者信息的病理條碼貼于病理袋上；巡回、洗手護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生三方確認(rèn)病理信息即刻入袋。

2. 標(biāo)本處理環(huán)節(jié)

病理標(biāo)本截取過程的安全性至關(guān)重要。管理欠缺會存在人員被骨鋸截傷致殘；病理標(biāo)本損毀、混淆、丟失；污染周圍環(huán)境的問題。故我院專設(shè)骨鋸間作為進(jìn)行邊界研究、病理標(biāo)本處理的重地。我們對于此環(huán)節(jié)的管理，進(jìn)行了以下規(guī)范：

( 1 ) 骨鋸的使用。我們使用美國 hobart 型號 6614 骨鋸，電源 380V / 50Hz / 3Ph，功率 3Hp ( 2.2KW )。在功率滿足標(biāo)本邊界病理研究的同時，骨鋸只能由骨腫瘤?？茖Ｈ伺嘤?xùn)后使用。對不同組手術(shù)醫(yī)生、不同科手術(shù)后邊界研究病理標(biāo)本，均由專人截取。截取時，雙手與鋸條的安全有效距離為10 cm ( 在骨鋸操作臺面上做區(qū)域標(biāo)記 )，要求嚴(yán)格使用器械把持病理標(biāo)本。若不規(guī)范使用，存在骨鋸傷殘的風(fēng)險，尤其當(dāng)標(biāo)本體積小、內(nèi)存假體或內(nèi)固定材料時操作危險性更高。當(dāng)鋸條齒牙磨損時，切割病理標(biāo)本會發(fā)生急停，若用力前推使原設(shè)計切割路徑發(fā)生偏差，更有傷及雙手的危險，所以鋸條應(yīng)定時檢查、及時更換。骨鋸設(shè)備的維護(hù)、鋸條的更換，也應(yīng)由器械科專業(yè)人員負(fù)責(zé)。

( 2 ) 保證病理標(biāo)本的安全性及準(zhǔn)確性。骨鋸間的病理標(biāo)本往往存在不同患者病理標(biāo)本多、同一患者病理標(biāo)本截取份數(shù)多、病理標(biāo)本來自不同處理階段等問題，所以在管理上要防止病理標(biāo)本的混淆和丟失。骨鋸間物品須歸類、有序放置，病理標(biāo)本與處理病理輔助用品要分開放置，銳器單獨(dú)放置，操作時做好個人防護(hù)。

( 3 ) 保持環(huán)境的安全性。骨鋸間大量使用 40%甲醛溶液處理病理標(biāo)本。 40% 甲醛溶液對眼、呼吸道黏膜和皮膚有急性刺激和致敏作用，能損害肝臟、皮膚和免疫系統(tǒng)，具致癌作用、神經(jīng)毒性及生殖毒性等，所以要使用帶有密閉性較好的有蓋容器處理病理標(biāo)本。溫、濕度對甲醛揮發(fā)量有明顯的影響，當(dāng)將室內(nèi)溫度從 30 ℃ 降到 20 ℃ 時，室內(nèi)甲醛濃度可降低 70%；室內(nèi)濕度從 70% 降到 30%。則室內(nèi)甲醛濃度也可降低 70%[9]。我們將溫度控制在22 ℃～25 ℃，相對濕度控制在 40%～60%。此外骨鋸間由邊界研究醫(yī)生專人使用并隨手鎖門，保證病理標(biāo)本不被隨意挪動、混淆、丟棄。骨鋸間衛(wèi)生清潔亦由專人負(fù)責(zé)，殘肢當(dāng)面交接。工勤人員在醫(yī)生授權(quán)下進(jìn)行殘肢及其它物品的處理，做到隨叫隨到及時清理，保證室內(nèi)免除殘肢的腐爛及寄生蟲的滋生，影響環(huán)境衛(wèi)生。同時，骨鋸間使用的物品禁止進(jìn)入手術(shù)間。

3. 交接環(huán)節(jié)管理

交接環(huán)節(jié)多，參與人員多。參與邊界研究的病理標(biāo)本處理步驟多：首先病理標(biāo)本從手術(shù)醫(yī)生取下交接給洗手護(hù)士；然后洗手護(hù)士保存術(shù)后標(biāo)本交接到邊界研究的醫(yī)生；其次病理標(biāo)本經(jīng)邊界研究醫(yī)生處理后再交接給護(hù)士；最后由送檢護(hù)士送到病理科與病理科人員交接。因手術(shù)患者不同，每天參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士不同，使得這一系列看似簡單的交接環(huán)節(jié)稍一疏忽就容易出現(xiàn)問題。

我們在以上各環(huán)節(jié)的節(jié)點(diǎn)上，均采用雙人以上核對患者信息、留取病理標(biāo)本、交接并簽字：( 1 )手術(shù)醫(yī)生取下病理標(biāo)本交給洗手護(hù)士環(huán)節(jié)中，我們使用自行設(shè)計病理核對登記表 ( 表 2 ) 進(jìn)行交接。接取中洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生雙方確認(rèn)手術(shù)患者信息、病理標(biāo)本部位、病理份數(shù)。留取中巡回、洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生三方確認(rèn)后簽字。( 2 ) 在洗手護(hù)士保存術(shù)后標(biāo)本交給邊界研究醫(yī)生的環(huán)節(jié)中，我們使用病理醫(yī)護(hù)交接登記表 ( 表 3 ) 進(jìn)行交接。對體積大的病理標(biāo)本，要做到及時交接。( 3 ) 對邊界研究的醫(yī)生交給病理標(biāo)本存放間護(hù)士環(huán)節(jié)、病理標(biāo)本送檢護(hù)士與存放間護(hù)士交接環(huán)節(jié)、病理科人員與病理標(biāo)本送檢護(hù)士交接環(huán)節(jié)，都使用手術(shù)病理登記表 ( 表 4 ) 進(jìn)行交接。我們還制作了交接流程圖，標(biāo)識了每個病理交接環(huán)節(jié)警示與提醒 ( 圖 1 )，使病理標(biāo)本交接流程規(guī)范清晰，操作者有章可循。交接表的設(shè)置，崗位職責(zé)明確，責(zé)任到人，標(biāo)本可追溯到運(yùn)送、接收環(huán)節(jié)，確保每一份病理標(biāo)本安全送檢[8]。

三、統(tǒng)計處理

統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過改進(jìn)管理環(huán)節(jié)，改進(jìn)組僅 7 例發(fā)生錯誤，錯誤發(fā)生率 0.875%；而改進(jìn)前的對照組出現(xiàn)錯誤的有 67 例，錯誤發(fā)生率 8.375%，且兩組錯誤發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。尤其在標(biāo)本信息不全不準(zhǔn)確、標(biāo)本浸泡液體量不足、標(biāo)本袋選擇不匹配、標(biāo)本袋封裝不嚴(yán)這幾個方面有了很大的改善，且改進(jìn)前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 5 )。

表2 手術(shù)室病理核對登記表Tab.2 Pathological checklist and registration form in the operating room

表3 醫(yī)護(hù)交接登記表Tab.3 Registration form of health care transition

表4 手術(shù)病理登記表Tab.4 Registration form of surgical pathological specimens

圖1 交接流程圖Fig.1 Handover fow char

討 論

活體組織病理診斷是外科醫(yī)生的第一診斷，所以骨腫瘤邊界研究病理標(biāo)本的處理與資料存留，對臨床治療與研究具有重大意義[10]。國外在邊界研究病理標(biāo)本的處理與資料存留工作中設(shè)立了專職實(shí)驗(yàn)室和工作人員，病理標(biāo)本量小，交接環(huán)節(jié)少，人員培訓(xùn)到位，在流程管理上易規(guī)范，環(huán)境寬敞明亮，發(fā)生錯誤率低，但其人員、環(huán)境成本高。目前國內(nèi)未能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，只能在現(xiàn)有條件下，各部門合作完成此項工作。這樣就會造成標(biāo)本量大、參與人員多、交接環(huán)節(jié)多，會出現(xiàn)病理丟失混淆、醫(yī)護(hù)人員傷殘、環(huán)境污染等問題。

目前，國內(nèi)管理工作主要存在以下幾點(diǎn)問題[7,11]：( 1 ) 標(biāo)本處理不規(guī)范；( 2 ) 標(biāo)本存放不規(guī)范；( 3 ) 標(biāo)本送檢流程不規(guī)范；( 4 ) 標(biāo)本丟失；( 5 )病理標(biāo)本送檢資料不全；( 6 ) 交接制度不健全；( 7 )標(biāo)本送檢途中失誤；( 8 ) 標(biāo)本送檢不及時；( 9 ) 標(biāo)本混淆。這些問題的核心可以歸結(jié)為管理流程未實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，而病理標(biāo)本的規(guī)范管理，能夠保證手術(shù)標(biāo)本的安全性、降低標(biāo)本錯誤率、減少醫(yī)療糾紛，具有十分重要的臨床意義[12]。

表5 改進(jìn)前后質(zhì)量比較Tab.5 Comparison of the quality before and after the improvement

筆者認(rèn)為，此項工作應(yīng)以安全為準(zhǔn)繩，保證操作者自身和病理標(biāo)本的安全。這也是我們改進(jìn)管理的目的。操作者自身安全是指操作過程中不被腫瘤組織侵害，能有效地保護(hù)皮膚、黏膜不受銳器傷害，防止血液污染。病理標(biāo)本的安全是指標(biāo)本不丟失、混淆，留取信息完全正確，處理得當(dāng)，影像資料完整。標(biāo)本丟失，一般是由于未處理標(biāo)本放入了黃色醫(yī)用垃圾袋，外貼醫(yī)用垃圾條書寫標(biāo)本信息，致使工勤人員誤認(rèn)為是醫(yī)療垃圾，從而丟失。所以，我們使用透明塑料袋承裝病理標(biāo)本，以區(qū)分應(yīng)放入黃色醫(yī)療垃圾袋的殘肢，病理標(biāo)本面對面使用醫(yī)護(hù)交接登記表進(jìn)行交接，使用專用病理箱放置交接后的病理標(biāo)本，固定工勤人員固定時間段整理骨鋸間衛(wèi)生，同時要求邊界研究醫(yī)生在場，以防止處理過程中的病理標(biāo)本被清理。骨腫瘤病理標(biāo)本有其特殊性，獲得之初多為大體瘤段截除或整個上肢、下肢的殘肢，須進(jìn)行切割才能獲取病理標(biāo)本，這樣會給留取和處理過程帶來風(fēng)險。骨鋸傷殘，是在殘肢矢狀面切割過骨鋸時造成的，其原因在于殘肢形狀不規(guī)則，附有血跡、油脂，不易把持；矢狀面等分切割時，標(biāo)本把持部位離高速骨鋸很近，當(dāng)發(fā)生軌跡偏移時，很難控制偏移方向，很容易致使操作者手部外傷。因此，骨鋸應(yīng)定期檢修，保證設(shè)備性能良好，防止設(shè)備出現(xiàn)異常、傷人等情況；操作者需培訓(xùn)后使用，防止人員操作不當(dāng)致傷；標(biāo)本切割時須拿器械把持，防止切割軌跡偏移致殘。病理標(biāo)本丟失及人員致傷、致殘是最為嚴(yán)重的不良事件，值得我們高度關(guān)注、重點(diǎn)防范。

標(biāo)本管理不當(dāng)，會對患者的診斷、治療和日后學(xué)科研究產(chǎn)生重大影響。病理標(biāo)本的留取、處理及交接是基本環(huán)節(jié)，也是問題環(huán)節(jié)。本管理方法的突出特點(diǎn)如下：( 1 ) 留取環(huán)節(jié)操作規(guī)范，重視細(xì)節(jié)，如專用透明塑料袋的使用很大程度上減少了誤為醫(yī)療垃圾丟失的可能性。( 2 ) 交接環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)了責(zé)任到人，提高了核對準(zhǔn)確率。( 3 ) 標(biāo)本處理安全得當(dāng)，保證了標(biāo)本的準(zhǔn)確性和環(huán)境、人員的安全。( 4 ) 從留取、處理、交接 3 個環(huán)節(jié)進(jìn)行環(huán)節(jié)把關(guān)控制，能夠?qū)崿F(xiàn)管理的無縫隙化，降低了錯誤發(fā)生率。各環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，能夠很容易追溯到問題的源頭，實(shí)現(xiàn)責(zé)任制，便于問題的解決和進(jìn)一步的改進(jìn)。責(zé)任到人也能提高人員對工作的重視和認(rèn)真程度，提高了工作效率和滿意度。( 5 ) 適合現(xiàn)有國情，管理成本低，開展管理方法簡單易行，嚴(yán)謹(jǐn)不易出錯。

我們經(jīng)過多年臨床反復(fù)實(shí)踐、規(guī)范制度、嚴(yán)控操作，各環(huán)節(jié)面對面 2 人以上核對病理標(biāo)本信息、確認(rèn)簽字，避免了單人操作可能存在病理標(biāo)本信息不準(zhǔn)確、病理袋不匹配、浸泡量不足等問題。在實(shí)際管理過程中，此管理方法環(huán)環(huán)相扣，嚴(yán)謹(jǐn)有序、成本低、簡單易行、不易出錯，做到了資料隨時調(diào)閱，效果滿意。隨著發(fā)展，更佳管理方法值得探討。

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( 本文編輯：代琴 )

Management of pathological specimens for the bone tumor boundary study

GUO Rong-chen, NIU Xiao-hui.Clean Operating Department, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo summarize the experience in the management of pathological specimens for the bone tumor boundary study, and to provide references for the management of pathological specimens for the bone tumor boundary study.MethodsFrom 2012 to 2014, the procedures of collecting, processing and transferring pathological specimens for the bone tumor boundary study were focused on. In the collecting step, great attention was pained to the choice of spicemen bags, and a method of multiple copies of different volumes of pathological specimens was adopted. In the processing step, security was concerned, including personnel security, specimen security and environmental security. At least 2 staff members were requested to check and sign in the transferring step. A total of 800 specimens collected from 2012 to 2014 were selected as the improved group, and 800 specimens from 2000 to 2011 as the control group. And the error rate was compared between the 2 groups.ResultsErrors were detected in 7 cases in the improved group, and the error rate was 0.875%. While errors were noticed in 67 cases in the control group, and the error rate was 8.375%. The differences in the error rate were statistically significant between the 2 groups ( P＜0.05 ). Obvious improvement was achieved, especially in the incomplete and inaccurate specimen information, insuffcient amount of liquid specimens immersed in, mismatched specimen bags and specimen bags not strickly packaged ( P＜0.05 ).ConclusionsIn the management of pathological specimens for the bone tumor boundary study, especially in the management of a large number of pathological specimens with a lot of staff members involved and a long processing cycle, the rules should be strictly followed and controlled. In each step, at least 2 staff members should face to face check the specimen information and then sign, so as to reduce the errors because of the operation performed by a singel man, avoid mistakes and improve the accuracy in the management of specimens.

Bone neoplasms; Superfciality & origin; Pathology, surgical; Manage

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.010

R738.1, R730.2

100035 北京積水潭醫(yī)院潔凈手術(shù)部

2014-02-11 )