顏秀俠　王陡　錢(qián)貝麗　韓若東

【摘要】 目的：探討血小板的變化對(duì)有機(jī)磷中毒患者預(yù)后的影響。方法：將167例有機(jī)磷中毒患者按血小板（PLT）是否減少分為PLT減少組和PLT非減少組，按隨訪結(jié)果再分為存活組和死亡組，所有患者入院后行中毒程度評(píng)估；記錄血小板在1、3、5、7、10 d血小板計(jì)數(shù)，觀察多器官功能障礙（MODS）發(fā)生率。結(jié)果：PLT減少組住院死亡率及多器官功能衰竭發(fā)生率明顯高于PLT非減少組（P<0.05），但有機(jī)磷中毒初期病情程度分布無(wú)差異性（P>0.05）；死亡組與生存組相比血小板計(jì)數(shù)多在第5天后進(jìn)行性下降（P<0.05）；結(jié)論：有機(jī)磷中毒患者血小板的進(jìn)行性下降能在一定程度上反應(yīng)患者預(yù)后不良。

【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷中毒； 急性； 血小板

急性有機(jī)磷中毒（acute organophorus pesticides poisoning，AOPP）是基層醫(yī)院常見(jiàn)的急危重癥，中毒后可以造成機(jī)體多器官功能損傷[1]，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，死亡率較高。膽堿酯酶檢測(cè)一直作為有機(jī)磷中毒的診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷的常規(guī)方法[2]。而血小板的變化一直未被重視，國(guó)內(nèi)外對(duì)此報(bào)道也比較少。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降與急性有機(jī)磷中毒患者病情預(yù)后有關(guān)，為判斷病情和病程長(zhǎng)短提供了指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2011年1月-2013年12月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的急性有機(jī)磷中毒患者共167例，入院后根據(jù)有機(jī)磷中毒診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷、分級(jí)及治療[3]；其中口服有機(jī)磷農(nóng)藥包括敵百蟲(chóng)22例，馬拉硫磷30例，甲伴磷73例，樂(lè)果26例，敵敵畏16例；口服農(nóng)藥至入院時(shí)間30 min～7 h，平均（4.4±1.9）h；輕度29例，中度50例，重度88例，其中男89例，女78例，年齡12～88歲，平均（46.28±15.26）歲，均為口服中毒；按是否有血小板計(jì)數(shù)（PLT）減少[PLT減少定義為至少間隔12 h檢查PLT有2次或2次以上小于（100×109/L）]分為PLT減少組和PLT非減少組；多器官功能衰竭（MODS）診斷根據(jù)文獻(xiàn)提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]；所有病例均排除血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、脾切除術(shù)后、接受化療等。其中PLT減少組50例，PLT非減少組117例，兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有與可比性，見(jiàn)表1；所有患者隨訪至出院或病死，再按照隨訪結(jié)果分為生存組和病死組，其中死亡組21例，存活組146例，兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料

組別 年齡（歲） 性別 例

男 女

PLT減少組（n=50） 50.3±30.45 23 27

PLT非減少組（n=117） 48.65±23.24 66 51

死亡組（n=21） 60.85±18.28 12 9

存活組（n=146） 52.31±19.09 80 66

t/ 字2值 PLT減少組VS

PLT非減少組 -0.40 1.53

死亡組VS存活組 1.92 0.41

P值 PLT減少組VS

PLT非減少組 0.69 0.22

死亡組VS存活組 0.056 0.84

1.2 方法 分析患者入院后第1、3、5、7、10 d時(shí)間段的PLT結(jié)果、病程中MODS發(fā)生率、死亡率。PLT的采集：抽取靜脈血2 mL放入血常規(guī)管中并充分搖勻，在15 min內(nèi)送至化驗(yàn)室檢查，儀器采用日本西斯美康XS-800I 5分類(lèi)血球技術(shù)儀進(jìn)行計(jì)數(shù)，并以手工草酸鹽法復(fù)核。所有患者隨訪至出院或病死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLT減少組與PLT非減少組MODS發(fā)生率及死亡率比較 PLT減少組發(fā)生MODS為38例，死亡12例；PLT減少事件率為29.9%；PLT非減少組發(fā)生MODS為60例，死亡9例；PLT減少組住院死亡率及MODS明顯高于PLT非減少組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 PLT減少組與PLT非減少組MODS發(fā)生率及死亡率比較 %

組別 MODS發(fā)生率 死亡率

PLT減少組（n=50） 76.0 24.0

PLT非減少組（n=117） 51.0 7.7

字2值 8.83 8.48

P值 0.003 0.004

2.2 死亡組和存活組入院后PLT變化 兩組入院后第1、3、5、7、10天PLT結(jié)果見(jiàn)表3；死亡組第5天出現(xiàn)PLT進(jìn)行性下降趨勢(shì)，存活組PLT正常水平內(nèi)稍增高，見(jiàn)圖1。

圖1 死亡組和存活組入院后PLT走勢(shì)圖

注：#與死亡組同一時(shí)間比較，P>0.05；*與死亡組同一時(shí)間比較，P<0.05

2.3 PLT減少組和PLT非減少組有機(jī)磷中毒的程度分級(jí) 通過(guò)對(duì)兩組入院時(shí)有機(jī)磷中毒的程度分級(jí)（輕、中、重度）與入院PLT減少的關(guān)系分析，兩組入院時(shí)中毒程度分布無(wú)差異（字2=1.43，P=0.49），即疾病初期血小板的變化與患者有機(jī)磷中毒病情程度分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性，見(jiàn)表4。

表4 PLT減少組與PLT非減少組有機(jī)磷中毒病情程度的分級(jí) 例

組別 輕度 中度 重度

PLT減少組（n=50） 6 16 28

PLT非減少組（n=117） 23 34 60

3 討論

AOPP主要抑制體內(nèi)膽堿酯酶（ChE）活性，導(dǎo)致乙酰膽堿（AcH）在體內(nèi)大量聚集，造成呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等多系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生M樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[5]。同時(shí)AOPP臨床因服用的毒物毒性和劑量不同而出現(xiàn)不同癥狀[6]，常見(jiàn)的AOPP患者一般兩周內(nèi)可治愈出院，在臨床救治有機(jī)磷中毒過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)死亡病例及MODS病例中毒住院時(shí)間較長(zhǎng)，一般3～4周，住院過(guò)程中PLT變化較為明顯，且有一定的規(guī)律性。既往研究報(bào)道急性有機(jī)磷中毒后血液成分多呈上升趨勢(shì)[7]，經(jīng)治療后多下降恢復(fù)到正常水平，本試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)在入院后積極治療后，存活組PLT與既往報(bào)道相似；但急性有機(jī)磷中毒患者入院即表現(xiàn)PLT降低，對(duì)預(yù)后如何，對(duì)此筆者對(duì)PLT進(jìn)行性改變，對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者預(yù)后的影響進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，存活組患者入院后PLT出現(xiàn)一過(guò)性稍低，之后PLT逐漸升高，在10 d左右恢復(fù)正常水平，而與存活組相比，死亡組PLT在病程中（3 d左右開(kāi)始）出現(xiàn)進(jìn)行性下降，分析原因可能為，存活組PLT的變化與入院后所有患者均采取了效果明確的血液灌流（HP）治療，而HP治療導(dǎo)致中毒患者PLT減少[8-9]，這可能使得PLT出現(xiàn)下降的原因，同時(shí)患者入院后大量的輸液或者輸血所致的稀釋性改變所致，經(jīng)積極治療后PLT在正常范圍內(nèi)出現(xiàn)波動(dòng)，無(wú)明顯進(jìn)行性下降。而死亡組有機(jī)磷中毒患者隨病程的延長(zhǎng)，PLT在3 d左右開(kāi)始出現(xiàn)進(jìn)行性下降，究其原因，推測(cè)多種因素可能導(dǎo)致患者PLT下降，如感染因素[10]，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），深靜脈血栓形成及MODS的發(fā)生，骨髓抑制的作用等，可配合觀察患者骨髓象等進(jìn)一步明確，同時(shí)死亡組早期PLT與存活組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與中毒后嘔吐、腹瀉，應(yīng)激因素等導(dǎo)致的血液濃縮PLT暫時(shí)性升高有關(guān)。

同時(shí)在研究中本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PLT在中毒初期的減少并不能為初期中毒的輕中重度進(jìn)行判斷，如同膽堿酯酶活力與中毒輕重不一致具有一致性[11-12]，這說(shuō)明PLT在病程早期的減少不能有效的區(qū)分?；颊叱跗诟鶕?jù)膽堿酯酶及臨床表現(xiàn)評(píng)估的病情嚴(yán)重程度，但其高死亡率及高M(jìn)ODS發(fā)生率，又進(jìn)一步說(shuō)明PLT的降低多提示其預(yù)后不良，本試驗(yàn)分析原因這可能與患者入院后病情評(píng)估、患者中毒時(shí)間及患者中毒后應(yīng)激反應(yīng)狀體等有個(gè)體差異性所致；PLT非減少組內(nèi)也可能伴有體液不足所致的PLT濃縮所致的PLT減少的假正常表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合死亡組與存活組早期的PLT比較，說(shuō)明PLT的變化在疾病早期并不明顯。但根據(jù)PLT減少組與PLT非減少組死亡率及MODS的結(jié)果，提示如患者PLT早期出現(xiàn)減少多提示其預(yù)后不良。

從上述可以看出，有機(jī)磷中毒早期PLT下降及病程中PLT的持續(xù)性下降多提示預(yù)后不良，而PLT維持不變或持續(xù)在正常水平多提示預(yù)后良好。同時(shí)與PLT非減少組相比，PLT減少組中的高死亡率、高M(jìn)ODS發(fā)生率也進(jìn)一步證實(shí)了PLT進(jìn)行性下降與患者病情密切相關(guān)，同時(shí)臨床上PLT的采集及計(jì)數(shù)方便，密切監(jiān)測(cè)血小板變化可作為有機(jī)磷中毒患者評(píng)估預(yù)后的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

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[12]陳芳.40例急性有機(jī)磷中毒的急救護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（1）：138，141.

（收稿日期：2013-11-07） （本文編輯：蔡元元）

同時(shí)在研究中本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PLT在中毒初期的減少并不能為初期中毒的輕中重度進(jìn)行判斷，如同膽堿酯酶活力與中毒輕重不一致具有一致性[11-12]，這說(shuō)明PLT在病程早期的減少不能有效的區(qū)分?；颊叱跗诟鶕?jù)膽堿酯酶及臨床表現(xiàn)評(píng)估的病情嚴(yán)重程度，但其高死亡率及高M(jìn)ODS發(fā)生率，又進(jìn)一步說(shuō)明PLT的降低多提示其預(yù)后不良，本試驗(yàn)分析原因這可能與患者入院后病情評(píng)估、患者中毒時(shí)間及患者中毒后應(yīng)激反應(yīng)狀體等有個(gè)體差異性所致；PLT非減少組內(nèi)也可能伴有體液不足所致的PLT濃縮所致的PLT減少的假正常表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合死亡組與存活組早期的PLT比較，說(shuō)明PLT的變化在疾病早期并不明顯。但根據(jù)PLT減少組與PLT非減少組死亡率及MODS的結(jié)果，提示如患者PLT早期出現(xiàn)減少多提示其預(yù)后不良。

從上述可以看出，有機(jī)磷中毒早期PLT下降及病程中PLT的持續(xù)性下降多提示預(yù)后不良，而PLT維持不變或持續(xù)在正常水平多提示預(yù)后良好。同時(shí)與PLT非減少組相比，PLT減少組中的高死亡率、高M(jìn)ODS發(fā)生率也進(jìn)一步證實(shí)了PLT進(jìn)行性下降與患者病情密切相關(guān)，同時(shí)臨床上PLT的采集及計(jì)數(shù)方便，密切監(jiān)測(cè)血小板變化可作為有機(jī)磷中毒患者評(píng)估預(yù)后的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

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[12]陳芳.40例急性有機(jī)磷中毒的急救護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（1）：138，141.

（收稿日期：2013-11-07） （本文編輯：蔡元元）

同時(shí)在研究中本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PLT在中毒初期的減少并不能為初期中毒的輕中重度進(jìn)行判斷，如同膽堿酯酶活力與中毒輕重不一致具有一致性[11-12]，這說(shuō)明PLT在病程早期的減少不能有效的區(qū)分。患者初期根據(jù)膽堿酯酶及臨床表現(xiàn)評(píng)估的病情嚴(yán)重程度，但其高死亡率及高M(jìn)ODS發(fā)生率，又進(jìn)一步說(shuō)明PLT的降低多提示其預(yù)后不良，本試驗(yàn)分析原因這可能與患者入院后病情評(píng)估、患者中毒時(shí)間及患者中毒后應(yīng)激反應(yīng)狀體等有個(gè)體差異性所致；PLT非減少組內(nèi)也可能伴有體液不足所致的PLT濃縮所致的PLT減少的假正常表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合死亡組與存活組早期的PLT比較，說(shuō)明PLT的變化在疾病早期并不明顯。但根據(jù)PLT減少組與PLT非減少組死亡率及MODS的結(jié)果，提示如患者PLT早期出現(xiàn)減少多提示其預(yù)后不良。

從上述可以看出，有機(jī)磷中毒早期PLT下降及病程中PLT的持續(xù)性下降多提示預(yù)后不良，而PLT維持不變或持續(xù)在正常水平多提示預(yù)后良好。同時(shí)與PLT非減少組相比，PLT減少組中的高死亡率、高M(jìn)ODS發(fā)生率也進(jìn)一步證實(shí)了PLT進(jìn)行性下降與患者病情密切相關(guān)，同時(shí)臨床上PLT的采集及計(jì)數(shù)方便，密切監(jiān)測(cè)血小板變化可作為有機(jī)磷中毒患者評(píng)估預(yù)后的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

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（收稿日期：2013-11-07） （本文編輯：蔡元元）