盧平平

山西潞安集團(tuán)總醫(yī)院超聲科,山西長治046204

常規(guī)超聲和超聲造影對淺表淋巴結(jié)良、惡性鑒別診斷的價(jià)值探討

盧平平

山西潞安集團(tuán)總醫(yī)院超聲科,山西長治046204

目的探討常規(guī)超聲和超聲造影在淺表淋巴結(jié)良、惡性診斷中的意義。方法對2012年10月—2014年5月間19例患者，42個(gè)淺表淋巴結(jié)分別采取常規(guī)超聲和超聲造影檢查，均穿刺或手術(shù)治療，根據(jù)病理結(jié)果分為良性和惡性淋巴結(jié)兩組，分析兩組常規(guī)超聲與超聲造影的不同特點(diǎn)并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果良性淋巴結(jié)組18個(gè)，惡性淋巴結(jié)組24個(gè)，與病理結(jié)果對比后可知，相較于常規(guī)超聲，超聲造影對良性及惡性淋巴結(jié)診斷的符合率更高；良、惡性淋巴結(jié)經(jīng)超聲造影診斷的特異度為91.7%，敏感度為88.9%，診斷準(zhǔn)確性為92.9%，而常規(guī)超聲診斷三項(xiàng)指標(biāo)分別為78.3%、68.42%和73.8%；常規(guī)超聲檢查和超聲造影檢查對淋巴結(jié)診斷ROC曲線下面積分別為0.73和0.90，證實(shí)了超聲造影檢查診斷的準(zhǔn)確性要優(yōu)于常規(guī)超聲檢查（P＜0.05），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論超聲造影能將彩色多普勒超聲檢查診斷中的假陽性與假陰性病例進(jìn)行糾正，相較于常規(guī)超聲，采取超聲造影技術(shù)，能顯著提高對淋巴結(jié)良惡性的診斷準(zhǔn)確性，具有重要意義，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

超聲造影；常規(guī)超聲；良惡性淋巴結(jié)；鑒別診斷；臨床應(yīng)用

近年來，隨著人們生活方式的改變，許多疾病的發(fā)生率開始呈逐年上升趨勢，其中，淋巴結(jié)已經(jīng)成為臨床較為常見的疾病之一，對淋巴結(jié)良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別診斷，在臨床上具有重要意義[1]。以往大多采取高頻二維超聲、彩色多普勒超聲與能量多普勒超聲進(jìn)行鑒別診斷良惡性淋巴結(jié)，但具有一定局限性，易出現(xiàn)誤差[2]。近年來，隨著造影劑的巨大進(jìn)展，超聲造影技術(shù)也進(jìn)一步提升。本次研究中，主要探討經(jīng)靜脈注射第二代超聲造影劑，行灰階諧波造影成像，對淋巴結(jié)的灌注情況進(jìn)行觀察、分析，從而對淋巴結(jié)良惡性進(jìn)行較準(zhǔn)確的鑒別判斷，降低誤差率，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取超聲造影技術(shù)，對2012年10月—2014年5月間，19例患者，42個(gè)淺表性淋巴結(jié)微血管分布進(jìn)行分析，其中男性11例，女性8例，年齡19～64歲，平均年齡（41.6±3.9）歲，淋巴結(jié)長徑為13～51 mm，厚徑4～18 mm。所有患者均行彩超檢查及超聲造影,均穿刺或手術(shù)治療,標(biāo)本病理活檢。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器使用Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5型線陣探頭，采用實(shí)時(shí)灰階反相脈沖，諧波顯像技術(shù)(Philips公司)。

1.2.2 造影劑超聲造影劑為SonoVue(意大利Bracco公司生產(chǎn)),使用前用5mL0.9%氯化鈉注射液溶解造影劑凍干粉,震蕩至少30s,配置成六氟化硫微泡混懸液。

1.2.3 掃查方法檢測時(shí)，患者取平臥位，先使用二維超聲檢查，對邊界、縱橫比、淋巴門、內(nèi)部回聲是否出現(xiàn)缺失進(jìn)行觀察，在淋巴結(jié)的最大縱切面上，對橫徑、縱徑進(jìn)行測量。隨后再采取彩色多普勒超聲檢查，從而判斷淋巴結(jié)中的血管分布狀況。隨后啟用CPS超聲造影模式，焦點(diǎn)置于淋巴結(jié)深測水平,將機(jī)械指數(shù)MI設(shè)定為0.06,以20G套管針穿刺肘正中靜脈,快速團(tuán)注2.4 mL造影劑乳狀溶液,緊隨用5 mL0.9%氯化鈉注射液快速沖管。造影劑開始注射時(shí)即開始計(jì)時(shí),并錄像存儲大于3 min。待超聲造影檢查后，對造影錄像進(jìn)行回放，隨后將硬盤中所存儲的動(dòng)態(tài)造影圖像進(jìn)行準(zhǔn)確分析，從而對病灶灌注情況進(jìn)行評估。造影過程中確保圖像的顯示深度、焦點(diǎn)位置和MI的恒定,并囑患者盡量平靜呼吸,保持體位,避免移動(dòng)和吞咽。CEUS前均由患者簽署知情同意書。

1.3 診斷依據(jù)及其標(biāo)準(zhǔn)

對病例淋巴結(jié)行穿刺或手術(shù)切除，送病理檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，作為超聲造影及常規(guī)超聲所得診斷結(jié)果評定的金標(biāo)準(zhǔn)。

淋巴結(jié)中的彩色多普勒血管分布可區(qū)分為無血流型與淋巴門型血流（中央淋巴結(jié)門內(nèi)側(cè)血流信號和發(fā)出放射狀分支）、周邊型血流（在血流信號中同時(shí)顯示周邊型與淋巴門型血流）。邊緣不規(guī)則、淋巴結(jié)縱橫比＜2、淋巴門移位或缺失，內(nèi)部回聲減低、分布不均勻是對惡性淋巴結(jié)進(jìn)行二維超聲診斷的標(biāo)準(zhǔn)。具備以上二維惡性征象、淋巴門型1種，或者具有2種以上二維惡性征象淋巴結(jié)，則可診斷為惡性淋巴結(jié)[3]。

淋巴結(jié)造影增強(qiáng)掃查后，其表現(xiàn)類型主要區(qū)分為4型，I型為均勻增強(qiáng)型，其表現(xiàn)為整個(gè)淋巴結(jié)呈明顯增強(qiáng)，且較為均勻；II型為淋巴門呈不均勻增強(qiáng)，具有實(shí)質(zhì)性的明顯增強(qiáng)，行灌注較為均勻，可于中央高回聲淋巴門中，未見無灌注區(qū)、不規(guī)則性低；III型則顯示實(shí)質(zhì)呈不均勻增強(qiáng)型，顯著增強(qiáng)實(shí)質(zhì)，經(jīng)檢查有無灌注區(qū)、局灶性低；IV型為微弱增強(qiáng)型，淋巴結(jié)呈微弱增強(qiáng)狀態(tài)，可實(shí)現(xiàn)不均勻灌注或均勻灌注。經(jīng)造影技術(shù)檢測，其造影表現(xiàn)為I、II型，則可以判斷為良性淋巴結(jié)，若經(jīng)造影檢查后，呈IV和III則可判斷為淋巴結(jié)惡性[3]。

表1 42例淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲及造影增強(qiáng)表現(xiàn)（個(gè)）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 19.0軟件對研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行構(gòu)成比的比較，利用ROC曲線進(jìn)行診斷實(shí)驗(yàn)的比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05.。

2 結(jié)果

其中，反應(yīng)增生性淋巴結(jié)18個(gè)，為良性組，其主要位置于腋下3個(gè)，頸部10例，腹股溝5個(gè)；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)24個(gè)，為惡性組，其中來源于甲狀腺癌7個(gè)，肺癌12個(gè)，乳腺癌5個(gè)，其位置于腋下6個(gè)，頸部14個(gè)，腹股溝4個(gè)。

2.1 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

與病理檢查所得結(jié)果對比，在常規(guī)超聲診斷中，良性組中準(zhǔn)確診斷13例，誤診5例，其診斷符合率為72.2%（13/18），惡性組中準(zhǔn)確診斷18例，誤診6例，診斷符合率為75%（18/24）。兩組診斷符合率比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.02，P＞0.05）。見表1。

2.2 超聲造影結(jié)果

在良性組中，超聲造影診斷為I型11例，II型3例，III型3例，IV型1例，相較于病理結(jié)果，誤診2例為惡性，其診斷符合率為88.9%（16/18）；惡性組中，I型0例，II型4例，III型18例，IV型2例，相較于病理結(jié)果，誤診2例，其診斷符合率為91.7%(22/24)。兩組診斷符合率比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.05，P＞0.05）見表1。

2.3 常規(guī)超聲及超聲造影檢查與病理診斷結(jié)果對比分析

超聲診斷淋巴結(jié)良惡性診斷敏感度為68.42%，特異度為78.3%，其診斷準(zhǔn)確性為73.8%，見表2。常規(guī)超聲檢查與病理診斷結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.45,P＜0.05），ROC曲線下面積為0.73。超聲造影的診斷靈敏度為88.9%，特異度為91.7%，診斷準(zhǔn)確性為92.9%，見表3。超聲造影檢查與病理診斷結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 24.0645,P＜0.01），ROC曲線下面積為0.90。由曲線下的面積比較可知，超聲造影檢查診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于常規(guī)超聲檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.23,P＜0.05），結(jié)果見圖1。

表2 常規(guī)超聲檢查與病理診斷結(jié)果對比（個(gè)）

3 討論

淺表淋巴結(jié)在臨床上較為常見，因結(jié)核、炎癥及惡性腫瘤均可引發(fā)。采取超聲診斷，對淋巴結(jié)進(jìn)行良惡性的鑒別具有積極意義。根據(jù)相關(guān)研究顯示[4]，采取第二代超聲造影，并使用低機(jī)械指數(shù)灰階諧波顯像技術(shù)，能對淋巴結(jié)病變的各種診斷征象，起到顯著的診斷效果。組織學(xué)類型不同，在淋巴結(jié)疾病中，也會出現(xiàn)增強(qiáng)模式上的差異。在本次研究中，采取第二代超聲造影劑進(jìn)行淋巴結(jié)灌注成像。良性淋巴結(jié)腫大或炎性淋巴結(jié)是由1支或2支淋巴門動(dòng)脈進(jìn)行供血，淋巴門的微動(dòng)脈呈逐步分支，直至皮質(zhì)，靜脈供血在副皮質(zhì)區(qū)后微靜脈處，呈逐級匯合。超聲造影，大部分在淋巴門開始加強(qiáng)，據(jù)Rubaltelli等研究結(jié)果顯示[7]，有93.3%的良性淋巴結(jié)表現(xiàn)此類增強(qiáng)，但本研究中61.1%（11/18）的良性淋巴結(jié)表現(xiàn)為此類增強(qiáng)，另有16.7%（3/18）的良性淋巴結(jié)表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性均勻增強(qiáng)，在中央高回聲淋巴門中，可顯示無灌注區(qū)、不規(guī)則形，可能和淋巴結(jié)內(nèi)脂肪浸潤，引發(fā)淋巴組織出現(xiàn)移動(dòng)。

表3 超聲造影檢查和病理診斷結(jié)果對比（個(gè)）

圖1 常規(guī)超聲檢查和超聲造影檢查對淋巴結(jié)診斷結(jié)果ROC曲線比較

相較于正常淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血管較少，且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)會常發(fā)現(xiàn)有血管完全壞死區(qū)域，在超聲造影中，呈明顯的局部灌注缺損區(qū)域，導(dǎo)致灌注缺乏，或者灌注下降，因大范圍融合區(qū)壞死、腫瘤浸潤，對整個(gè)淋巴結(jié)構(gòu)成影響。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫瘤組織中，包膜下竇和輸入淋巴管為先入侵包膜組織，繼而對髓竇與小梁旁竇構(gòu)成破壞，逐漸至淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)入侵，可在淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)中，形成團(tuán)塊，且大小不一，正常的周圍淋巴組織與其混合，會誘導(dǎo)腫瘤血管迂回，造影大多呈周邊逐漸加強(qiáng)，其分布不均，在造影中顯示不同程度的無灌注區(qū)與低灌注區(qū)。在Rubaltelli等報(bào)道中顯示，有78%轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈這類增強(qiáng)表現(xiàn)，低灌注區(qū)是腫瘤組織，而無灌注區(qū)則是壞死組織。本文研究結(jié)果顯示，75%(18/24)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為此類增強(qiáng)。同時(shí)，相較于病理結(jié)果，誤診2例，病理顯示為淋巴結(jié)包膜下和邊緣竇小的浸潤灶，淋巴門內(nèi)有脂肪組織浸潤，病理檢查可見，3～4 mm淋巴結(jié)內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶，而造影診斷微轉(zhuǎn)移灶仍較困難。

本次研究主要通過對淋巴結(jié)的血流分布特點(diǎn)進(jìn)行分析，來鑒別反應(yīng)增生性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。經(jīng)相關(guān)研究顯示，良性淋巴結(jié)的血管中，其空間結(jié)構(gòu)無變化，且血流以規(guī)則狀態(tài)分布。炎癥會致使血管呈擴(kuò)張性，血流量提高，其主要集中于淋巴門，且易于在沿途中產(chǎn)生放射狀分支，對皮質(zhì)構(gòu)成影響。惡性淋巴結(jié)在血流信息上，呈淋巴結(jié)內(nèi)有點(diǎn)條狀血流信號，且粗細(xì)不均，且多置于周邊，行走較為紊亂。

經(jīng)本研究顯示，對良惡性淋巴結(jié)病變采取超聲造影檢查，其診斷特異性與準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于行二維及彩色多普勒超聲檢查，為淋巴結(jié)良惡性的臨床診斷提供了準(zhǔn)確依據(jù)。二者結(jié)合運(yùn)用，更具有顯著臨床意義。

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R733.4

A

1672-5654（2014）10（b）-0184-03

2014-07-23）

盧平平（1980-），女，山西長治人，本科，中級，主要研究超聲造影與淋巴結(jié)。