崔 偉，嚴(yán)保平，成玉敏，趙素銀，張旭靜，栗克清

雙相障礙具有發(fā)病率高、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、攻擊自殺風(fēng)險(xiǎn)大、治療困難等特點(diǎn)[1-2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)已將其列于十大致殘疾病之一。有關(guān)雙相障礙的治療一直是大多數(shù)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著新醫(yī)療政策的實(shí)施、治療指南的頒布與修訂、新型精神類藥物的問世及強(qiáng)調(diào)患者社會(huì)功能恢復(fù)治療理念的改變等，雙相障礙治療的處方模式也隨之發(fā)生變化。為了解河北省雙相障礙患者藥物使用情況及在2002—2012年10年間的縱向變化趨勢，本研究回顧性分析了2002年、2006年、2012年河北省三級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙相障礙患者藥物處方方式的調(diào)查資料。

1 對象與方法

1.2 調(diào)查對象 選取2012年7月2日至9日河北省石家莊、保定、滄州、邢臺(tái)、邯鄲、衡水、秦皇島、廊坊、唐山、張家口、承德三級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診及住院雙相障礙患者519例。2002年和2006年數(shù)據(jù)資料使用本院既往調(diào)查資料，已建立數(shù)據(jù)庫，其中2002年72例，2006年135例，既往調(diào)查與本調(diào)查所采取的時(shí)間、方法一致。

1.3 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：(1)一般情況，包括性別、年齡、病程、精神疾病家族史、家庭月均收入、醫(yī)療付費(fèi)方式；(2)雙相障礙藥物使用頻率、使用頻次、治療方式。調(diào)查工作由我院經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員到當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行，2～3人負(fù)責(zé)一個(gè)城市。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查問卷經(jīng)過咨詢專家、研究者討論與修訂而制定。調(diào)查員由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、熟悉研究方案的主治及以上精神科專業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。本調(diào)查方案通過河北省精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用線性趨勢χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 被調(diào)查者一般情況

注：*為H值;△為2006年和2012年數(shù)據(jù)缺失

表2 被調(diào)查者雙相障礙藥物使用頻率比較〔n(%)〕

表3 被調(diào)查者使用雙相障礙藥物治療方式比較〔n(%)〕

表4 雙相障礙藥物使用頻次居前三位的藥物

表5 被調(diào)查者使用雙相障礙藥物治療的具體方式比較〔n(%)〕

3 討論

心境穩(wěn)定劑在雙相障礙治療中具有舉足輕重的作用，《中國雙相障礙防治指南》中提到不論其為何種臨床類型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。國外雙相障礙藥物治療指南中也推薦以心境穩(wěn)定劑作為雙相障礙的核心藥物[3]。本調(diào)查結(jié)果顯示，心境穩(wěn)定劑的使用頻率隨年份的增加而逐漸上升，并且在未使用心境穩(wěn)定劑治療的患者中以單用抗精神病藥物所占比例居多，治療更趨于合理性。心境穩(wěn)定劑具有起效慢、對復(fù)雜病例治療效果不佳的局限性，而抗精神病藥能夠快速控制興奮激越及伴有的精神病性癥狀，使其在雙相障礙的治療中得到廣泛應(yīng)用[4]。然而，經(jīng)典抗精神病藥能加重躁狂后抑郁[5]，使其曾在雙相障礙治療中的大量使用受到限制。隨著非典型抗精神病藥的問世，其不僅對躁狂發(fā)作有效，對抑郁發(fā)作也有較好的效果，具有一定心境穩(wěn)定劑的作用[4]，使其在雙相障礙治療中的使用比例增加。但有學(xué)者提出，非典型抗精神病藥不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)心境穩(wěn)定劑的治療地位，有關(guān)非典型抗精神病藥在雙相障礙患者中長期使用的安全性、療效以及預(yù)后仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[5-6]。

司天梅等[7]調(diào)查十省市雙相障礙患者藥物治療情況發(fā)現(xiàn)，雙相障礙以聯(lián)合治療為主，79.8%的患者接受兩種及以上藥物治療。本調(diào)查結(jié)果顯示，使用單一藥物治療的患者所占比例隨年份的增加而逐漸下降，使用三種及以上藥物治療的患者所占比例隨年份的增加而逐漸上升。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一心境穩(wěn)定劑治療，特別是對于難治性病例[8-10]。但現(xiàn)有研究報(bào)道多基于小樣本、開放性、短期試驗(yàn)所得結(jié)果，缺乏充分的臨床有效性證據(jù)。藥物聯(lián)合治療間存在相互作用，加大不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此指南推薦首選單一藥物治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥適應(yīng)證。

單用抗抑郁藥增加轉(zhuǎn)躁和加速躁郁快速循環(huán)的危險(xiǎn)性[11]，特別是三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)[12]，故不推薦抗抑郁藥單獨(dú)應(yīng)用于雙相障礙[13]。本研究結(jié)果顯示，在雙相障礙治療中仍存在不合理用藥現(xiàn)象，2002年、2006年和2012年均有一定比例的患者單獨(dú)給予抗抑郁藥物治療，但令人樂觀的是使用者所占比例均較少，并且轉(zhuǎn)躁率低的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)逐漸替代TCAs。本研究結(jié)果亦顯示，心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁藥治療的患者所占比例隨年份的增加先上升后下降。國內(nèi)外大量研究證實(shí)，抗抑郁藥聯(lián)合心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥能夠降低轉(zhuǎn)躁率[14-15]，使兩種藥物聯(lián)合使用的比例明顯增加，隨后比例下降可能與在臨床應(yīng)用中具有轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)的抗抑郁藥逐漸被療效相當(dāng)而具有心境穩(wěn)定劑作用的非典型抗精神病藥所取代有關(guān)[16]。

綜上所述，通過對河北省11個(gè)城市三級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙相障礙患者的處方方式進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙相障礙的藥物治療逐漸趨于合理性，基本接近國內(nèi)外指南推薦的治療方案，但也存在部分不合理用藥現(xiàn)象。有關(guān)抗精神病藥及聯(lián)合用藥等治療策略的療效、安全性及長期預(yù)后仍未達(dá)成專家共識(shí)，有待今后的研究進(jìn)一步論證。另外本研究未針對患者的一般特征、臨床癥狀、家庭經(jīng)濟(jì)收入、藥物價(jià)格等進(jìn)行討論，有待行進(jìn)一步研究。

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