張 毅，劉 偉，楊 軍，楊 華

甲狀腺結(jié)節(jié)是頸部內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的病變，其有良、惡性之分，術(shù)前診斷對臨床選擇治療方法及預(yù)后有著重要的意義。目前甲狀腺檢查多以超聲為主[1-3]，但存在受操作者主觀因素影響較多的不足。CT圖像客觀且分辨率高，受主觀因素影響少，越來越多地應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查。本文回顧性分析245例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的術(shù)前CT表現(xiàn)特征，通過與病理大體標(biāo)本、切片及最終結(jié)果對照，探討結(jié)節(jié)包膜的CT表現(xiàn)，評價包膜的表現(xiàn)差異對良、惡性鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月—2013年6月手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者245例，其中男69例，女176例，男女比例為1∶2.6;年齡18～80歲，平均年齡53歲。所有病例有完整的CT、病理及臨床資料。多數(shù)患者為體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫大而就診，病程2 d～6年。

1.2 方法 采用GE Light Speed 32排螺旋CT檢查，患者仰臥，頸部過伸。預(yù)先囑咐患者掃描時克制吞咽、咳嗽等動作。先平掃，層厚、層距5 mm，掃描范圍:舌骨上緣至主動脈弓。平掃之后保持體位不變，用高壓注射器從肘靜脈注入非離子型造影劑80～100 ml，注射速率3 ml/s，行雙期掃描，延遲時間為35 s、50 s。均行平掃+增強(qiáng)掃描，圖像后處理層厚均為0.625 mm。

表1 良惡性病變的包膜情況比較〔n(%)〕

注：A、B分別為CT平掃期和動脈期圖像，平掃示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低密度結(jié)節(jié)，密度均勻，邊界清楚，邊緣光整，包膜呈相對等密度(↑)；動脈期結(jié)節(jié)周緣明顯環(huán)形強(qiáng)化，“包膜征”連續(xù)、完整，呈環(huán)帶狀相對高密度(↑)。C為大體標(biāo)本可見結(jié)節(jié)邊緣包膜較厚、且包膜完整(↑)；D為鏡下(HE，×40)可見腺瘤組織與正常甲狀腺組織間有一完整的帶狀纖維間隔(↑)，內(nèi)含豐富的血管

圖1 左側(cè)甲狀腺腺瘤的CT及病理圖像

Figure1 CT and pathology images of left thyroid adenoma

注：A、B分別為靜脈期橫斷面、冠狀面CT圖像，示雙側(cè)甲狀腺內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，大小不等且邊界不清，左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見不完整且不均勻類“包膜”影(↑)；C為大體標(biāo)本可見左側(cè)甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)間可見纖維間隔影(↑)；D為鏡下(HE，×40)可見大小不等的濾泡間有不連續(xù)的纖維間隔(↑)

圖2 雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT及病理圖像

Figure2 CT and pathology images of bilateral nodular goiter

1.3 圖像分析 CT圖像由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在PACS工作終端獨(dú)立閱片，采用任意窗寬、窗位，診斷意見不一致時相互討論，以得出一致性結(jié)果為準(zhǔn)。CT觀察指標(biāo)為：病變的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、密度、邊緣包膜、強(qiáng)化程度、與周圍器官的關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)邊緣包膜的情況，包括：包膜的厚度、完整性及均勻度。包膜厚度以1 mm為界分為：薄包膜(包膜厚度≤1 mm)、厚包膜(包膜厚度>1 mm)；按包膜連續(xù)性是否完整分為完整包膜及不完整包膜；包膜厚薄一致定義為均勻包膜，包膜局部結(jié)節(jié)狀突起或局部凹陷、變薄定義為不均勻包膜。對照患者術(shù)后病理結(jié)果(含大體及鏡下)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)前CT表現(xiàn)特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 245例患者中，良性病變198例，包括腺瘤94例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并腺瘤80例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并腺瘤11例；惡性病變47例，其中乳頭狀癌23例，隱灶癌23例，髓樣癌1例。惡性病變中，23例并發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和/或腺瘤，15例為單純性癌，9例并發(fā)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

良性病變多發(fā)結(jié)節(jié)141例(占71.21%)，單發(fā)結(jié)節(jié)57例(占28.79%)；惡性病變多發(fā)結(jié)節(jié)1例(占2.13%)，單發(fā)結(jié)節(jié)46例(占97.87%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=74.399，P=0.000)。

2.2 包膜情況 245例患者中，CT顯示結(jié)節(jié)包膜87例，其中良性75例、惡性12例。術(shù)后病理顯示結(jié)節(jié)包膜232例，其中良性185例、惡性47例。良性和惡性病變包膜厚度、包膜均勻度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；包膜完整性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

大體標(biāo)本所見纖維性包膜厚度多為亞毫米級至數(shù)毫米級，本組CT掃描所見的腺瘤包膜厚度為0.7～3.0 mm，與大體病理所示的包膜在厚度數(shù)值上基本相仿。對照鏡下病理可發(fā)現(xiàn)，CT掃描所顯示的“包膜征”由真正的腺瘤包膜、瘤結(jié)節(jié)周緣的類包膜樣纖維組織和/或瘤周受擠壓的甲狀腺組織疊加構(gòu)成。在瘤周正常高密度甲狀腺組織的反襯下，平掃期圖像所示的“包膜征”多表現(xiàn)為位于瘤周連續(xù)的環(huán)形或低密度影，增強(qiáng)后因血供豐富(血管較密集)而明顯強(qiáng)化，呈相對高密度(見圖1)，亦可因血供匱乏而呈相對低密度。本組甲狀腺腺瘤中出現(xiàn)2例“包膜征”，經(jīng)與病理對照后發(fā)現(xiàn)，其并非真正的包膜，而是增生結(jié)節(jié)之間的纖維間隔，但這類纖維間隔是不連續(xù)的。并非所有的腺瘤均可以在CT圖像上看到“包膜征”，本組甲狀腺腺瘤患者94例，僅48.94%(46/94)可于CT上見到“包膜征”，其余僅能在鏡下才能看到。本組單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者共13例，其中2例可見“包膜征”，均為不完整且不均勻包膜(見圖2)。本組有12例甲狀腺癌CT掃描可見到“假包膜征”影，75.00%(9/12)為不完整且厚薄不均，CT及大體標(biāo)本均可看到腫瘤突破包膜邊緣(見圖3)。

注：A、B分別為CT平掃期、靜脈期圖像，平掃示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低密度結(jié)節(jié)，密度均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣局部模糊，“假包膜征”呈相對等密度(↑)；靜脈期結(jié)節(jié)周緣“假包膜征”強(qiáng)化不明顯，結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣處局部“假包膜征”連續(xù)性中斷(↑)，呈“殘圈”改變；C為大體標(biāo)本可見結(jié)節(jié)邊緣包膜厚薄不均、局部包膜中斷(↑)；D為鏡下(HE，×40)可見癌組織與正常甲狀腺組織間無纖維間隔(↑)

圖3 左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌的CT及病理圖像

Figure3 CT and pathology images of left thyroid papillary carcinoma

3 討論

甲狀腺疾病具有多源性，可以為單純良性病變、單純惡性病變和良惡性病變共存[2]。甲狀腺良、惡性病變的CT表現(xiàn)有一定的重疊性，均可呈低密度、有占位效應(yīng)的結(jié)節(jié)狀病灶，可以有粗細(xì)不等的鈣化灶等。本研究發(fā)現(xiàn)良、惡性病變的單發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生率存在差異。提示惡性結(jié)節(jié)具有易單發(fā)的傾向，即使并發(fā)于良性病變中時同樣如此。但并不意味著多發(fā)結(jié)節(jié)一定是良性病變，不能排除伴發(fā)惡性病變。本組23例為癌并發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和/或腺瘤，當(dāng)單個惡性結(jié)節(jié)混于多發(fā)的良性結(jié)節(jié)中時，會對鑒別診斷帶來很大的困難。因此當(dāng)診斷甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)時除考慮良性病變外，還應(yīng)警惕與惡性病變共存的可能性。不能只注意單一結(jié)節(jié)，而應(yīng)仔細(xì)觀察每一個結(jié)節(jié)，逐一檢查、分析，以避免漏診、誤診。

本研究發(fā)現(xiàn)，良惡性結(jié)節(jié)在CT圖像上均有可能出現(xiàn)“包膜征”，但其病理本質(zhì)卻不盡相同。以往關(guān)于包膜的文獻(xiàn)報道均以超聲及MRI為主[1-7]，CT與病理對照的相關(guān)報道極少。本研究針對甲狀腺結(jié)節(jié)包膜的CT征象進(jìn)行較全面的分析，探討了甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)包膜的CT表現(xiàn)與結(jié)節(jié)良、惡性的相關(guān)性。

甲狀腺腺瘤CT平掃多表現(xiàn)為密度均勻、邊界光整的低密度單發(fā)結(jié)節(jié)；增強(qiáng)掃描時病灶與正常甲狀腺組織分界清楚，腺體實(shí)質(zhì)部分明顯均勻強(qiáng)化，出血、囊變區(qū)則無強(qiáng)化。鏡下典型的腺瘤由厚度不一的纖維性包膜包圍，具有包膜完整、無包膜和脈管浸潤的特點(diǎn)[8]。經(jīng)CT掃描和鏡下病理對照得出：所謂的“包膜征”并非真正的甲狀腺結(jié)節(jié)包膜。在瘤周正常高密度甲狀腺組織的反襯下，平掃期圖像所示的“包膜征”多表現(xiàn)為位于瘤周連續(xù)的環(huán)形或低密度影，增強(qiáng)后因血供豐富(血管較密集)而明顯強(qiáng)化，呈相對高密度，亦可因血供匱乏而呈相對低密度。當(dāng)真正的腺瘤包膜與瘤周的類包膜樣纖維組織和/或擠壓后的甲狀腺組織疊加后的厚度達(dá)不到CT層厚值的下限，便不足以或無法在CT圖像上確切顯示“包膜征”。由于受儀器條件所限，本組CT圖像層厚最薄極限為0.625 mm，因而對厚度低于該值的包膜無法確切顯示(本組病例中可觀察到的最薄包膜厚度為0.7 mm)，造成了部分?jǐn)?shù)據(jù)的漏檢。本組CT所示的46例腺瘤包膜均為連續(xù)完整的包膜，這與腺瘤的非浸潤性生長方式相符。部分表現(xiàn)為厚薄不均，考慮是由于瘤結(jié)節(jié)各向生長速度、所受阻力不同所致。本組甲狀腺腺瘤中出現(xiàn)2例“包膜征”，經(jīng)與病理對照后發(fā)現(xiàn)，其并非真正的包膜，而是增生結(jié)節(jié)之間的纖維間隔，但這類纖維間隔是不連續(xù)的。當(dāng)纖維間隔達(dá)到一定的厚度，便在CT圖像上形成了不完整的類包膜影，在CT圖像上表現(xiàn)為：多發(fā)結(jié)節(jié)之間厚薄不均且不連續(xù)的間隔影。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺體積不同程度增大，壓迫鄰近組織，病理上可見腺體內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)多種多樣，但與結(jié)節(jié)外甲狀腺組織結(jié)構(gòu)大致相似。CT平掃多表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)多發(fā)低密度灶，含出血或鈣化時呈高密度，結(jié)節(jié)囊性變時可呈明顯低密度。增強(qiáng)掃描，結(jié)節(jié)邊界與正常甲狀腺組織分界不清，可有不完整“包膜征”(或可稱為“類包膜影”)。本組單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者共13例，其中2例可見“包膜征”，均為不完整且不均勻包膜。鏡下所見結(jié)節(jié)性甲狀腺腫沒有真正的包膜。

甲狀腺癌具有包膜、脈管侵犯的特點(diǎn)[8]，CT平掃多表現(xiàn)為單發(fā)的密度不均勻、邊緣模糊不規(guī)則或無明確邊界的低密度結(jié)節(jié)，可有囊變壞死區(qū)；增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化，部分表現(xiàn)為乳頭狀強(qiáng)化及邊緣部分缺失樣強(qiáng)化，即 “半島狀”強(qiáng)化及“殘圈”征[9-11]，這些征象均與惡性結(jié)節(jié)的浸潤性生長方式有關(guān)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、包膜厚薄不均，部分包膜連續(xù)性中斷。甲狀腺癌由于生長迅速，與周圍正常甲狀腺組織間易出現(xiàn)組織反應(yīng)性現(xiàn)象，包括炎性反應(yīng)、新血管增生、間質(zhì)細(xì)胞增生等，這些周圍反應(yīng)區(qū)形成“假包膜征”[5]。當(dāng)腫瘤的增殖速度超過了假包膜形成的速度，假包膜就會遭到破壞。本組有12例甲狀腺癌CT掃描可見到“假包膜征”影，75.00%為不完整且厚薄不均，CT及大體標(biāo)本均可看到腫瘤突破包膜邊緣。對照鏡下病理所見，可發(fā)現(xiàn)腫瘤出芽完全穿透包膜、部分瘤栓突入包膜中或包膜外的脈管腔內(nèi)?？梢哉J(rèn)為，不完整的“假包膜征”影是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的一個重要特征。惡性腫瘤具有各向不規(guī)則浸潤性生長的特點(diǎn)，包膜侵犯也具有不定向性。本組有3例甲狀腺惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為完整包膜影，與病理對照分析后發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)包膜已經(jīng)出現(xiàn)微小浸潤，說明CT檢查對包膜及脈管的微小腫瘤浸潤檢出能力有限。此外在日常診斷工作中需警惕的是，常規(guī)的橫斷面圖像在顯示病灶上下兩極包膜時易受部分容積效應(yīng)的影響而致誤診。CT顯示多平面重建是一種有效解決部分容積效應(yīng)影響的方案。筆者認(rèn)為，對于甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)，均需行多平面重建，以顯示結(jié)節(jié)各個方向包膜的情況。

本組病例CT掃描對包膜的顯示率與病理(鏡下)對包膜的顯示率存在很大差距，部分CT掃描不能確定有無包膜。原因之一是受限于CT圖像層厚較厚的原因，一部分較薄的包膜未能顯示；另一原因是，雖然CT具有極高的空間分辨率，但現(xiàn)有的CT設(shè)備還未能達(dá)到細(xì)胞水平的分辨率，對一部分包膜看似完整，但已具有微小的、局灶性的腫瘤浸潤的病例無法確診。目前而言，CT對包膜的研究還只能停留在大體形態(tài)學(xué)改變上，即所謂的“包膜征”上，而非真正的包膜上，對包膜侵犯的診斷依然以病理為金標(biāo)準(zhǔn)。期待隨著亞毫米級CT的更新?lián)Q代、新技術(shù)的出現(xiàn)及軟件的升級，這個問題會逐步得到改善。雖然通常認(rèn)為結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式、鈣化征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的主要依據(jù)，但當(dāng)病灶內(nèi)無鈣化、無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且強(qiáng)化方式不具特征性的時候，病灶的“包膜征”可以起到重要的鑒別診斷作用。

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