吳大勇，張文艷，陳江紅，邊艷珠，胡玉敬

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，70%的PE患者存在下肢DVT[1-2]，而存在DVT的患者約50%存在無癥狀性PE[3-5]，約60%的致死性PE患者被漏診，只有7%的患者得到及時診斷和治療[6]。下肢DVT的診斷主要依據(jù)彩色超聲[7]。PE的影像學(xué)診斷目前主要依靠放射性核素肺通氣/灌注平面顯像(V/P顯像)及CT肺動脈造影(CTPA)[8]。近幾年出現(xiàn)的肺灌注單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)/CT技術(shù)，可以得到放射性核素肺灌注斷層顯像，同機(jī)進(jìn)行螺旋CT掃描，并將二者圖像融合，能夠在不同軸向斷層圖像觀察雙肺各段血流灌注及肺組織結(jié)構(gòu)，較V/P顯像診斷PE具有更高的靈敏度與特異度，尤其對亞肺段栓塞的診斷準(zhǔn)確度更高[9]。且肺灌注SPECT/CT顯像較CTPA假陰性率低[10]。本研究探討肺灌注SPECT/CT對下肢DVT患者PE的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7月—2013年11月河北省人民醫(yī)院收治的下肢DVT患者63例為研究對象，其中男26例，女37例；年齡31～84歲，中位年齡54歲；病程5～15 d；左下肢DVT 14例，右下肢DVT 20例，雙下肢均存在DVT 29例。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)最少一枚下肢深靜脈血栓，無心臟房室間隔缺損、肺動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈炎病史患者。在彩色超聲檢查后1 d內(nèi)均進(jìn)行肺灌注SPECT/CT顯像。

1.2 方法

1.2.1 儀器與藥物 美國GE公司Discovery NM/CT 670型SPECT/CT(16排)儀，99TcmO4-(北京原子高科股份有限公司產(chǎn)品)，聚合清蛋白(MAA)凍干品(北京師宏藥物研制中心產(chǎn)品)，美國GE公司Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2.299Tcm-MAA標(biāo)記方法 參照藥盒說明書，將新鮮淋洗99TcmO4-液注入MAA凍干品藥盒，震蕩后室溫靜置10 min，完成標(biāo)記，放射性化學(xué)純度>95%為合格。

1.2.3 肺灌注SPECT/CT檢查方法 患者仰臥于檢查床，由肘靜脈注射99Tcm-MAA(740 Mbq/人)，注射前搖勻注射器顯像劑，注射過程不得抽取回血。SPECT/CT儀配低能高分辨型準(zhǔn)直器，能峰：140 keV，窗寬20%，矩陣：128×128，放大1倍，6°/步，30 s/幀。CT掃描球管電壓130 kV，球管電流140 mA，CT在患者淺吸氣屏氣時刻采集[11]。

1.2.4 肺灌注SPECT/CT圖像分析 由主治以上職稱的2名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師與1名CT醫(yī)師共同閱片，當(dāng)存在診斷分歧時會診協(xié)商解決。利用GE公司Xeleris 4.0軟件對肺灌注SPECT/CT圖像進(jìn)行分析。參考?xì)W洲 SPECT/CT PE診斷指南[12]，PE判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：沿肺段或亞肺段分布的楔形或片狀放射性稀疏或缺損區(qū)，CT掃描圖像相應(yīng)部位無其他導(dǎo)致肺段血流灌注減低的病變，如炎癥、肺氣腫、結(jié)核球、嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化、肺部占位性病變、包裹性積液等。如患者肺灌注SPECT/CT顯像符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷患者為肺動脈栓塞，反之則為無肺動脈栓塞存在。

1.2.5 彩色多普勒超聲檢查方法 探頭頻率：3.5～10.0 MHz?；颊弑┞断轮谘雠P位下肢外展、膝關(guān)節(jié)微屈，依次進(jìn)行髂外、股總、大隱、股靜脈檢查，在俯臥位依次對腘、脛后、小隱靜脈進(jìn)行檢查。橫切、縱切顯示靜脈血管，觀察管腔內(nèi)彩色血流是否充盈完全及有無側(cè)支循環(huán)，加壓觀察管腔可壓縮性。

1.2.6 PE診斷標(biāo)準(zhǔn) 綜合患者臨床癥狀、病史、胸部X線片、CT、CTPA、超聲心動圖、心電圖、實驗室化驗、抗凝或溶栓治療效果及隨訪資料，由2名副主任醫(yī)師以上職稱心血管科醫(yī)生，共同對患者做出有無PE診斷(以此為金標(biāo)準(zhǔn))，當(dāng)存在分歧時協(xié)商解決。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，下肢DVT患者肺灌注SPECT/CT診斷結(jié)果與綜合診斷結(jié)果列出配對四格表，計算診斷試驗的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

PE患者肺灌注SPECT/CT圖像顯示沿肺段或亞肺段分布的楔形或片狀放射性稀疏或缺損區(qū)，CT圖像顯示相應(yīng)肺組織紋理稍稀疏或正常(見圖1)。經(jīng)肺灌注SPECT/CT診斷下肢DVT患者PE的靈敏度為94.4%，特異度為85.2%，陽性預(yù)測值為89.5%，陰性預(yù)測值為92.0%，準(zhǔn)確度為90.5%(見表1)。

表1 下肢DVT組患者綜合診斷及肺灌注SPECT/CT診斷PE結(jié)果(例)

Table1 Results of PE diagnosis by the comprehensive analysis and pulmonary perfusion SPECT/CT in patients with lower extremity DVT

肺灌注SPECT/CT綜合診斷PE 非PE 合計陽性34 4 38陰性 2 2325合計362763

注：左上3幅圖像為肺灌注SPECT/CT正常圖像：a為肺灌注斷層圖像；b為CT圖像；c為SPECT/CT融合圖像。左下3幅圖像為PE患者肺灌注SPECT/CT圖像：e為肺灌注斷層圖像示右肺上葉前段缺損區(qū)(箭頭所指)；f為CT示相應(yīng)部位肺組織未見異常(箭頭所指)；g為SPECT/CT融合顯像圖像；d為左下3幅圖像同一患者的下肢靜脈彩色超聲圖像，可見左側(cè)腘靜脈腔內(nèi)透聲差，腔內(nèi)被絮狀近等回聲充填(箭頭所指)

圖1 DVT患者PE肺灌注SPECT/CT表現(xiàn)

Figure1 Images of pulmonary perfusion SPECT/CT in DVT patients with PE

3 討論

DVT是導(dǎo)致PE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢深靜脈，深靜脈血栓脫落隨血液循環(huán)栓塞肺動脈引起PE，當(dāng)栓塞肺血管床導(dǎo)致的肺動脈壓升高，超過右心室所能代償?shù)呢?fù)荷時，患者會出現(xiàn)右心衰竭，導(dǎo)致暈厥及低血壓，甚至猝死[13]。PE具有高病死率(6%～8%)[14]。PE早期診斷并對患者采取積極治療是避免嚴(yán)重意外事件發(fā)生及取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為CTPA，但其為有創(chuàng)檢查，主要應(yīng)用在PE患者取栓術(shù)及介入溶栓治療中，不作為常規(guī)的PE診斷方法。目前，臨床對PE患者的診斷主要靠綜合患者的病史、體征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等臨床資料[15-17]。本研究通過綜合臨床資料做出患者是否為PE的最終診斷。

肺灌注SPECT/CT能夠?qū)?9Tcm-MAA肺灌注顯像進(jìn)行斷層顯像，并即刻同機(jī)進(jìn)行螺旋CT掃描，將二者圖像同機(jī)融合。做到在不同軸向斷層圖像觀察雙肺各段血流灌注情況及肺組織結(jié)構(gòu)變化[18]，避免了V/P顯像受重疊因素影響容易漏診亞肺段栓塞的情況。

CTPA能夠直接觀察到肺動脈血栓，在CT圖像上表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)充盈缺損影，但CTPA對較細(xì)的亞段以下肺外周動脈內(nèi)血栓容易漏診，肺灌注SPECT/CT直接顯示肺血流分布，對部分CTPA未能顯示的較細(xì)的肺動脈栓塞可以觀察到肺相應(yīng)部位血流灌注減低。CTPA不能評估血栓對肺動脈的栓塞導(dǎo)致大面積肺血流灌注減低或缺失，而肺灌注SPECT/CT能夠直接顯示雙肺血流灌注，根據(jù)肺灌注SPECT/CT圖像顯示的放射性稀疏或缺損區(qū)，判斷PE面積。

急性PE發(fā)生的早期，栓子阻塞肺動脈引起局部血流灌注減低或缺失，由于栓塞發(fā)生時間較短不會引起肺組織結(jié)構(gòu)的明顯變化。在肺灌注SPECT/CT的CT圖像，能夠鑒別因肺局部組織結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的血流灌注減低，較V/P顯像具有更高的特異性[12]。V/P顯像不確定性診斷率較高，而肺灌注SPECT/CT顯像僅有1%～3%[19]。本研究中所有病例未出現(xiàn)不確定性診斷。

本研究中排除肺段或亞肺段栓塞的肺灌注SPECT顯示為稀疏或缺損肺段或亞肺段，相應(yīng)部位CT表現(xiàn)主要為肺段局部炎癥，其次為嚴(yán)重的肺氣腫和重度間質(zhì)纖維化，而占位性病變及包裹性積液等較少見。4例假陽性及2例假陰性患者均為COPD患者，肺灌注SPECT/CT顯像為了將SPECT圖像與CT圖像進(jìn)行融合時對位準(zhǔn)確，患者CT采集時采取淺吸氣屏氣，肺部存在一定的吸氣不均，導(dǎo)致對肺部通氣情況評估存在一定誤差。此外肺灌注SPECT/CT掃描采用的是低劑量CT掃描，圖像分辨率較全劑量CT掃描略差。假陽性與假陰性的出現(xiàn)估計與上述因素有關(guān)。

張晶晶等[20]報道99Tcm-MAA肺灌注SPECT/CT顯像診斷PE的靈敏度為91.7%，特異度為78.6%，準(zhǔn)確度為86.8%。本研究中下肢DVT患者肺灌注SPECT/CT診斷PE的靈敏度為94.4%，特異度為85.2%，準(zhǔn)確度為90.5%。與前述報道數(shù)據(jù)稍存在一定的差異，但基本相近，可能與樣本量的差別有關(guān)，前述報道樣本量38例，本研究63例。本研究的樣本量相對較小需要在以后的研究中收集更多的樣本，減少統(tǒng)計的誤差。

肺灌注SPECT/CT能夠較準(zhǔn)確地診斷下肢DVT患者的PE，為臨床提供了一種可靠的診斷PE的方法，可以早期發(fā)現(xiàn)下肢DVT患者PE的存在，為患者盡早接受治療提供診斷依據(jù)。

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