陳利新，馬少云，李顯澎

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨傷一科，珠海市，519015

關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)骨折

【作 者】陳利新，馬少云，李顯澎

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨傷一科，珠海市，519015

26例脛骨平臺(tái)骨折患者均在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位、于關(guān)節(jié)面下植骨，并采用鋼板固定治療。手術(shù)時(shí)間平均為65 min（70 min～120 min），骨折愈合時(shí)間平均為15周（12周～17周）。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位率為92.9%。采用Merchant膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)18例，良6例，可2例，優(yōu)良率為92.3%。無感染、深靜脈血栓形成及小腿骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論為關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、檢查直觀、復(fù)位精確等優(yōu)點(diǎn)，患者功能恢復(fù)滿意，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)治療

脛骨平臺(tái)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為嚴(yán)重暴力所致，嚴(yán)重者常發(fā)生脛骨平臺(tái)塌陷、壓縮，同時(shí)還常合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶的損傷，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)和功能障礙。2009年1月～2012年1月，我們采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者26例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組26例，男16例，女l0例。年齡(22～45)歲，平均32.2歲。骨折按照Schatzker分型[2]：I型4例，II型10例，III型6例，IV型2例，V型4例。合并傷：內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例，半月板損傷12例，交叉韌帶損傷5例。致傷原因：交通傷13例，重物砸傷6例，高處墜落傷7例。

1.1 手術(shù)指征

無移位骨折且不存在關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)損傷者采取保守治療，也不需關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。凡伴有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的各種類型閉合性脛骨平臺(tái)骨折，特別是關(guān)節(jié)面不平整者均在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

(1) 入院后因腫脹明顯 ，一般于傷后(7～11) d手術(shù)。

(2) 術(shù)前要做好充分評(píng)估，常規(guī)行三維重建CT和MRI檢查。

2 手術(shù)方法

I型 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下采用側(cè)方開口骨折復(fù)位撬撥方法對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后，在關(guān)節(jié)面下5 mm處與關(guān)節(jié)面平行克氏針固定，C臂機(jī)透視下沿著克氏針旋入直徑6.5 mm，長度合適的空心釘固定。

II型 脛骨平臺(tái)骨折塌陷骨折塊完整者，于脛骨平臺(tái)下2 cm方開一骨窗，通過鈦棒上頂抬高骨折塊，關(guān)節(jié)鏡下觀察骨折復(fù)位滿意后（塌陷骨折塊與周圍高度差不超過2 mm），骨缺損處行人工骨植骨；旋入空心釘或支持鋼板固定。

III型 采用骨折窗技術(shù)及小切口輔助復(fù)位（撬拔或鈦棒上頂），骨折復(fù)位滿意后，于骨缺損處植入人工骨；關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位情況，最后用空心釘加壓固

定。當(dāng)移位明顯時(shí)，使用支持鋼板保證堅(jiān)強(qiáng)固定。

IV～VI型 先恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，在關(guān)節(jié)鏡下做關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位或撬撥復(fù)位，盡可能使關(guān)面平整，干骺端缺損處植骨，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下觀察和C型臂透視位置良好后，暴露脛骨上段骨折部位，應(yīng)用T形或L形支持鋼板內(nèi)同定， 定脛骨干處，再將支持鋼板近關(guān)節(jié)處螺釘完全固定。

其它損傷的處理 (1) 半月板損傷 根據(jù)半月板損傷類型 、患者年齡，分別采取縫合、修補(bǔ)或部分切除成形術(shù)，修整在骨折復(fù)位前，需縫合的先縫合，在復(fù)位固定后打結(jié)。 (2) 交叉韌帶損傷 如果表現(xiàn)充血、水腫、呈挫傷可不做處理；如部分撕裂但大部分結(jié)構(gòu)存在、張力正常也可不做修補(bǔ)；如完全斷裂，骨折固定后二期取髕韌帶或半腱肌重建；如附著處撕脫骨折則一期修復(fù)。(3) 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 部分損傷對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響小，不做處理，如完全或大部分撕裂則另做切口修補(bǔ)。

脛骨平臺(tái)骨折治療前和治療后臨床圖片如圖1所示。

圖1 脛骨平臺(tái)骨折治療前和治療后臨床圖片F(xiàn)ig.1 Clinical pictures before and after surgeny of tibial platean fracture

3 術(shù)后處理

對(duì)于I～Ⅲ型，術(shù)后(3～7) d行股四頭肌等長收縮及膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)功能鍛煉，2 周內(nèi)達(dá)到90o，(6～8)周內(nèi)禁止負(fù)重；對(duì)于IV～Ⅵ術(shù)后(3～14) d行股四頭肌等長收縮，2 周開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。堅(jiān)持“早鍛煉，晚負(fù)重”的原則。術(shù)后(2～3) 月復(fù)查x線片，根據(jù)骨折愈合情況決定何時(shí)負(fù)重行走，如有交叉韌帶、側(cè)副韌帶手術(shù)，則視具體手術(shù)情況確定訓(xùn)練時(shí)間。

4 結(jié)果

本組26例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間(10～24)月，骨折均愈合。參照Merchant等膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法，以膝關(guān)節(jié)伸直受限程度、活動(dòng)度、內(nèi)外翻角度、關(guān)節(jié)面塌陷程度、行走距離及疼痛為療效評(píng)定指標(biāo)，以積分法劃分等級(jí)評(píng)定[2]：l5～l8 分為優(yōu)，l2～l4 分為良，8～l1 分為可，小于8 分為差。優(yōu)18例，良6例，可2例，優(yōu)良率為92.3%

5 討論

脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，較為常見，多為交通傷，常伴局部軟組織損傷嚴(yán)重。晚期關(guān)節(jié)僵硬、畸形，行走困難對(duì)患者生理心理造成很大影響。其治療的基本原則是解剖復(fù)位、重建關(guān)節(jié)面、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、恢復(fù)下肢力線和早期不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和膝關(guān)節(jié)力線，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。傳統(tǒng)的治療方法是長腿石膏托固定和切開復(fù)位內(nèi)同定。前者主要適用于無明顯移位的骨折，方法簡單且創(chuàng)傷小．但固定時(shí)間長，易致關(guān)節(jié)僵硬，加速退變；而后者需切開關(guān)節(jié)囊，在直視下進(jìn)行復(fù)位內(nèi)同定，因而損傷大，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，遺留有較多的后遺癥。隨著現(xiàn)代骨科的迅速發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的治療理念從轉(zhuǎn)到微創(chuàng)、有限切開、間接復(fù)位和生物學(xué)固定；同時(shí)還注重關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護(hù)和治療[3]。治療方法包括關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)，經(jīng)皮螺釘接骨板微創(chuàng)固定。對(duì)于軟組織條件差的可選擇環(huán)狀和組合式外固定器應(yīng)用。

脛骨平臺(tái)骨折多伴有軟組織損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)積血、交叉韌帶及半月板損傷、髁間棘骨折，本組占28.3%。 臨床上常因治療骨折而很難發(fā)現(xiàn)這結(jié)構(gòu)的損傷，造成漏診，延誤治療。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能提供良好視野，及時(shí)了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)損傷[4]。本組3例患者行半月板次全切除，7例行修補(bǔ)，2例行縫合；4例側(cè)副韌帶損傷患者，2例因損傷小未做處理，2例行切口修補(bǔ)術(shù)；3例交叉韌帶完全斷裂患者行二期手術(shù)，2例止點(diǎn)撕脫患者行一期修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)中關(guān)節(jié)腔反復(fù)沖洗可清除游離小碎骨片、軟骨碎屑、凝血塊、纖維素，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時(shí)可以沖出骨折塊間隙內(nèi)的小碎骨片。對(duì)塌陷骨塊采用克氏針鏡下定位，避免了塌陷骨塊盲目開窗復(fù)位可能引起軟骨的損傷：直接觀察固定的螺釘是否進(jìn)人關(guān)節(jié)腔內(nèi)．指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)針方向以及擰入的松緊程度有利于骨折復(fù)位及內(nèi)固定，因關(guān)節(jié)腔基本不暴露，感染機(jī)會(huì)小，有利于術(shù)后功能鍛煉，住院時(shí)間短，恢復(fù)快。

在工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于I～Ⅲ型骨折除了可以在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)，也可以從前外側(cè)入路切開暴露外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折線，但是首選在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成復(fù)位、固定。這是因?yàn)?1) 復(fù)位更精確，也可監(jiān)視螺釘是否旋入關(guān)節(jié)內(nèi)；(2) 創(chuàng)傷更小，無需切開關(guān)節(jié)囊，

減少感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。Fowble等[1]報(bào)告23例劈裂或劈裂塌陷型骨折關(guān)節(jié)鏡復(fù)位和經(jīng)皮固定。經(jīng)與開放性復(fù)位內(nèi)固定相比較兩組損傷程度當(dāng)。他們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡復(fù)位達(dá)到解剖標(biāo)準(zhǔn)為100% ，而開放性復(fù)位僅55%； 關(guān)節(jié)鏡住院日為5 d，開放性組10 d；關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后活動(dòng)范圍更滿意，并發(fā)癥更少。對(duì)于IV型骨折先在關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)面的平整度并做固定，再在C型臂機(jī)監(jiān)視下完成骨折復(fù)位、近端支持鋼板暫時(shí)固定，關(guān)節(jié)腔不開放，最后完成內(nèi)固定。SchatzkerV和Ⅵ 型骨折時(shí)，因?yàn)椴荒茱@示骨折的脛骨干處骨折情況，因此對(duì)該型骨折應(yīng)用價(jià)值有限，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)備有隨時(shí)開放手術(shù)的器械和方案。同時(shí)術(shù)前評(píng)估要充分，攝正常側(cè)X線片對(duì)照，有時(shí)X線片不能顯示平臺(tái)塌陷程度，常規(guī)術(shù)前強(qiáng)調(diào)三維重建CT和MRI的檢查，CT掃描和三維重建是立體地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的形態(tài)特點(diǎn)，特別是負(fù)重關(guān)節(jié)面的損傷范圍、移位的重要檢查方法，以評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)骨性的穩(wěn)定狀態(tài)。通過MRI可以觀察軟骨和軟骨下骨損傷的程度、半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)積血等，特別是了解韌帶損傷的部位、程度，評(píng)估預(yù)后，從而指導(dǎo)進(jìn)一步處理。但關(guān)節(jié)鏡視野有局限性，難以清楚了解骨折整體關(guān)系，必須借助C型臂機(jī)監(jiān)護(hù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是復(fù)雜性關(guān)節(jié)損傷評(píng)估的重要手段，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，關(guān)節(jié)內(nèi)積血、疼痛將影響穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的檢查和發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查在操作、圖像顯示、讀片診斷經(jīng)驗(yàn)等方面存在差異，一定程度上影響診斷的正確性。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)如影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)骨折，明確指征后，早期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)介入，將有利于關(guān)節(jié)骨折和穩(wěn)定性的早期修復(fù)，早期功能訓(xùn)練，從而達(dá)到脛骨平臺(tái)骨折的治療要求。值得注意的是，脛骨平臺(tái)骨折存在著“個(gè)體化”的特點(diǎn)，包括損傷機(jī)制、年齡，暴力的能量大小和傷前的病理改變(關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松等)，這些因素同等重要，均應(yīng)在計(jì)劃治療方案時(shí)予以考慮。

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Minimally lnvasive Treatment of Tibial Plateau Fracture under Arthroscopy Monitoring

【 Writers 】Chen Lixin, Ma Shaoyun, Li Xianpeng
Zhuhai Hospital Orthopedics Division one of Guangdong Chinese Medicine Hospital, Zhuhai, 519015

【 Abstract 】Twenty six patients with fracture of tibial plateau was under arthroscopy assisted reduction, the joint surface of bone graft, and USES the steel plate fi xation treatment. Average surgery time was 65 min (70～120 min), average fracture healing time was 15 weeks (12～17 weeks), joint surface anatomical reattachment rate was 92.9%. Using break knee function criteria evaluation of curative effect: 18 cases great 6 cases wed, 2 cases ok, fi ne rate was 92.3%. No infection, deep venous thrombosis and small leg fascia chamber syndrome and other complications. Conclusion is that treatment of tibial plateau fractures under arthroscope has advantages of small trauma, check intuitively and reset accurately, functional recovery of patients are satis fi ed, the treatment has certain clinical application value.

tibial plateau fracture, arthroscopy, surgical treatment

R687.4

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2014.03.021

2013-10-24

陳利新，副主任醫(yī)師，E-mail: chenlx008@126.com

1671-7104(2014)03-0232-03