磁共振成像在缺血性心臟病與特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病鑒別診斷中的價(jià)值

蘭天，趙世華，陸敏杰，蔣世良，尹剛，萬俊義

磁共振成像在缺血性心臟病與特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病鑒別診斷中的價(jià)值

蘭天，趙世華，陸敏杰，蔣世良，尹剛，萬俊義

目的：探討對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振成像（CE-CMR）在缺血性心臟病和特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病鑒別診斷中的作用。

方法：選取2008-01至2012-08于我院行CE-CMR檢查和冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）檢查，且伴有左心室擴(kuò)張和收縮功能減低的患者102例，分為兩組：擴(kuò)張型心肌病組28例與缺血性心臟病組74例，觀察左心室壁心肌延遲強(qiáng)化的部位、程度及范圍。

結(jié)果：擴(kuò)張型心肌病組對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振掃描結(jié)果：8例患者可見左心室壁延遲強(qiáng)化，其中1例為心內(nèi)膜下強(qiáng)化，3例為肌壁間強(qiáng)化，3例為散在強(qiáng)化，1例為斑片狀強(qiáng)化。缺血性心臟病組對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振掃描結(jié)果：66例患者可見左心室壁延遲強(qiáng)化，其中58例為透壁性強(qiáng)化，8例為心內(nèi)膜下強(qiáng)化。

結(jié)論：對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振成像能夠?yàn)閿U(kuò)張型心肌病與缺血性心臟病提供有價(jià)值的資料，釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化能夠?yàn)閮烧咛峁┯行У蔫b別診斷信息。

對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振成像；缺血性心臟??；擴(kuò)張型心肌病；釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化

Methods: A total of 102 patients of dilated left ventricle with decreased left ventricular systolic function were studied, all patients received CE-CMR and coronary angiography (CAG) or coronary computed tomography angiography (CTA) in our hospital from 2008-01 to 2012-08. The patients were divided into 2 groups, Primary dilated cardiomyopathy group, n=28 and Ischemic heart disease group, n=74. The position, extent and range of delayed enhancement in left ventricle were observed in both groups.

Results: In Primary dilated cardiomyopathy group, there were 8 patients with delayed enhancement including 1 at subendocardial wall, 3 at mid-wall, 3 of scattered delayed enhancement and 1 with patchy delayed enhancement. In Ischemic heart disease group, there were 66 patients with delayed enhancement including 58 of transmural and 8 of subendocardial delayed enhancement.

Conclusion: CE-CMR may provide valuble diagnostic imaging for primary dilated cardiomyopathy and ischemic heart disease, and late gadolinium enhancement could further differentiate the diagnosis.

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29:284.)

缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）與擴(kuò)張型心肌病是兩種在病因、預(yù)后及治療措施上截然不同的疾病，然而常因臨床表現(xiàn)相似而誤診。臨床工作中常會(huì)遇到臨床診斷為擴(kuò)張型心肌病的患者，冠狀動(dòng)脈造影提示三支病變，而此前患者臨床表現(xiàn)、X線胸片、超聲心動(dòng)圖甚至非對(duì)比劑心血管磁共振檢查均提示擴(kuò)張型心肌病。本研究旨在通過“一站式”對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振成像（CE-CMR），鑒別診斷左心功能彌漫性減弱臨床表現(xiàn)類似特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的缺血性心臟病患者，為臨床制定診治策略、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷提供循證學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

對(duì)象：選取2008-01至2012-08于我院行CE-CMR檢查和冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）檢查，且伴有左心室擴(kuò)張和收縮功能減低的患者102例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末容積（LVEDV）＞70 ml/m2，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜ 40%；②全部病例都已行冠狀動(dòng)脈造影檢查或冠狀動(dòng)脈CTA檢查； ③ 3個(gè)月內(nèi)行CE-CMR。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于心肌炎所致的心力衰竭；②其它種類心肌病（如肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律不齊性右心室心肌病等）；③嚴(yán)重瓣膜??；④已行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；⑤無法行CE-CMR檢查的患者（包括幽閉恐懼癥、體內(nèi)植入起搏器或除顫器、術(shù)后體內(nèi)含金屬夾）。患者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為兩組：①擴(kuò)張型心肌病組（冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查提示冠狀動(dòng)脈狹窄均＜50%）28例，其中男性21例，女性7例，平均年齡（48±13.3）歲；②缺血性心臟病組（冠狀動(dòng)脈造影示至少一支冠狀動(dòng)脈主干血管狹窄≥75%）74例，其中男性65例，女性9例，平均年齡（62±10.2）歲。所有患者均有完整的臨床資料包括心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等。

檢查方法：磁共振成像檢查使用Simens AVANTOM 1.5TMR掃描儀，心臟16通道相控陣表面線圈。取仰臥位，雙手上舉過頭，采用胸前導(dǎo)聯(lián)心電門控技術(shù)與呼吸門控技術(shù)。平掃采用T1-aTSE-BB和T2-aSTIR-BB序列，常規(guī)做橫斷面、冠狀面和長(zhǎng)軸面掃描；磁共振電影成像采用梯度回波序列，TR3.1 ms, TI1.5 ms，反轉(zhuǎn)角（FA）60°，矩陣160×160，1次采集，每層采集30個(gè)心動(dòng)周期，層厚6 mm，1次屏氣15～18 ms，信號(hào)平均次數(shù)（NSA）為1，取垂直于室間隔的短軸位，從心底至心尖，等層厚，等間距；平掃后行短軸位增強(qiáng)磁共振心肌灌注成像，采用DYN-sBTFE-3sl序列，TR2.5 ms，TE1.3 ms,共采集3層，反轉(zhuǎn)時(shí)間（TI）180～240 ms，延遲時(shí)間（TD）0～500 ms，F(xiàn)A50°。注入對(duì)比劑（Gd-DTPA）（0.2 mmol/kg體重量，速度3 ml/s）后即刻開始掃描。團(tuán)注完成后再次注入造影劑5～7 ml，5～15 min后行延遲掃描。

圖像分析：由兩位放射科醫(yī)師行盲法共同觀察分析，以意見一致為評(píng)判指標(biāo)。左心室心肌分段采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）左心室壁17節(jié)段分段標(biāo)準(zhǔn)。心肌強(qiáng)化程度采用5分法：0分，無強(qiáng)化；1分，1%～25%左心室壁厚度強(qiáng)化；2分，26%～50%左心室壁厚度強(qiáng)化；3分，51%～75%左心室壁厚度強(qiáng)化；4分，76%～100%左心室壁厚度強(qiáng)化。室壁增厚率在心臟短軸位上進(jìn)行測(cè)量，室壁增厚率=收縮末期心肌厚度－舒張末期心肌厚度/舒張末期心肌厚度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。兩組間的計(jì)量資料以表示，組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，磁共振成像對(duì)缺血性心臟病延遲強(qiáng)化的診斷效能用靈敏度和特異度表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

缺血性心臟病組與擴(kuò)張型心肌病組基本臨床資料（表1）：缺血性心臟病組較擴(kuò)張型心肌病組患者年齡偏大, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心電圖提示病理性Q波患者例數(shù)缺血性心臟病組[42（57%）]較擴(kuò)張型心肌病組[0（0%）]多，既往有心肌梗死病史的患者例數(shù)缺血性心臟病組[50（68%）]較擴(kuò)張型心肌病組[0（0%）]多, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

缺血性心臟病組與擴(kuò)張型心肌病組冠狀動(dòng)脈造影檢查或冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果：缺血性心臟病組中，冠狀動(dòng)脈單支病變10例（14%）、雙支病變18例（24%）、三支病變46例（62%），其中累及左主干4例（5%）、前降支64例（86%）、回旋支46例（62%）、右冠狀動(dòng)脈51例（69%）；擴(kuò)張型心

肌病組中，左、右冠狀動(dòng)脈均未見有意義狹窄。

表1 缺血性心臟病組與擴(kuò)張型心肌病組基本臨床資料[例(%)]

缺血性心臟病組與擴(kuò)張型心肌病組磁共振延遲增強(qiáng)掃描結(jié)果：缺血性心臟病組共有66例（89%）患者可見左心室壁延遲強(qiáng)化[其中8例為心內(nèi)膜下強(qiáng)化（圖1 A、B），58例為透壁性強(qiáng)化（圖1 C、D）]，8例（11%）未見延遲強(qiáng)化。共有1 258段心肌節(jié)段被分析，其中136段（11%）無延遲強(qiáng)化（0分），1 122段（89%）有延遲強(qiáng)化，心肌強(qiáng)化程度包括1分202段（18%），2分258段（23%），3分471段（42%），4分191段（17%）；1 258段心肌節(jié)段中906段（72%）可見室壁運(yùn)動(dòng)異常，其中190段（21%）輕微運(yùn)動(dòng)減弱，516段（57%）嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減弱，127段無運(yùn)動(dòng)（14%）,73段（8%）運(yùn)動(dòng)紊亂。所有運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段室壁增厚率均下降。擴(kuò)張型心肌病組共有8例（29%）患者可見左心室壁延遲強(qiáng)化，其中1例為心內(nèi)膜下強(qiáng)化，3例為間隔壁間條帶狀強(qiáng)化（圖1 E、F），3例為散在強(qiáng)化，1例為斑片狀強(qiáng)化。余下的20例（71%）患者未見延遲強(qiáng)化。共有476段心肌節(jié)段被分析，394段（83%）可見室壁運(yùn)動(dòng)減弱，其中67段（17%）輕微運(yùn)動(dòng)減弱，327段（83%）嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減弱。所有運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段室壁增厚率均下降。缺血性心臟病組左心室壁延遲強(qiáng)化（透壁性、心內(nèi)膜下）患者例數(shù)較擴(kuò)張型心肌病組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

圖1 缺血性心臟病組和擴(kuò)張型心肌病組對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振掃描圖像

缺血性心臟病組和擴(kuò)張型心肌病組兩組間延遲強(qiáng)化的病例數(shù)有顯著差異（66：8，P＜0.001）。兩組延遲強(qiáng)化的部位各具有一定特點(diǎn)：缺血性心臟病組延遲強(qiáng)化主要為心內(nèi)膜下強(qiáng)化及透壁性強(qiáng)化，而擴(kuò)張型心肌病組延遲強(qiáng)化表現(xiàn)為不典型部位強(qiáng)化（肌壁間、片狀、彌漫性），且多數(shù)患者未見延遲強(qiáng)化。對(duì)于兩組102例患者總體而言，磁共振成像檢測(cè)到沿冠狀動(dòng)脈血管走行分布區(qū)域的典型的缺血性的透壁性或心內(nèi)膜下的延遲強(qiáng)化靈敏度達(dá)到89%，而特異度達(dá)到98.5%。

3 討論

缺血性心臟病是指源于冠狀動(dòng)脈病變，包括微循環(huán)障礙，所致的心肌營(yíng)養(yǎng)障礙伴心肌的缺血、變性、壞死、纖維化及瘢痕形成，臨床表現(xiàn)為類似擴(kuò)張型心肌病的彌漫性左心收縮功能減低。而擴(kuò)張型心肌病是指無明顯致病原因的一類特發(fā)性心肌病。其特點(diǎn)為左心室（絕大多數(shù)）和（或）伴有右心室的明顯擴(kuò)大，室壁變薄，心室收縮功能減退，以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、栓塞為基本特征，病情進(jìn)行性加重，預(yù)后差，病死率極高。在臨床診斷中，缺血性心臟病與擴(kuò)張型心肌病多表現(xiàn)重疊，且缺乏相對(duì)特異性，因此誤診率及漏診率較高。

在本研究中，擴(kuò)張型心肌病組較缺血性心臟病組年齡輕（P＜0.05），且兩組人群均表現(xiàn)為男性具有較高的患病率。兩組患者間NYHA心功能分級(jí)表現(xiàn)出無明顯差異。其中缺血性心臟病組50例（68%）患者既往具有心肌梗死病史，而擴(kuò)張型心肌病均無明確心肌梗死病史。缺血性心臟病組均有不同程度的冠狀動(dòng)脈病變（單支、雙支或三支），其中三支病變（46.62%）占有較大比例。在對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振延遲強(qiáng)化方面，缺血性心臟病組74例患者中66例存在延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化部位均為透壁性或心內(nèi)膜下，且均與冠狀動(dòng)脈病變血管走形分布區(qū)域相對(duì)應(yīng)，此情況符合陳舊性心肌梗死延遲強(qiáng)化特點(diǎn)，即缺血性增強(qiáng)：從心內(nèi)膜下向心外膜方向擴(kuò)散；延遲強(qiáng)化與“肇事血管”供血區(qū)域相對(duì)應(yīng)，且沿血管縱軸方向延伸[1]。其余8例無心肌強(qiáng)化患者左心功能不全考慮與冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上冬眠心肌的存在有關(guān)[2]。而擴(kuò)張型心肌病28例患者中8例存在強(qiáng)化，其中7例強(qiáng)化部位為非典型部位（肌壁間、片狀、彌漫性），1例強(qiáng)化部位為心內(nèi)膜下，考慮與基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈病變上短暫血栓或栓塞形成，心肌梗死后血管再通有關(guān)[3-5]。

缺血性心臟病心肌透壁強(qiáng)化的程度是再血管化治療后心肌功能恢復(fù)的重要預(yù)測(cè)因子[6]。其中，室壁＞50%厚度強(qiáng)化的節(jié)段表現(xiàn)為無心肌活性，此類患者中90%在再血管化治療后并沒有顯示心肌收縮功能的改善[7]。在本研究缺血性心臟病組中，1 122段延遲強(qiáng)化心肌節(jié)段中，662段（59%）心室壁＞50%厚度強(qiáng)化，提示此類患者再血管化治療預(yù)后相應(yīng)節(jié)段心肌功能恢復(fù)效果不佳。擴(kuò)張型心肌病患者磁共振延遲強(qiáng)化部位往往表現(xiàn)為壁間不典型強(qiáng)化，研究表明擴(kuò)張型心肌病患者延遲強(qiáng)化的存在是心血管死亡及心臟移植事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8,9]。

心臟磁共振集心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能灌注、瘢痕組織成像為一體，目前已成為無創(chuàng)性評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。對(duì)比增強(qiáng)心血管磁共振心肌延遲強(qiáng)化的部位與形式為缺血性心臟病與擴(kuò)張型心肌病的鑒別提供了有利的證據(jù)，對(duì)于伴有透壁性或心內(nèi)膜下強(qiáng)化的患者仍需要進(jìn)一步結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影檢查進(jìn)行鑒別。

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Contrast-enhanced Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging for Differentiating the Patients With Ischemic Heart Disease and Primary Dilated Cardiomyopathy

LAN Tian, ZHAO Shi-hua, LU Min-jie, JIANG Shi-liang, YIN Gang, WAN Jun-yi.
Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To explore the contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance (CE-CMR) imaging for differentiating the patients with ischemic heart disease and primary dilated cardiomyopathy.

Contrast-enhanced cardiovascular magnetic resonance imaging; Ischemic heart disease; Primary dilated cardiomyopathy; Late gadolinium enhancement

2013-11-15)

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 放射科

蘭天 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管病影像臨床研究 Email: lantian _0316@163.com 通訊作者：趙世華 Email: zhaoshihua0202@126.com

R541

A

1000-3614（2014）04-0284-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.012