體外循環(huán)實施無血漿預(yù)充策略對嬰幼兒心臟術(shù)后凝血及臨床狀況的影響*

劉晉萍，苗曉蕾，趙明霞，崔勇麗，馮正義，趙舉，龍村，李守軍，晏馥霞，王旭，胡盛壽

體外循環(huán)實施無血漿預(yù)充策略對嬰幼兒心臟術(shù)后凝血及臨床狀況的影響*

劉晉萍，苗曉蕾，趙明霞，崔勇麗，馮正義，趙舉，龍村，李守軍，晏馥霞，王旭，胡盛壽

目的：體外循環(huán)實施無血漿預(yù)充策略對嬰幼兒心臟術(shù)后凝血及臨床狀況的影響，即擬評價人工膠體液佳樂施能否安全有效地作為血漿替代品用于先天性心臟病嬰幼兒體外循環(huán)預(yù)充液中，為臨床節(jié)約用血提供依據(jù)。

方法：2012-12至2013-03，擇期行先天性心臟病矯治術(shù)患兒96例。根據(jù)體外循環(huán)管路預(yù)充膠體液成分的不同，隨機分成兩組：新鮮冰凍血漿組（n=48）和佳樂施組（n=48）。用血栓彈力圖儀（TEG）檢測切皮前及魚精蛋白中和后15 min快速血栓彈力圖以及功能性纖維蛋白原的含量。記錄術(shù)后胸液引流量、血制品、凝血制劑的使用量以及呼吸機時間、重癥監(jiān)護病房停留時間和住院時間。

結(jié)果：兩組患兒均痊愈出院，無二次開胸止血。兩組術(shù)后TEE檢測反應(yīng)時間（R值）均較術(shù)前增高，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；血漿組術(shù)后最大振幅強度（MA值）較佳樂施組略升高，但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；血漿組術(shù)后纖維蛋白原含量（FLEV）及由纖維蛋白原產(chǎn)生的振幅（MAf）值均較佳樂施組明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但對減少出血及血制品使用、改善預(yù)后無明顯影響。

結(jié)論：預(yù)充新鮮冰凍血漿不能明顯減少術(shù)后出血和血制品的使用量，對患兒預(yù)后恢復(fù)無明顯優(yōu)勢影響，故在嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)中不推薦使用血漿預(yù)充，采用人工膠體液預(yù)充可有效減少血漿使用量。

新鮮冰凍血漿；血液保護；體外循環(huán)；血栓彈力圖；凝血功能

Methods: A total of 96 pediatric patients with congenital heart disease received elective cardiac surgery in our hospital from 2012-12 to 2013-03 were studied. The patients were randomly divided into 2 groups according to different colloids solution in their CPB pump priming. Plasma group, the patients received fresh frozen plasma and Gelofusine group. n=48 in each group. The thromboelastography (TEG) and functional fibrinogen levels were measured before skin incision and 15 min after heparin neutralization, the volume of chest tube drainage, cost of blood product and anticoagulation agent requirement were recorded; the ventilation time, ICU stay and hospitalization time were compared between 2 groups.

Results: All patients were recovered and discharged without re-operation for hemostasis. The post-operative R values from TEG were increased in both groups and the results were similar between 2 groups, P>0.05. The postoperative maximal amplitude (MA ) were slightly higher in Plasma group, P＞0.05 and the fi brinogen level, fi brinogen contribution to maximal amplitude (MAf ) were obviously increased in Plasma group, P<0.01. The post-operative bleeding condition, cost of blood product and the prognosis were similar between 2 groups.

Conclusion: Fresh frozen plasma may not obviously decrease the post-operative bleeding and the cost of blood product, it had no signif i cant superiority for prognosis. Gelofusine for substituting blood product is recommended for pediatric cardiovascular surgery by CPB.

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29:292.)

新鮮冰凍血漿（Fresh frozen plasma, FFP）一直以來被視為嬰幼兒體外循環(huán)預(yù)充液的重要成分，旨在維持合理的晶體與膠體預(yù)充比例及維持術(shù)后較好的凝血功能[1]。近幾年來更多學(xué)者開始質(zhì)疑并展開研究[1,2]，但仍缺乏關(guān)于嬰幼兒體外循環(huán)中是否應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用血漿的臨床前瞻性研究。尤其在當前先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗純菏中g(shù)數(shù)量的增多、獻血人數(shù)的減少以及未嚴格掌握用血指征、不合理用血現(xiàn)象的存在，我國血源緊張的狀況日趨嚴重。因此，本研究擬通過觀察體外循環(huán)管路有無預(yù)充血漿對先心病患兒術(shù)后凝血功能以及臨床狀況的影響，以評價佳樂施能否安全有效的作為血漿替代品用于體外循環(huán)預(yù)充液中，為臨床節(jié)約用血提供依據(jù)。

1 資料與方法

一般資料：本研究經(jīng)阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。2012-12至2013-06，擇期行先心病矯治術(shù)患兒96例，年齡在3歲以下，體重5～15 kg。入選標準為（符合下列各項）：術(shù)前血流動力學(xué)穩(wěn)定，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，非急診、危重癥或垂?；純海恍g(shù)前無血液病史；術(shù)前未使用影響凝血功能的藥物；術(shù)前不存在肝腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病。采用隨機數(shù)字表法，根據(jù)體外循環(huán)管路預(yù)充膠體液不同，將患兒隨機分為兩組：佳樂施組（n=48）和血漿組（n=48）。佳樂施組：預(yù)充液為醋酸鈉林格液（Plasmalyte-A，百特，美國）100～200 ml，佳樂施20～30 ml/kg，少白懸浮紅細胞0～1 IU。血漿組：預(yù)充液為醋酸鈉林格液（Plasmalyte-A，百特，美國）100～200 ml，血漿20～30 ml/kg，少白懸浮紅細胞0～1 IU。

麻醉方法：患兒入室后，經(jīng)面罩吸入3%～8%的七氟烷，建立外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg靜注。氣管插管后行機械通氣。采用橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動脈壓。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，建立中心靜脈通路并監(jiān)測靜脈壓。麻醉維持采用微量泵輸注右美托咪定及復(fù)合吸入七氟烷，間斷靜注芬太尼、維庫溴銨。

體外循環(huán)管理：體外循環(huán)采用人工心肺機（采用Jostra HL20，德國），兒童膜肺（采用Terumo Baby Rx05，日本），阜外心血管病醫(yī)院嬰兒型管道（采用天津塑料研究所，中國）及嬰兒微栓濾器（采用寧波，中國）。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前靜脈給予肝素400 IU/kg抗凝，檢測活化凝血時間（ACT）大于480 s后開始轉(zhuǎn)流，停機后給予魚精蛋白4 mg/kg中和肝素。體外循環(huán)中維持平均動脈壓30～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、紅細胞比積25%～27%、混合靜脈血氧飽和度60%～65%以上。兩組均根據(jù)血氣分析結(jié)果加入適量5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣及10%硫酸鎂。停機后行改良超濾。

檢測指標: ①分別于麻醉誘導(dǎo)后、魚精蛋白中和后15 min，經(jīng)中心靜脈置管取血2 ml，置于含3.2%的枸櫞酸抗凝管內(nèi)。先用空注射器回抽2 ml后再取血標本，并于取樣結(jié)束后回輸給患兒。采用血栓彈力圖分析儀（TEG5000，Haemoscope公司，美國）檢測快速血栓彈力圖及功能性纖維蛋白原。記錄術(shù)后24 h胸液引流量及患兒圍術(shù)期總胸液引流量。記錄轉(zhuǎn)機時間、阻斷時間、術(shù)后呼吸機時間、重癥監(jiān)護病房（ICU）時間及住院時間。記錄術(shù)中和術(shù)后血小板、紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、人纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物使用情況。

統(tǒng)計學(xué)分析：所有資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣

本的t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒術(shù)前、術(shù)中一般資料：兩組患兒一般資料及術(shù)中情況見表1。 兩組患兒術(shù)前凝血酶原時間、凝血酶原活動度及血小板組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒術(shù)中的轉(zhuǎn)機時間、阻斷時間、轉(zhuǎn)機前及轉(zhuǎn)機后的凝血酶原時間、膠體滲透壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。血漿組患兒平均預(yù)充新鮮冰凍血漿（165.6±49.7）ml；佳樂施組患兒平均預(yù)充人工膠體液（153.6±32.3）ml。

表1 兩組患兒術(shù)前、術(shù)中一般資料

表1 兩組患兒術(shù)前、術(shù)中一般資料

注： 1 mmHg=0.133 kPa

項目 佳樂施組(n=48)血漿組(n=48)P值術(shù)前性別 (男/女,例) 23/25 19/29 0.342年齡 (m) 12.7 ±9.5 11.8 ±8.2 0.818體重 (kg) 9.0 ±2.6 8.2 ±2.3 0.229紫紺型 (例) 20 22 0.342凝血功能凝血酶原時間 (s) 13.4 ±0.9 13.6 ±0.7 0.206凝血酶原活動度(%) 93.1 ±16.4 95.3 ±10.0 0.208血小板(109/L) 288.8 ±81.9 320.6 ±0.9 0.229術(shù)中轉(zhuǎn)機時間 (min) 78.4 ±27.7 83.7 ±32.3 0.112阻斷時間 (min) 51.9 ±24.1 57.8 ±27.0 0.190轉(zhuǎn)機前紅細胞比積(%) 34.5±3.4 33.7±2.8 0.153轉(zhuǎn)機后紅細胞比積(%) 33.3 ±3.8 32.3 ±2.6 0.147轉(zhuǎn)機前膠體滲透壓 (mmHg) 14.8 ±1.9 15.0 ±2.0 0.768轉(zhuǎn)機后膠體滲透壓 (mmHg) 15.3 ±2.3 15.4 ±2.3 0.731

兩組患兒轉(zhuǎn)機前及轉(zhuǎn)機后血栓彈力圖數(shù)據(jù)比較：血漿組與佳樂施組比較凝血反應(yīng)時間（R值）、最大振幅強度（MA值）、MA－MAf的差值（MAp值），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而血漿組和佳樂施組轉(zhuǎn)機后比轉(zhuǎn)機前單獨檢測纖維蛋白原參與血凝塊的功能（MAf值）、定量檢測纖維蛋白原含量（FLEV值）均升高，兩組轉(zhuǎn)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。血栓彈力圖中其他各項數(shù)值轉(zhuǎn)后與轉(zhuǎn)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表2

兩組患兒術(shù)后出血、血制品、凝血制劑及恢復(fù)時間比較：兩組患兒均痊愈出院，無二次開胸止血，無重要臟器并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后佳樂施組有12例（25%）患兒、血漿組有11例（22.9%）患兒輸注1 IU血小板。佳樂施組和血漿組分別有6例（12.5%）和9例（18.8%）患兒輸注0.5 g纖維蛋白原。兩組各有6例（12.5%）患兒輸注200 IU凝血酶原復(fù)合物。兩組患兒術(shù)后24 h胸引量、總胸引量、總血液制品使用量、凝血制劑使用量、呼吸機時間、ICU時間及術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表3

表2 兩組患兒轉(zhuǎn)機前及轉(zhuǎn)機后血栓彈力圖數(shù)據(jù)比較*

表2 兩組患兒轉(zhuǎn)機前及轉(zhuǎn)機后血栓彈力圖數(shù)據(jù)比較*

注：R值：凝血反應(yīng)時間 MA值：最大振幅強度 MAf值：單獨檢測纖維蛋白原參與血凝塊的功能 FLEV值：定量檢測纖維蛋白原含量 MAp值：MA－MAf的差值。*表中不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距表示

指標 佳樂施組 (n=48) 血漿組 (n=48) P值R值 (s)轉(zhuǎn)機前 43.8±6.8 40 (40,45) 0.392轉(zhuǎn)機后 53.0±8.5 51.1±8.2 0.582 MA值 (mm)轉(zhuǎn)機前 57.6±4.3 59.0±4.4 0.541轉(zhuǎn)機后 49.4±4.4 52.5±5.5 0.308 MAf值 (mm) 13.6±2.9 14.4±3.9 0.140轉(zhuǎn)機前轉(zhuǎn)機后 5.9±2.0 9.8±3.6 0.000 FLEV值 (mg/dl)轉(zhuǎn)機前 244.0±47.8 265.6±67.3 0.071轉(zhuǎn)機后 154.3 (146.8,157.8) 195.2±49.0 0.000 MAp值 (mm)轉(zhuǎn)機前 44.1±2.7 44.6±2.2 0.101轉(zhuǎn)機后 42.1±3.7 42.0±4.7 0.645

表3 兩組患兒術(shù)后出血、血制品、凝血制劑及恢復(fù)時間比較[例（%）]

3 討論

新鮮冰凍血漿中含有除血小板外幾乎全部的凝血因子和多種蛋白質(zhì)，如纖維蛋白原等[3]。本研究

結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后反應(yīng)時間（R值）均較術(shù)前延長，表明手術(shù)或體外循環(huán)等因素導(dǎo)致患兒術(shù)后凝血因子水平較術(shù)前降低，但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，可見體外循環(huán)管路預(yù)充血漿，不能明顯提高術(shù)后凝血因子的水平。以往研究表明，凝血因子的水平只需要達到正常的20%～30%即可止血[4]，推測本研究中佳樂施預(yù)充組術(shù)后凝血因子的水平達到此標準，能滿足凝血的需求，所以兩組間比較無差異。兩組患兒術(shù)后MAp值無統(tǒng)計學(xué)差異，表明術(shù)后血小板水平與功能的改變與是否預(yù)充血漿無關(guān)。

本研究中，血漿組術(shù)后纖維蛋白原含量及MAf值均較佳樂施組明顯升高，表明血漿預(yù)充可顯著提高術(shù)后纖維蛋白原水平，與以往研究一致[5]。但兩組患兒術(shù)后最大振幅強度（MA值）無明顯差異，可見兩組患兒術(shù)后形成的血栓最大強度基本一致。以往研究表明，術(shù)后纖維蛋白原只需達到術(shù)前的50%，即可滿足基本凝血需求[6]。本研究術(shù)前佳樂施組纖維蛋白原含量值為（244.0±47.8）mg/dl，術(shù)后為154.3（146.8,157.8）mg/dl，基本達到術(shù)前50%以上，可滿足凝血需求，因此本研究中兩組最大振幅強度（MA值）無統(tǒng)計學(xué)差異。研究進一步觀察了兩組術(shù)后24 h胸液引流量、總胸液引流量、血制品及凝血制劑使用量、術(shù)后呼吸機時間、ICU時間和住院時間，發(fā)現(xiàn)兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明體外循環(huán)管路預(yù)防性預(yù)充血漿不能減少術(shù)后出血及血制品的使用量，對促進恢復(fù)、改善預(yù)后也無明顯影響。

小兒先心病術(shù)后常常存在凝血功能紊亂，原因復(fù)雜，傳統(tǒng)凝血實驗不能反映凝血全貌，無法準確判斷異常出血原因，常導(dǎo)致診斷延遲和大量血制品的輸入，增加了術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。血栓彈力圖能動態(tài)、完整的監(jiān)測凝血和纖維蛋白溶解的全過程，可用于異常出血的診斷，如凝血因子缺乏、纖維蛋白原減少、血小板功能低下、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進或者肝素殘留等原因?qū)е碌某鲅?。以往研究表明，?yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)心臟手術(shù)患者輸血可顯著減少血液制品使用量[7]，血栓彈力圖對分析先心病患兒術(shù)后異常出血原因及指導(dǎo)合理使用血制品具有重要價值[8,9]。課題組往研究也顯示，在血栓彈力圖結(jié)果指導(dǎo)下，對重度紫紺患兒聯(lián)合應(yīng)用纖維蛋白原和血小板更有利于術(shù)后凝血功能恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果也顯示血栓彈力圖可作為一種準確有效的凝血功能監(jiān)測方式，尤其是r-TEG，縮短了監(jiān)測時間，從而更有利于臨床上快速診斷異常出血的原因，有針對性的使用血制品，最大程度的發(fā)揮血制品的用處，進而減少血制品的輸入，降低輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，佳樂施預(yù)充在維持凝血，減少術(shù)后出血和輸血方面與血漿預(yù)充具有同等效用，故佳樂施在先心病患兒中均可安全有效的替代血漿用于體外循環(huán)管路預(yù)充，從而減少血漿使用量。

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Impact of No-plasma Priming on Post-operative Coagulation With Clinical Condition for Infants After Cardiac Surgery by Cardiopulmonary Bypass

LIU Jin-ping, MIAO Xiao-lei, ZHAO Ming-xia, CUI Yongl-li, FENG Zheng-yi, ZHAO Ju, LONG Cun, LI Shou-jun, YAN Fu-xia, WANG Xu, HU Sheng-shou.
Department of Cardiopulmonary Bypass, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To evaluate the impact of no-plasma priming on post-operative coagulation with clinical condition for infants after cardiac surgery by cardiopulmonary bypass (CPB) in order to assess the effect of Gelofusine for substituting blood product.

Fresh frozen plasma; Blood-saving; Cardiopulmonary bypass; Thromboelastography; Coagulation

2013-12-06）

（編輯：梅平）

首都臨床特色應(yīng)用研究（北京市科委課題號：z131107002213172）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 體外循環(huán)科（劉晉萍、苗曉蕾、趙明霞、崔勇麗、馮正義、趙舉、龍村、），心臟外科（李守軍、王旭、胡盛壽），麻醉科（晏馥霞）

劉晉萍 主任醫(yī)師 體外循環(huán)科副主任 主要研究方向為嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)中的臟器保護 Email: jinpingfw@hotmail.com 通訊作者：龍村

Email: fwcpb@mx.cei.gov.cn

R541

A

1000-3614（2014）04-0292-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.014