萬進(jìn), 江磊磊 ,何安霞, 朱蕾 ,王光耀
室性早搏誘發(fā)間隔旁道參與的房室環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過速
萬進(jìn), 江磊磊 ,何安霞, 朱蕾 ,王光耀
在行動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢查過程中,發(fā)現(xiàn)了一例室性早搏誘發(fā)頻繁發(fā)作房室環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過速,間斷發(fā)生104陣次,極為少見,現(xiàn)報(bào)道如下:
患者男性,78歲,臨床診斷冠心病,心律失常。接受Holter檢查。Holter結(jié)果:平均心率54 bpm,最小心率38 bpm,最大心率95 bpm。室性早搏169次,有4陣室早二聯(lián)律。房性早搏2 741次,104短陣“房速”。間斷性V5、Ⅱ?qū)?lián)ST段下移0.1~0.2 mV。心電圖分析:選取圖1、2分析。圖1為心動(dòng)過速有始有終,圖2為有始無終。圖2為Holter三通道記錄,(CH1=Ⅰ、CH2=Ⅱ、CH3=V1),CH2通道觀察:第一個(gè)P-QRS波為竇性,其P-R間期0.11 s,QRS時(shí)間0.11 s??梢钥吹絉波起始部小的頓挫,時(shí)間0.03 s,振幅2.0 mm,為不典型預(yù)激波。第二個(gè)QRS寬大畸形,為室性早搏,室早后的P' 形態(tài)和竇性P波明顯不同,考慮為室早逆?zhèn)餍姆克禄夭?,由于在房室結(jié)進(jìn)一步折返形成窄QRS波的心動(dòng)過速。圖1、2示心動(dòng)過速頻率相同,均為136次/分,RP 間期380 ms, RR間期430 ms,PR間期80 ms,根據(jù)R-P(380 ms)>P-R(80 ms), R-P(380 ms)> 1/2 R-R(215 ms)判定, 存在長RP現(xiàn)象,為長RP 心動(dòng)過速。另外圖1和圖2心動(dòng)過速時(shí)P-R間期0.08 s,QRS時(shí)間0.11 s, CH2通道均可以觀察到QRS波前有明顯的預(yù)激波,其振幅為5 mm,時(shí)間0.05 s,表明預(yù)激參與了心動(dòng)過速,提示存在預(yù)激旁路。P' 1R至P' 4R間期漸短,為反文氏現(xiàn)象,最終發(fā)生室房阻滯而使一次心動(dòng)過速的發(fā)作終止(圖1)。說明心動(dòng)過速有自限性。終止時(shí)QRS 波群后無倒置的P波。由此推斷這很可能是室早引起正常途徑(房室結(jié))的室房逆?zhèn)?,然后?jīng)旁道前傳,房室結(jié)再逆?zhèn)?,這樣引起順向型房室環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過速。
圖1、2 圖1為心動(dòng)過速(有始有終) 心電圖;圖2為心動(dòng)過速(有始無終) 心電圖
由于體表心電圖的局限性該例僅從心電圖分析比較復(fù)雜,只能是探討和推斷,并非肯定和絕對。關(guān)于心電圖診斷:該例診斷室性早搏誘發(fā)預(yù)激旁道參與的順向型房室環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過速可能性較大。依據(jù)是:在竇性P波和逆?zhèn)鱌波下傳心室時(shí)都可以看到預(yù)激波,在竇性P波下傳時(shí)預(yù)激成分有多有少(如圖2中CH2導(dǎo)聯(lián)的第1~3個(gè)波),因?yàn)檫@時(shí)前傳可以通過房室結(jié)和旁道兩條路,預(yù)激波的大小取決于通過旁道成分的大??;而在心動(dòng)過速時(shí)是最大的預(yù)激波(也就是完全預(yù)激),因?yàn)榇藭r(shí)的前傳只能通過旁道一條路(房室結(jié)只是在逆?zhèn)鳎?。由此推斷出心?dòng)過速時(shí)僅有旁道參與了前傳。如果房室結(jié)逆?zhèn)靼l(fā)生阻滯,心動(dòng)過速即終止。這樣解釋可能對該圖的診斷把握更大些。
關(guān)于鑒別診斷:該圖需與導(dǎo)致長R-P心動(dòng)過速的疾病如:預(yù)激綜合征慢旁道參與的房室順向型心動(dòng)過速(PJRT)、房性心動(dòng)過速、快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)的鑒別。與以上鑒別要求分別是:PJRT的旁路僅有逆?zhèn)鞴δ埽鵁o前傳功能。而本圖心動(dòng)過速時(shí)是完全預(yù)激,說明旁路有前傳功能,房速時(shí)P波方向多變。但該圖P波均為逆P并無多變,AVNRT終止時(shí)QRS波后有倒置的P波,本圖沒有??梢钥吹皆摾诟]性心律時(shí)和心動(dòng)過速時(shí)預(yù)激波不典型,因此,該旁道應(yīng)該是在室間隔。
2013-11-14)
(編輯:常文靜)
210029 江蘇省南京市,南京中醫(yī)藥大學(xué)附院江蘇省中醫(yī)院 功能科(萬進(jìn)、江磊磊、何安霞、朱蕾);南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(王光耀)
萬進(jìn) 主任醫(yī)師 主要從事心血管內(nèi)科、心功能診治 Email: nanjingfriend@163.com 通訊作者:王光耀 Email: nanjingdoctor@163.com
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