分站式雜交手術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變

凌云鵬，盧明喻，鮑黎明，楊威，馬玉良，劉健，王偉民

冠心病研究

分站式雜交手術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變

凌云鵬，盧明喻，鮑黎明，楊威，馬玉良，劉健，王偉民

目的： 總結(jié)左胸小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相結(jié)合的分站式雜交（Hybrid）手術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變的臨床經(jīng)驗(yàn)。

冠狀動脈旁路移植術(shù)；微創(chuàng)；雜交手術(shù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:90.)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠狀動脈粥樣硬化病變常用的非藥物治療措施。CABG的優(yōu)勢在于左乳內(nèi)動脈的應(yīng)用，臨床隨機(jī)研究表明，對于前降支病變，左乳內(nèi)動脈橋的遠(yuǎn)期通暢率要優(yōu)于PCI[1]。對于非前降支病變，CABG手術(shù)常用大隱靜脈橋，其近遠(yuǎn)期通暢率不及PCI[2,3]。分站式雜交（Hybrid）手術(shù)是指將小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）與PCI相結(jié)合，分兩期實(shí)施治療冠狀動脈多支病變的技術(shù)。分站式Hybrid手術(shù)在兩種再血管化措施的實(shí)施順序和抗凝措施等方面尚存在爭議，現(xiàn)將我們在這方面的臨床病例經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

一般資料：收集2012-05至2013-10于我院連續(xù)完成MIDCAB手術(shù)87例患者，其中24例患者為冠狀動脈多支病變（前降支嚴(yán)重狹窄或閉塞，合并回旋支或者右冠狀動脈病變），接受小切口CABG和PCI結(jié)合的分站式Hybrid手術(shù)（Hybrid組），其余63例患者為單純MIDCAB組。術(shù)前資料詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較[例（%）]

MIDCAB手術(shù)方法：全麻，雙腔氣管插管。仰臥位，左胸墊高30°。右前及左后胸壁貼自動除顫電極片與體外自動除顫儀連接。左前胸第四肋間切口約6 cm，進(jìn)胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動脈牽開系統(tǒng)（FEHLING），直視下獲取左乳內(nèi)動脈，上至第一肋上緣，下至第五肋骨處。

左乳內(nèi)動脈游離完畢后，切開心包，確定前降支吻合位置，估測前降支游離長度足夠，肝素化（1 mg/kg），離斷左乳內(nèi)動脈遠(yuǎn)端。撤出懸吊系統(tǒng)，放置肋骨牽開器，懸吊心包。用心臟穩(wěn)定器固定前降支，切開冠狀動脈后放置分流栓，使用8～0 prolene線完成左乳內(nèi)動脈和前降支的吻合。吻合完成后使用超聲血流儀測量左乳內(nèi)動脈橋血流量。魚精蛋白按照1：0.8的比例中和肝素，放置胸腔引流管一根，關(guān)胸。

Hybrid組的PCI治療：23例患者均在MIDCAB術(shù)后5～30天行PCI治療（置入藥物涂層支架），同時行左乳內(nèi)動脈造影檢查。1例患者因急性下壁心肌梗死入院，急診PCI，于右冠狀動脈置入藥物涂層支架2枚，術(shù)后2周行MIDCAB手術(shù)。

抗凝及抗血小板策略：87例MIDCAB手術(shù)患者，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林（100 mg，1次/天），直至手術(shù)當(dāng)天晨停用。術(shù)后6小時起開始給予肝素靜脈推注，每次20 mg，每6小時重復(fù)一次，直至手術(shù)次日晨開始口服阿司匹林（100 mg，1次/天）。對于23例MIDCAB術(shù)后擇期行PCI的患者，手術(shù)前阿司匹林抗血小板治療的同時加用低分子肝素抗凝，術(shù)后次日晨同時服用阿司匹林（100 mg，1次/天）和氯吡格雷（75 mg，1次/天）雙聯(lián)抗血小板治療，雙聯(lián)抗血小板治療5天以上再行介入治療。1例在MIDCAB術(shù)前先行PCI治療的患者，術(shù)前服用阿司匹林和氯吡格雷（劑量同前），手術(shù)當(dāng)天停藥一次，次日晨恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板治療。

隨訪方法：術(shù)后通過門診進(jìn)行隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均無死亡，無圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭等并發(fā)癥，無切口并發(fā)癥，詳見表2。術(shù)后24小時胸腔引流量Hybrid組（520±190）ml，單純MIDCAB組（382±138）ml，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.47）,單純MIDCAB組手術(shù)后有7例患者需要輸注紅細(xì)胞，Hybrid組無一例輸血。

87例患者均接受隨訪，平均隨訪5個月（1～11個月）。23例先行MIDCAB的Hybird手術(shù)病例，在行PCI時全部進(jìn)行左乳內(nèi)動脈造影檢查，均提示左乳內(nèi)動脈橋通暢性良好，吻合口無狹窄。其中1例在術(shù)后8個月復(fù)查冠狀動脈造影，左乳內(nèi)動脈橋通暢，右冠和對角支的支架通暢。隨訪期間，兩組患者均無死亡，無心絞痛和心肌梗死發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果[例（%）]

3 討論

Hybrid技術(shù)治療冠狀動脈再血管化的報(bào)道最早出現(xiàn)于1996年，Angelini等[4]首次證實(shí)了Hybrid技術(shù)進(jìn)行冠狀動脈再血管化治療安全有效。多年來，大量的研究證明，藥物涂層支架遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于CABG手術(shù)中的大隱靜脈橋，然而左乳內(nèi)動脈—前降支橋的十年通暢率可以達(dá)95%以上，明顯優(yōu)于藥物涂層支架[5-7]。隨著MIDCAB手術(shù)的不斷成熟，Hybrid手術(shù)再次引起人們的關(guān)注[8-13]。

從MIDCAB和PCI實(shí)施的時間，我們把Hybrid手術(shù)分為一站式和分站式兩種類型。一站式的優(yōu)勢在于一次麻醉，兩個手術(shù)同期完成，但是需要建造專門的Hybrid手術(shù)室，目前在我國還不能得到普及。分站式Hybrid不需要建造Hybrid手術(shù)室，MICAB和PCI分期完成，兩次手術(shù)間期存在支架血栓或者冠狀動脈殘余病變急性閉塞的風(fēng)險，因此圍術(shù)期的抗凝和抗血小板治療是及其重要的一個環(huán)節(jié)。

關(guān)于分站式Hybrid手術(shù)抗凝和抗血小板治療，目前沒有指南可循。先行MIDCAB手術(shù)，由于前降支以外的血管病變未處理，因此如果抗凝和抗血小板治療不夠，存在圍術(shù)期心肌梗死的風(fēng)險。然而，如果采用阿司匹林和氯吡格雷的聯(lián)合抗血小板治療，存在手術(shù)創(chuàng)面滲血，造成術(shù)后持續(xù)出血的風(fēng)險。若先行PCI治療，圍術(shù)期的抗凝和抗血小板治療也存在同樣矛盾。本研究中，87例MIDCAB手術(shù)患者，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林，術(shù)后6小時起開始給予肝素靜脈推注，直至手術(shù)次日晨開始口服阿司匹林。對于23例MIDCAB術(shù)后準(zhǔn)備擇期行PCI的患者，手術(shù)前阿司匹林抗血小板治療的同時加用低分子肝素抗凝，術(shù)后次日晨同時服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。1例在MIDCAB術(shù)前先行PCI治療的患者，術(shù)前服用拜阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)治療，手術(shù)當(dāng)天停藥一次，次日晨恢復(fù)雙抗治療。從表3可以看出，單純MIDCAB手術(shù)和Hybrid手術(shù)比較，盡管Hybri組的圍術(shù)期抗凝和抗血小板治療強(qiáng)度大，但是患者術(shù)后的胸腔總引流量僅僅略多于單純MIDCAB組，其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍術(shù)期7例患者需要輸血，出現(xiàn)在單純MIDCAB組而非Hybrid組。由此可以看出，在分站式Hybrid的MIDCAB圍術(shù)期，執(zhí)行嚴(yán)格的抗凝和抗血小板治療，并不會增加MIDCBA術(shù)后的出血風(fēng)險。

所有的Hybrid手術(shù)都是分階段的，唯一的區(qū)別就是階段間隔時間。分站式指的是PCI和外科手術(shù)分別在兩個不同的手術(shù)場所完成，兩個治療的間隔時間可以是幾小時、幾天、或者數(shù)周。而一站式指的是在一個特定的Hybrid手術(shù)室完成這兩項(xiàng)治療，相隔數(shù)分鐘。一站式Hybrid手術(shù)具有微創(chuàng)、方便、安全等優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)是：外科手術(shù)術(shù)中要服用氯吡格雷，增加了外科出血風(fēng)險；魚精蛋白中和肝素是否會對藥物支架造成影響仍然未知，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)也可能會增加支架血栓風(fēng)險；需要建設(shè)專門的Hybrid手術(shù)室，費(fèi)用昂貴，目前還不能在我國推廣。

對于分站式Hybrid手術(shù), 實(shí)施MIDCAB和PCI的先后順序有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。先行MIDCAB的優(yōu)點(diǎn)：有左乳內(nèi)動脈—前降支橋的保護(hù)，介入高危病例更加安全；在PCI的同時可以行左乳內(nèi)動脈造影檢查，評價左乳內(nèi)動脈橋的狀況。先行MIDCAB的缺點(diǎn)：如果在PCI 過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，或者遇到無法處理的復(fù)雜病變時，則需要重復(fù)行外科血運(yùn)重建，增加手術(shù)創(chuàng)傷以及病死率；如果完成外科血運(yùn)重建時殘留有未處理的冠狀動脈病變，將升高圍術(shù)期風(fēng)險。先行PCI治療：沒有左乳內(nèi)動脈橋的保護(hù)；不能評價左乳內(nèi)動脈橋；一旦PCI 效果不理想或術(shù)中出現(xiàn)意外，外科血運(yùn)重建則作為最后的安全保障；對于靶血管為非前降支急性冠狀動脈綜合征的患者，急診PCI 能迅速開通靶血管，從而擇期行MIDCAB行手術(shù)。

我們的經(jīng)驗(yàn)是，在靶血管為非前降支的急性冠狀動脈綜合征患者，選擇PCI優(yōu)先的原則，急診開通罪犯血管。除此之外的擇期手術(shù)病例，先行MIDCAB再行PCI更加合理。本組病例中，23例采用先行MIDCAB后行PCI手術(shù)的方案。另外一例患者因急性下壁心肌梗死入院，急診PCI，于右冠狀動脈置入支架2枚，術(shù)后2周行MIDCAB手術(shù)。對于MIDCAB之后的PCI治療，本組病例中兩期手術(shù)間隔時間絕大多數(shù)是5天， 患者在術(shù)后6小時即給予肝素治療，術(shù)后第一天即開始雙聯(lián)抗血小板治療，無一例患者在兩期治療期間發(fā)生心肌梗死，足夠的雙聯(lián)抗血小板治療時間也可以降低介入治療后的支架血栓風(fēng)險。雖然Hybrid組病例在MIDCAB手術(shù)后仍然有非前降支血管的冠狀動脈遺留病變需介入治療，但是與單純MIDCAB組相比較，兩組的術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室時間、呼吸機(jī)使用時間均無差異，均無死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。由此我們認(rèn)為，在嚴(yán)格的抗凝和抗血小板治療保護(hù)下，分站式Hybrid手術(shù)是安全的。

PCI已經(jīng)是十分成熟的技術(shù)，MIDCAB手術(shù)技術(shù)難度大，在我國僅僅在少數(shù)醫(yī)院由為數(shù)不多的醫(yī)生完成。因此，MIDCAB的成敗更大程度上決定著Hybrid手術(shù)能否順利完成。MIDCAB手術(shù)野小，操作空間狹小，一旦出現(xiàn)失誤，將直接改變MIDCAB的手術(shù)結(jié)果。本研究中，我們在完成24例Hybrid手術(shù)的同期，共完成87例MIDCAB手術(shù)，均獲得成功。23例先行MIDCAB的Hybrid手術(shù)病例，在行PCI時全部進(jìn)行左乳內(nèi)動脈造影檢查，23例患者的左乳內(nèi)動脈橋均通暢，吻合口無狹窄。其中1例患者在術(shù)后8個月復(fù)查造影，左乳內(nèi)動脈橋通暢，右冠和對角支的支架通暢。對于MIDCAB手術(shù)，我們的體會是，手術(shù)中游離左乳內(nèi)動脈要充分，使其具有足夠的長度，避免吻合口牽拉成角；冠狀動脈吻合時手要穩(wěn)、心要細(xì)，作者全部使用8～0 prolene線完成左乳內(nèi)動脈和前降支的吻合，確保左乳內(nèi)動脈橋的暢通。

分站式Hybrid手術(shù)避免了一站式雜交手術(shù)對手術(shù)室設(shè)備的苛刻要求,更符合我國現(xiàn)有的醫(yī)療條件。我們的初步臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，圍術(shù)期執(zhí)行嚴(yán)格抗凝和抗血小板治療的分站式 Hybrid手術(shù)，安全可行。當(dāng)然，對于分站式Hybrid手術(shù)的療效仍需大宗病例的對照和隨訪觀察。

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The Clinical Experience of 2-staged Hybrid Procedure for Performing the Coronary Artery Revascularization

LING Yun-peng, LU Ming-yu, BAO Li-ming, YANG Wei, MA Yu-liang, LIU Jian, WANG Wei-min.

Department of Cardiac Surgery, Peking University People’s Hospital, Beijing (100044), China

LING Yun-peng, Email: yunpengling99@gmail.com

Objective: To summarize the clinical experience of coronary artery bypass grafting via left anterior small thoracotomy (MIDCAB) and percutaneous coronary intervention (2-staged hybrid procedure) for treating the patients with multicoronary branch lesions.Methods: A total of 87 patients who received MIDCAB in our hospital from 2012-05 to 2013-10 were summarized. The patients were divided into 2 groups, MIDCAB group, n=63 patients with only MIDCAB procedure, and Hybrid group, n=24 patients with 2-staged hybrid procedure. Coronary angiography (CAG) indicated that the patients in Hybrid group had serious lesions of left anterior descending artery combining with left circumf l ex and right coronary artery Lesions, and those patients received intensive anticoagulation and antithrombotic treatment during peri-operative time.Results: All patients in Hybrid group finished the 2-staged hybrid procedure successfully, no peri-operative death and no severe complication. The post-operative chest drainage volumes in MIDCAB group and Hybrid group were similar, (382±138) ml vs (520±190) ml, P=0.47. The patients were followed-up for 1-11 months, there were no death, no myocardial infarction or angina in neither group. There were 23/27 patients in Hybrid group received post-operative CAG examination and no re-stenosis in internal mammary artery was observed.Conclusion: With intensive anticoagulation and antithrombotic treatment, 2-staged hybrid procedure is safe and feasible for performing the coronary artery revascularization.

Coronary artery bypass grafting; Minimally invasive; Hybrid; Percutaneous coronary intervention

2013-09-03)

（編輯：汪碧蓉）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心臟外科（凌云鵬、鮑黎明、楊威） ，心臟內(nèi)科 （盧明喻、馬玉良、劉健 、王偉民）

凌云鵬 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病外科治療和微創(chuàng)心臟手術(shù) Email:yunpengling99@gmail.com 通訊作者：凌云鵬

R54

A

1000-3614（2014）02-0090-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.004

方法： 2012-05至2013-10，87例患者接受MIDCAB，其中63例為單純MIDCAB手術(shù)（單純MIDCAB組），24例患者接受MIDCAB和PCI相結(jié)合的分站式Hybrid手術(shù)（Hybrid組）。Hybrid組冠狀動脈造影提示嚴(yán)重的前降支病變，合并回旋支、右冠狀動脈的病變。Hybrid組在MIDCAB圍術(shù)期接受嚴(yán)格的抗凝和抗血小板治療。

結(jié)果： 24例分站式Hybrid手術(shù)均順利完成。圍術(shù)期無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后胸腔引流量,單純MIDCAB組與Hybrid組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [（382±138）ml vs（ 520±190）ml，P=0.47]。隨訪1～11個月，兩組均無死亡病例，無心肌梗死或心絞痛發(fā)生。Hybrid組23例患者術(shù)后冠狀動脈造影檢查均提示乳內(nèi)動脈橋通暢。

結(jié)論： 執(zhí)行嚴(yán)格抗凝和抗血小板治療的分站式Hybrid手術(shù)安全可行。