急性冠狀動脈綜合征患者血清內(nèi)脂素濃度與罪犯血管虛擬組織學(xué)—血管內(nèi)超聲特點(diǎn)的相關(guān)性研究*

鄭婕舒，張元春，劉祖恒，熊賴焱，戴磊，羅常有

急性冠狀動脈綜合征患者血清內(nèi)脂素濃度與罪犯血管虛擬組織學(xué)—血管內(nèi)超聲特點(diǎn)的相關(guān)性研究*

鄭婕舒，張元春，劉祖恒，熊賴焱，戴磊，羅常有

目的：通過分析急性冠狀動脈綜合征患者血清內(nèi)脂素濃度與罪犯血管虛擬組織學(xué)—血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）特點(diǎn)的相關(guān)性研究探討內(nèi)脂素影響斑塊易損性的機(jī)制。

方法：選取急性冠狀動脈綜合征患者60例，冠狀動脈造影完全正常者20例作為對照。運(yùn)用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA法）檢測血清內(nèi)脂素濃度。結(jié)合心電圖檢查ST-T發(fā)生改變的導(dǎo)聯(lián)，超聲心動圖出現(xiàn)室壁運(yùn)動異常的節(jié)段以及冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)雜病變的部位綜合確定罪犯血管病變。分析急性冠狀動脈綜合征患者血清內(nèi)脂素濃度與罪犯血管VH-IVUS特點(diǎn)的相關(guān)性。

結(jié)果：血清內(nèi)脂素濃度與罪犯血管病變壞死核心體積絕對值呈正相關(guān)（r=0.391，P=0.02），有統(tǒng)計學(xué)意義；與罪犯血管病變纖維脂質(zhì)體積絕對值亦呈正相關(guān)（r=0.390，P=0.02），有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：急性冠狀動脈綜合征患者血清內(nèi)脂素濃度的增加伴隨罪犯血管病變相對不穩(wěn)定成分壞死核心及纖維脂質(zhì)含量的增加。

急性冠脈綜合征；內(nèi)脂素；罪犯血管；虛擬組織學(xué)；血管內(nèi)超聲

Methods: Our work included 2 groups, ACS group, n=60 patients and Control group, n=20 subjects with normal angiography. Plasma visfatin level was examined by ELISA. Culprit vessels were identif i ed by comprehensive assessment including ST-T changes of ECG, left ventricular wall motion abnormality of ultrasound examination and the complex lesion diagnosed by coronary angiography. The relationship between plasma visfatin level and VH-IVUS characteristics of culprit vessels were analyzed.

Results: Plasma visfatin level was positively related to the absolute volume of culprit necrotic core (r=0.391, P=0.02) and positively related to fi bro-fatty (r=0.390, P=0.02).

Conclusion∶ Increased plasma visfatin level was associated with unstable composition of necrotic core and fi brofatty of culprit vessels in ACS patients.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:509.)

內(nèi)脂素是新近發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子。冠心病尤其是急性冠狀動脈綜合征患者的血清內(nèi)脂素濃度較正常者升高[1]。Blake等[2]研究認(rèn)為，內(nèi)脂素在易損斑塊內(nèi)的泡沫細(xì)胞中表達(dá)增加，內(nèi)脂素可能參與了炎癥反應(yīng)，并且與斑塊的易損性相關(guān)。血管內(nèi)超聲是目前公認(rèn)的冠狀動脈血管檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”[3,4]，結(jié)合其后處理技術(shù)虛擬組織學(xué)我們能夠準(zhǔn)確客觀的評價冠狀動脈斑塊的性狀。本課題擬通過分析急性冠狀動脈綜合征患者血清內(nèi)脂素濃度與罪犯血管虛擬組織學(xué)—血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）特點(diǎn)的相關(guān)性研究內(nèi)脂素影響冠狀動脈斑塊易損性的機(jī)制。

1 資料與方法

本研究連續(xù)入選2011-06至2012-12在我院住院診斷為急性冠狀動脈綜合征，冠狀動脈造影檢查至少一條血管狹窄程度＞30%的患者作為急性冠狀動脈綜合征組（n=60）。60例急性冠狀動脈綜合征患者中，急性ST段抬高型心肌梗死3例（5%），急性非ST段抬高型心肌梗死2例（3.3%）， 不穩(wěn)定型心絞痛55例（91.7%）。選取冠狀動脈造影完全正常者作為對照組（n=20）。排除合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心原性休克[收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、惡性腫瘤、發(fā)熱性疾病患者；排除因慢性完全閉塞病變、重度鈣化或嚴(yán)重成角致血管內(nèi)超聲（IVUS）導(dǎo)管無法通過者；排除靶血管既往進(jìn)行過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）者。研究經(jīng)中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院倫理委員會討論并通過，最終納入者均簽署知情同意書。

血液標(biāo)本與實驗室檢查：急性冠狀動脈綜合征組與對照組均在冠狀動脈造影前用促凝試管收集空腹靜脈血液5 ml，以3000 r/min離心后，留取上層血清，集中統(tǒng)一編號后存放于-70℃冰箱待測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法（ELISA法）檢測血液標(biāo)本中內(nèi)脂素的濃度。試劑盒由美國R&D公司提供，板內(nèi)變異系數(shù)10%，板間變異系數(shù)15%，具體步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。采用美國AWARENESS公司Stat Fax-2100自動酶標(biāo)儀進(jìn)行比色分析，獲取樣品的吸光度值，根據(jù)美國R&D公司提供的標(biāo)準(zhǔn)品繪制標(biāo)準(zhǔn)品曲線，將待測標(biāo)本的吸光度值轉(zhuǎn)化為濃度值。

臨床特征和實驗室檢測指標(biāo)：根據(jù)空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）糖耐量試驗餐后2小時血糖≥11.1 mmol/L，或者正在接受降糖治療（胰島素或口服降糖藥）診斷糖尿病。不同時間測得兩次或兩次以上血壓＞140/90 mmHg或正在接受降壓治療則診斷高血壓。6個月內(nèi)吸香煙、雪茄、煙斗均屬于吸煙者。腰臀比為腹部過肚臍處的圍徑與臀部最大圍徑的比值。記錄實驗室檢查所得的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（TnT）、白細(xì)胞計數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇以及內(nèi)脂素水平。常規(guī)進(jìn)行超聲心動圖檢查，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)。

冠狀動脈造影檢查：入院3天內(nèi)經(jīng)橈/股動脈入路行冠狀動脈造影術(shù)（德國SIMENS血管造影機(jī)，Judkins法），取2個以上相互垂直的投照體位分析冠狀動脈病變部位、狹窄程度。冠狀動脈造影結(jié)果統(tǒng)一由兩名有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生在不了解患者臨床和生化分析結(jié)果的情況下進(jìn)行分析。復(fù)雜病變是指斑塊不規(guī)則且邊界粗糙；管腔充盈缺損即血栓形成；長病變伴連續(xù)節(jié)段的嚴(yán)重狹窄；斑塊潰瘍；血流受損。

血管內(nèi)超聲檢查：所有患者均在檢查前嚼服阿司匹林腸溶片（300 mg）和氯吡格雷（300 mg），同時靜脈泵入普通肝素，必要時用抽吸導(dǎo)管術(shù)中抽吸血栓，以求最大程度減少血栓對IVUS檢查的干擾。應(yīng)用VH-IVUS儀（VOLCANO，美國），探頭2.9 F，頻率20 MHz。冠狀動脈造影結(jié)束即刻，動脈鞘內(nèi)追加肝素（總量100 U/kg），將0.014英寸導(dǎo)引鋼絲送至目標(biāo)血管遠(yuǎn)端。常規(guī)冠狀動脈內(nèi)注入0.2 mg硝酸甘油后，沿導(dǎo)引鋼絲置入IVUS導(dǎo)管，通過病變處至其遠(yuǎn)端10 mm后開始采集圖像，同時以0.5 mm/s速度自動回撤IVUS導(dǎo)管，直至導(dǎo)管探頭至左主干/右冠狀動脈開口處停止，全程圖像存盤供脫機(jī)分析。

確定罪犯血管病變：參考心電圖檢查ST-T發(fā)生改變的導(dǎo)聯(lián)及超聲心動圖出現(xiàn)室壁運(yùn)動異常的部位，結(jié)合冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)雜病變的部位綜合確定罪犯血管病變。罪犯血管病變的確定由兩名有經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)生分別獨(dú)立完成，意見未出現(xiàn)分歧。

虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲數(shù)據(jù)測量：分別由兩位有經(jīng)驗的醫(yī)生在不了解生化指標(biāo)和冠狀動脈造影檢查結(jié)果的情況下首先對罪犯血管病變進(jìn)行灰階IVUS測量及分析，記錄最小管腔面積、最小管腔處外彈力膜面積、斑塊負(fù)荷、斑塊長度、遠(yuǎn)端參考段管腔面積及外彈力膜面積、近端參考段管腔面積及外彈力膜面積、血管重構(gòu)指數(shù)（狹窄段外彈力膜面積/遠(yuǎn)端及近端參考段外彈力膜面積均值）。再對罪犯血管病變進(jìn)行彩色VH圖像的測量及分析，記錄斑塊體積、斑塊各種成

分面積及其百分比、最小管腔面積處斑塊各成分面積及百分比。取二人測量均值記錄并存檔。與罪犯血管病變斑塊間存在大于5 mm的相對正常節(jié)段的斑塊被認(rèn)為是另一個獨(dú)立的斑塊，不再計入罪犯血管病變測量范圍。

統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料的統(tǒng)計學(xué)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料的統(tǒng)計學(xué)描述采用率或百分?jǐn)?shù)表示。兩組定量資料的統(tǒng)計分析采用t檢驗或Fisher精確檢驗，兩組定性資料的比較采用卡方檢驗。兩個連續(xù)型隨機(jī)變量間的相關(guān)分析選用Pearson相關(guān)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本情況比較：急性冠狀動脈綜合征組均高于對照組白細(xì)胞計數(shù)[（7.87±1.72）G/L vs (6.79±1.53）G/L，P=0.015）]、總膽固醇[（4.78±1.28）mmol/L vs (4.08±1.39）mmol/L，P=0.041）]、內(nèi)脂素[（21.40±9.52）ng/ml vs (15.92±3.43）ng/ml，P=0.030）]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。急性冠狀動脈綜合征組的左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于對照組[（64.45±6.28）% vs（71.25±8.05）%，P＜0.001）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表1

表1 急性冠狀動脈綜合征組與對照組的基本情況比較

表1 急性冠狀動脈綜合征組與對照組的基本情況比較

注：與對照組比較*P＜0.05

項目 對照組 急性冠狀動脈綜合征組男性[例 (%)] 14 (70) 48 (75)年齡 (歲) 57.60±8.31 61.85±10.79體重指數(shù) (kg/m2) 25.67±2.31 26.33±3.12腰臀比 0.92±0.09 0.97±0.05高血壓[例 (%)] 7 (35) 30 (50)糖尿病[例 (%)] 5 (25) 14 (23.3)吸煙[例 (%)] 4 (20) 22 (36.7)白細(xì)胞計數(shù) (G/L) 6.79±1.53 7.87±1.72*甘油三脂 (mmol/L) 1.44±0.95 1.85±0.86高密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 1.13±0.24 1.08±0.33低密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 2.59±0.92 2.94±1.10總膽固醇 (mmol/L) 4.08±1.39 4.78±1.28*超敏C反應(yīng)蛋白 (mg/L) 2.58±1.30 2.99±1.88內(nèi)脂素 (ng/ml) 15.92±3.43 21.40±9.52*左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 71.25±8.05 64.45±6.82*

最終確定罪犯血管病變60處，其中12處（20%）位于右冠狀動脈，兩處（3.3%）位于左主干，16處（26.7%）位于左回旋支，30處（50%）位于左前降支。60例急性冠狀動脈綜合征患者的罪犯血管病變VHIVUS分析結(jié)果見表2、3。相關(guān)性分析顯示，內(nèi)脂素與罪犯血管病變壞死核心體積絕對值呈正相關(guān)（r=0.391，P=0.002）；與罪犯血管病變纖維脂質(zhì)體積絕對值亦呈正相關(guān)（r=0.390，P=0.002），見圖1～2。內(nèi)脂素濃度與罪犯血管病變壞死核心體積相對值（r=0.059，P=0.767）、纖維脂質(zhì)體積相對值（r=0.119，P=0.546）不相關(guān)。

表2 60例急性冠狀動脈綜合征患者的罪犯血管灰階血管內(nèi)超聲分析結(jié)果

表2 60例急性冠狀動脈綜合征患者的罪犯血管灰階血管內(nèi)超聲分析結(jié)果

參數(shù) 數(shù)值罪犯血管最小管腔面積 (mm2) 2.95±1.15最小管腔外彈力膜面積 (mm2) 13.21±4.43斑塊負(fù)荷 (%) 72.88±16.54斑塊長度 (mm) 27.25±15.43遠(yuǎn)端參考段管腔面積 (mm2) 7.60±3.97外彈力膜面積 (mm2) 9.24±5.49近端參考段管腔面積 (mm2) 15.22±6.95外彈力膜面積 (mm2) 13.21±4.43血管重構(gòu)指數(shù) 0.95±0.29

表3 60例急性冠狀動脈綜合征患者的罪犯血管彩色虛擬組織學(xué)分析結(jié)果

表3 60例急性冠狀動脈綜合征患者的罪犯血管彩色虛擬組織學(xué)分析結(jié)果

參數(shù) 數(shù)值罪犯血管病變斑塊體積 (mm3） 163.31±109.71最小管腔面積處各成分面積相對值 (%）壞死核心 22.14±10.10鈣化組織 5.97±5.15纖維脂質(zhì) 56.37±15.91纖維組織 14.60±7.94最小管腔面積處各成分面積絕對值 (mm2)壞死核心 0.96±0.90鈣化組織 0.36±0.31纖維脂質(zhì) 14.30±7.06纖維組織 1.14±0.81各成分體積相對值 (%)壞死核心 21.44±5.42鈣化組織 5.68±4.20纖維脂質(zhì) 60.01±6.83纖維組織 12.86±4.02各成分體積絕對值 (mm3)壞死核心 35.02±25.21鈣化組織 11.64±9.90纖維脂質(zhì) 92.12±58.30纖維組織 21.63±16.71

圖1 內(nèi)脂素與罪犯血管壞死核心體積絕對值相關(guān)性

圖2 內(nèi)脂素與罪犯血管纖維脂質(zhì)體積絕對值相關(guān)性

3 討論

普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)脂素是一種破壞性的脂肪因子。在慢性炎癥性疾病中內(nèi)脂素濃度明顯升高[5]，而且內(nèi)脂素能促進(jìn)炎癥介質(zhì)表達(dá)[6]。內(nèi)脂素通過調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)促進(jìn)動脈粥樣硬化。Liu等[6]研究顯示內(nèi)脂素在急性冠狀動脈綜合征患者均較正常對照組升高。該研究同時認(rèn)為獨(dú)立于其它危險因素，內(nèi)脂素與心血管疾病尤其是急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。在我們的研究中也得出了類似的結(jié)果。

急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生絕大部分源于易損斑塊破裂或受侵蝕所繼發(fā)的血栓形成，易損斑塊最主要的特點(diǎn)為富含脂質(zhì)的壞死核心。虛擬組織學(xué)是血管內(nèi)超聲的一種后處理技術(shù)，它利用反向散射的超聲射頻信號，通過功率頻譜進(jìn)行比較分析，實時重建斑塊分類的組織圖像，可以對斑塊成分進(jìn)行準(zhǔn)確的分辨，是IVUS檢查的良好補(bǔ)充。在虛擬組織學(xué)圖像上壞死核心定義為紅色區(qū)域，纖維組織定義為綠色區(qū)域，纖維脂肪組織定義為黃綠色區(qū)域，鈣化組織定義為白色區(qū)域。VH-IVUS對這四種組織預(yù)測的準(zhǔn)確度分別是：纖維組織93.4%，纖維脂肪組織94.6%，壞死核心95.1%，鈣化組織為96.8%[7]。即使使用不同的IVUS導(dǎo)管，對同一病變做出的VH分析結(jié)果也是一致的[8]?？梢?，VH-IVUS對斑塊成分分析的可靠性和重復(fù)性均較好。這也是本研究選擇VH-IVUS作為研究手段的原因。

內(nèi)脂素位于泡沫細(xì)胞內(nèi)，通過刺激白細(xì)胞介素-6等炎性介質(zhì)生成，激活金屬基質(zhì)蛋白酶-9，促進(jìn)新生血管生成增加斑塊的易損性[4,9,10]。本研究試圖通過VH-IVUS檢查直觀的反應(yīng)斑塊的組織學(xué)特點(diǎn)，以從組織形態(tài)學(xué)的角度探索內(nèi)脂素影響斑塊易損性的機(jī)制。研究結(jié)果顯示在急性冠狀動脈綜合征患者中，伴隨著血清內(nèi)脂素濃度的增加，罪犯病變中相對不穩(wěn)定的成分壞死核心及纖維脂質(zhì)的體積絕對值也增加。血清內(nèi)脂素可能正是通過正向調(diào)節(jié)壞死核心及纖維脂質(zhì)的含量增加斑塊的易損性。

但是血清內(nèi)脂素濃度與急性冠狀動脈綜合征患者罪犯血管病變壞死核心及纖維脂質(zhì)的體積相對值卻無明顯相關(guān)性，這可能是因為納入本研究的急性冠狀動脈綜合征患者在手術(shù)前接受過他汀治療者超過70%，而他汀治療恰巧影響了罪犯血管病變壞死核心等成分的體積相對值。當(dāng)然，罪犯血管病變各種成分體積絕對值確實受到管徑大小等血管本身結(jié)構(gòu)的影響，使得研究結(jié)果存在一定程度的局限性。另外，由于疾病的緊急性，本研究僅進(jìn)行了靶血管的IVUS檢查，也只分析了急性冠狀動脈綜合征患者罪犯血管病變的VH-IVUS特點(diǎn)與血清內(nèi)脂素濃度的相關(guān)性。冠狀動脈系統(tǒng)中非罪犯血管病變的存在也可能影響到血清內(nèi)脂素的濃度，使本研究結(jié)果存在一定程度上的偏倚。

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Relationship Between Plasma Visfatin Level and Virtual Histology-Intravascular Ultrasound Characteristics of Culprit Vessels in Patients With Acute Coronary Syndrome

ZHENG Jie-shu, ZHANG Yuan-chun, LIU Zu-heng, XIONG Lai-yan, DAI Tie, LUO Chang-you.
Department of Cardiology, Donghua Hospital aff i liated to Zhongshan University, Dongguan (523000), Guangdong, China

Objective: To analyze the relationship between the plasma visfatin level and virtual histology-intravascular ultrasound (VH-IVUS) characteristics of culprit vessels in patients with acute coronary syndrome (ACS) and to study the effect of visfatin on vulnerability of the plaque.

Acute coronary syndrome; Visfatin; Culprit lesion; Virtual histology-Intravascular ultrasound

2013-10-28）

（編輯：許菁）

廣東省級科技計劃項目（2012B031800272）

523000 廣東省東莞市，中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 心內(nèi)科

鄭婕舒 主治醫(yī)生 碩士 主要從事冠心病的發(fā)病機(jī)制及介入治療研究 Email： renee_324@163.com 通訊作者：張元春 Email： renee_324@163.com

R54

A

1000-3614（2014）07-0509-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.07.008