張林琳，陳玉樂(lè)，吳大鵬

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061）

膀胱輸尿管返流（vesicoureteral reflux，VUR）是指由于輸尿管膀胱連接部位的解剖異常導(dǎo)致膀胱中的尿液返流至輸尿管和腎。VUR 是引起尿路感染和腎功能衰竭的重要因素之一。目前VUR 的治療主要包括抗生素藥物保守治療、內(nèi)鏡下輸尿管口旁注射治療和手術(shù)治療等。但關(guān)于如何選擇治療方案目前業(yè)界仍存在較大分歧。我們認(rèn)為，外科手術(shù)在治療VUR 方面較藥物治療和內(nèi)鏡治療具有更多優(yōu)勢(shì)。簡(jiǎn)述如下：

1 手術(shù)治療可避免長(zhǎng)期使用抗生素造成的耐藥

在內(nèi)科保守治療方案中，預(yù)防性使用低劑量抗生素是控制VUR 發(fā)展的主要治療方法。然而，長(zhǎng)期使用抗生素引起的耐藥問(wèn)題卻不容小覷。美國(guó)威斯康辛州兒童醫(yī)院對(duì)361例罹患尿路感染的兒童患者進(jìn)行檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素的患者，無(wú)論其是否有使用過(guò)三代頭孢菌素，對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率明顯高于未預(yù)防性使用抗生素的患者［1］。來(lái)自臺(tái)灣長(zhǎng)庚兒童醫(yī)院的研究進(jìn)一步表明，兒童VUR 患者預(yù)防性使用頭孢菌素易產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶菌株或多藥耐藥尿路病原菌［2］。對(duì)于患者尤其是兒童患者來(lái)講，體內(nèi)耐藥菌株的出現(xiàn)無(wú)疑為以后的健康埋下了隱患。手術(shù)治療不僅可有效控制尿路感染，還能避免長(zhǎng)期使用抗生素造成的耐藥。

2 手術(shù)治療為針對(duì)病因的治療，在控制尿路感染方面效果更優(yōu)

尿路感染在VUR 病程進(jìn)展中扮演著重要角色。一方面，尿液返流可導(dǎo)致尿路感染反復(fù)發(fā)生且難以控制；另一方面，長(zhǎng)期反復(fù)的尿路感染可導(dǎo)致膀胱三角區(qū)肌肉不成熟，進(jìn)而導(dǎo)致VUR 發(fā)生［3］。因此，消除返流、控制感染是治療VUR 的根本。

由于使用抗生素治療并不能從根本上解除尿液返流，其在降低尿路感染方面的作用也十分有限。多項(xiàng)研究顯示，持續(xù)使用低劑量抗生素治療并不能明顯降低尿路感染的發(fā)生率［4－5］。經(jīng)內(nèi)鏡在輸尿管開(kāi)口黏膜下注射生物合成物質(zhì)雖然能從一定程度上抑制尿液返流，但由于生物合成物質(zhì)的安全性不足、高級(jí)別VUR 治愈率低和易引起對(duì)側(cè)返流，在國(guó)內(nèi)也未得到廣泛應(yīng)用［6－7］。

外科手術(shù)通過(guò)延長(zhǎng)輸尿管膀胱黏膜下長(zhǎng)度使逼尿肌對(duì)該段輸尿管后壁具有足夠的支撐作用，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力升高時(shí)，黏膜下輸尿管被壓縮而不產(chǎn)生返流，其有效率可達(dá)98%以上［8］。通過(guò)手術(shù)治療，輸尿管開(kāi)口部位的解剖畸形得以矯正，返流得到消除或緩解，感染得到控制。此外，手術(shù)治療輸尿管出口畸形的同時(shí)，也可同時(shí)處理其他尿路畸形如膀胱憩室、輸尿管膨出等，進(jìn)一步降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)［7］。研究表明，盡管保守治療和手術(shù)治療在腎疤痕形成率及進(jìn)展率、腎臟的濾過(guò)及濃縮功能方面無(wú)顯著差別，但一些長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究卻發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的患者其尿路感染的發(fā)生率明顯低于接受藥物治療的患者，表明手術(shù)治療在控制尿路感染方面優(yōu)勢(shì)更明顯［9］。

3 外科治療對(duì)重度VUR的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)

根據(jù)國(guó)際返流委員會(huì)提供的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，VUR 的嚴(yán)重程度可分為5級(jí)。分級(jí)不同的VUR 患者其自發(fā)緩解率也不同。研究表明，對(duì)于剛出生即診斷為VUR 的患兒來(lái)說(shuō)，低級(jí)別VUR（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）自發(fā)緩解率較高，可達(dá)80%。Ⅲ級(jí)VUR 的自發(fā)緩解率為50%。而高級(jí)別VUR 的自發(fā)緩解率只有20%左右［10］。且隨著年齡的增大和分級(jí)的增高，自發(fā)緩解率逐漸降低。國(guó)內(nèi)外的研究數(shù)據(jù)表明，低劑量持續(xù)性抗生素治療僅適用于無(wú)腎功能損害的輕中度VUR病例。對(duì)于反復(fù)發(fā)生尿路感染的重度返流患者、已發(fā)生腎功能損害或腎瘢痕形成的患者以及保守治療失敗的患者，外科手術(shù)治療效果要明顯優(yōu)于抗生素治療或經(jīng)內(nèi)鏡注射生物合成物質(zhì)治療，抗返流手術(shù)有效率仍可達(dá)90%以上［7，11］。因此對(duì)于這類(lèi)患者，外科手術(shù)干預(yù)是其他任何方法都不能替代的。

4 外科腹腔鏡技術(shù)在VUR 治療方面具有廣闊的應(yīng)用前景

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外在腹腔鏡腹腔鏡治療VUR 方面進(jìn)行了大量嘗試與努力。事實(shí)證明，腹腔鏡下輸尿管再植手術(shù)的效果與開(kāi)放手術(shù)類(lèi)似，且具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［12－13］。因此，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展在保證手術(shù)效果的同時(shí)，能進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷及費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，在VUR 治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。

綜上所述，過(guò)去數(shù)十年的臨床實(shí)踐表明，外科手術(shù)在VUR治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療VUR的療效會(huì)進(jìn)一步提高，而并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步降低。因此具有廣闊的應(yīng)用前景。

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