冠狀靜脈竇系統(tǒng)在電生理應(yīng)用及其影像學(xué)評(píng)價(jià)

陳居剛 武秀麗 綜述 李晶潔 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150001)

心臟作為一個(gè)泵血的肌性動(dòng)力器官，為其他組織器官提供了充足的血運(yùn)，而自身也需要通過(guò)冠狀循環(huán)來(lái)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和能源，隨著冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)等在臨床的先后應(yīng)用，人們對(duì)冠狀動(dòng)脈已經(jīng)有很清晰的認(rèn)識(shí)，然而對(duì)心臟靜脈的認(rèn)識(shí)仍有待加強(qiáng)，現(xiàn)主要綜述近年來(lái)冠狀靜脈竇系統(tǒng)在電生理的應(yīng)用及其相關(guān)影像學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)展。

1 冠狀靜脈竇系統(tǒng)解剖

心肌血液回流主要通過(guò)兩種主要靜脈，心臟較大及較小靜脈的分支。心臟較小靜脈系統(tǒng)也稱心臟最小靜脈網(wǎng)絡(luò)，它主要功能是收集回流內(nèi)層心肌的右心室靜脈系統(tǒng)及部分室間隔通過(guò)直徑＜0.5 mm的開(kāi)口直接回流到右心房;心臟較大靜脈系統(tǒng)，包括冠狀靜脈竇、冠狀靜脈竇的心室屬支、心前靜脈系統(tǒng)、室間隔靜脈及左、右心房靜脈，這些靜脈均易辨認(rèn)，有瓣膜，主要收集心外膜下層心肌回流的靜脈血，而最主要的是由冠狀靜脈竇及其屬支所組成的冠狀靜脈竇系統(tǒng)[1]。

冠狀靜脈竇位于心臟的后部，繞左心房與左心室之間的冠狀溝而行，長(zhǎng)度約3～5.5 cm，直徑受多種因素影響，如循環(huán)負(fù)荷、心房肌冠狀靜脈的存在和范圍、潛在心臟疾病及心臟外科手術(shù)等，位置多數(shù)學(xué)者認(rèn)為左心房斜靜脈在冠狀靜脈竇的插入點(diǎn)，是一個(gè)恒定和可靠的標(biāo)志。其主要分支有心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、左心室后靜脈和左心房斜靜脈。其中，心大靜脈多起于前室間溝下1/3段，向上行于前室間溝內(nèi)伴有左冠狀動(dòng)脈前室間支至溝之上1/3段轉(zhuǎn)向左上方，與左冠狀動(dòng)脈旋支交叉后行于冠狀溝內(nèi)并繞過(guò)心左緣到冠狀溝的膈面左側(cè)部，從冠狀靜脈竇左端匯入該竇，心中靜脈起于后室間溝下部或前室間溝近心尖切跡部，偶有起于心尖處者，從右側(cè)注入冠狀靜脈竇;心小靜脈的變異較大，可起源于右心室銳緣，由數(shù)支心前靜脈及銳緣靜脈匯合而成，注入冠狀靜脈竇的右端或心中靜脈，或直接注入右心房;左心室后靜脈由右下端匯入冠狀靜脈竇;左心房斜靜脈，又稱馬歇爾斜靜脈，則由左上端匯入冠狀靜脈竇。

2 冠狀靜脈竇系統(tǒng)與電生理

冠狀竇及其屬支由于其在心臟表面的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，決定其在心律失常的射頻消融及心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的重要作用，近年電生理介入技術(shù)不斷發(fā)展，如三維標(biāo)測(cè)技術(shù)如電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和非接觸標(biāo)測(cè)(EnSite3000)系統(tǒng)的問(wèn)世;新的消融能源如冷凍消融、微波消融和化學(xué)消融的出現(xiàn)，同時(shí)CRT在心力衰竭的治療地位不斷得到加強(qiáng)，冠狀靜脈竇系統(tǒng)與心臟電生理治療的關(guān)系越來(lái)越密切。

2.1 冠狀竇與電生理

2.1.1 作為標(biāo)測(cè)位點(diǎn)

由于冠狀靜脈竇位于左心房與左心室之間，可同時(shí)記錄及對(duì)比鄰近區(qū)域的左心房與左心室的電活動(dòng)，利于探討心房與心室的激動(dòng)順序，因而在冠狀竇內(nèi)植入?yún)⒖茧姌O，以供標(biāo)測(cè)時(shí)使用，已是心內(nèi)電生理檢查的常規(guī)技術(shù)，這對(duì)于各類(lèi)心律失常的標(biāo)測(cè)均有意義，而價(jià)值最大的，則莫過(guò)于對(duì)左側(cè)房室旁路的標(biāo)測(cè)[2]。

2.1.2 作為導(dǎo)管消融靶點(diǎn)

研究發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇可以通過(guò)肌袖等結(jié)構(gòu)和左右心房、房室結(jié)形成連接關(guān)系，從而可能成為電活動(dòng)傳導(dǎo)的通路，而肌袖也可以產(chǎn)生異位電活動(dòng)，冠狀靜脈竇口附近有類(lèi)慢反應(yīng)細(xì)胞，并且具有自律性，這些電生理特點(diǎn)使冠狀靜脈竇已成為導(dǎo)管消融的靶點(diǎn)，當(dāng)常規(guī)部位消融無(wú)效時(shí)，在冠狀靜脈竇口消融可提高成功率[2]。

2.1.3 冠狀靜脈竇和心房顫動(dòng)的防治

近年心房顫動(dòng)的預(yù)防和治療成為研究的熱點(diǎn)和臨床焦點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)在冠狀靜脈竇口和高位右心房進(jìn)行的雙腔起搏及起搏冠狀靜脈竇的遠(yuǎn)端可用于心房顫動(dòng)的防治，其主要機(jī)制可能和改變心房激動(dòng)順序及超速抑制房性期前收縮和短陣房性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)，但2012年中國(guó)心房顫動(dòng)目前認(rèn)識(shí)和治療建議表明對(duì)心房顫動(dòng)的起搏治療和預(yù)防仍證據(jù)不足，而對(duì)心房顫動(dòng)行導(dǎo)管射頻消融是電生理介入治療的一個(gè)突破，對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，導(dǎo)管消融可以作為一線治療[3]。但持續(xù)性心房顫動(dòng)和慢性心房顫動(dòng)的導(dǎo)管射頻消融并不太理想，主要采取“逐級(jí)消融”即在心房不同區(qū)域進(jìn)行遞進(jìn)式或個(gè)體化消融策略，Ha?ssaguerre 等[4]提出逐級(jí)消融術(shù)以來(lái)，也經(jīng)歷了一些調(diào)整和改進(jìn)，目前基本上穩(wěn)定以下的消融順序:第1步，環(huán)狀電極導(dǎo)管引導(dǎo)下肺靜脈隔離;第2步，左心房頂部線性消融連接左右肺靜脈;第3步，冠狀靜脈竇、左心房下部和左心房其他部位的消融;第4步，二尖瓣峽部消融。這種消融方式雖然成功率高，但操作復(fù)雜及并發(fā)癥高，目前只有單中心、小樣本臨床結(jié)果，有待進(jìn)一步研究證實(shí)，難以在臨床上廣泛推廣[3]，而冠狀靜脈竇在慢性心房顫動(dòng)的作用已得到明確。

2.2 冠狀竇屬支與電生理

2.2.1 經(jīng)冠狀竇屬支起搏進(jìn)行治療

近年來(lái)，心力衰竭的發(fā)病率明顯增加而其預(yù)后并不理想，心血管界逐漸意識(shí)到心力衰竭成為心血管疾病治療的最后戰(zhàn)場(chǎng)。目前對(duì)于難治性心力衰竭藥物治療往往難以達(dá)到預(yù)期，而CRT成為其有效的治療方法，最新歐洲醫(yī)學(xué)指南也不斷提高CRT的推薦級(jí)別和擴(kuò)大其適應(yīng)證。目前認(rèn)為大多數(shù)CRT患者左室電極導(dǎo)線植入的靶血管為心側(cè)靜脈或心后側(cè)靜脈[2]，新近有學(xué)者提出新的起搏模式[5]，右心房、右心室、冠狀靜脈竇、冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端起搏。因此需要對(duì)CRT左室電極植入位置進(jìn)一步探索和優(yōu)化，而冠狀竇屬支的作用也值得我們期待，由于冠狀竇屬支變異較大，當(dāng)冠狀靜脈竇途徑無(wú)法進(jìn)行心外膜成功起搏時(shí)，可選擇左心室心內(nèi)膜電極植入[6]。

2.2.2 作為心外膜消融途徑和靶點(diǎn)

研究表明超過(guò)30%的非缺血性心肌病室性心動(dòng)過(guò)速以及10%～30%的心肌梗死后室性心動(dòng)過(guò)速起源于心外膜[7]。由于起源位置較深心內(nèi)膜消融就無(wú)法起效，此時(shí)心外膜途徑消融成為首選。經(jīng)皮心外膜消融在臨床應(yīng)用效果還相當(dāng)滿意，但也存在一些問(wèn)題，由于缺乏循環(huán)血液的冷卻作用，消融往往不能達(dá)到理想溫度而影響手術(shù)結(jié)果[8]。近年伴隨冷鹽水灌注溫控大頭技術(shù)廣泛應(yīng)用，克服了冠狀靜脈內(nèi)血流速度緩慢、阻抗易升高，常規(guī)大頭無(wú)法放電等困難，經(jīng)冠狀竇途徑消融起源于心外膜的心肌梗死后室性心動(dòng)過(guò)速已有案例報(bào)道，效果還比較滿意[9]。Baman等[10]進(jìn)行的單中心研究發(fā)現(xiàn)189個(gè)特發(fā)性室性心律失?；颊哂?7個(gè)起源于心外膜(大約占15%)，主要分布于冠狀靜脈周?chē)?如心大靜脈遠(yuǎn)端與心前靜脈以及左室頂峰區(qū)域，起源于心中靜脈附近者也有報(bào)道)，心電圖可作為輔助手段加以區(qū)分，通過(guò)冠狀靜脈系統(tǒng)心外膜消融的成功率在70%左右，失敗的原因有，消融導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)冠狀靜脈系統(tǒng)消融靶點(diǎn)(4例)、消融能量不合適(1例)、臨近膈神經(jīng)(1例)及臨近冠狀大動(dòng)脈血管(1例)，因此在術(shù)前對(duì)冠狀靜脈系統(tǒng)及其周?chē)M織進(jìn)行評(píng)價(jià)很重要。國(guó)內(nèi)近年也有相關(guān)類(lèi)似案例報(bào)道[11－12]，其效果也令人滿意。對(duì)于少數(shù)起源部位距靜脈系統(tǒng)較遠(yuǎn)，無(wú)法從冠狀靜脈系統(tǒng)消融的患者，國(guó)內(nèi)外少數(shù)中心有嘗試經(jīng)穿刺心包或外科途徑消融成功的報(bào)道，但經(jīng)冠狀靜脈竇系統(tǒng)途徑進(jìn)行心外膜消融給部分特殊性室性心動(dòng)過(guò)速的治療提供了新的方法。最近，有學(xué)者又報(bào)道經(jīng)心大靜脈途徑成功消融二尖瓣環(huán)起源的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速[13]。經(jīng)冠狀靜脈途徑對(duì)心外膜起源的室性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行標(biāo)測(cè)確診和消融治療是對(duì)心內(nèi)膜消融的補(bǔ)充手段，盡管在射頻消融過(guò)程可能出現(xiàn)腔內(nèi)血栓形成、心臟壓塞及冠狀動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，但在掌握嚴(yán)格適應(yīng)證和謹(jǐn)慎操作前提下，這種方法治療心外膜起源的室性心動(dòng)過(guò)速是安全有效的，長(zhǎng)期臨床效果和有無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥等還需要大樣本臨床研究和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行驗(yàn)證。

3 冠狀靜脈竇系統(tǒng)影像學(xué)評(píng)價(jià)

冠狀靜脈竇系統(tǒng)在電生理的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，然而冠狀靜脈竇及分支走形異常、狹窄或缺如比較常見(jiàn)。王冬梅等[14]對(duì)心力衰竭患者冠狀靜脈研究發(fā)現(xiàn)其解剖具有很大變異性，進(jìn)一步還發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈一級(jí)和二級(jí)分支的位置、大小等解剖差異與性別、冠狀動(dòng)脈病變或心肌梗死區(qū)域無(wú)關(guān)，非缺血性心肌病的血管變異比例更高。因此在應(yīng)用前后進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià)顯得很有必要，近年來(lái)多層螺旋CT及MR等影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，從而為冠狀靜脈竇系統(tǒng)的評(píng)價(jià)提供了新手段。

3.1 X射線血管造影

利用X射線行冠狀靜脈血管造影，早在20世紀(jì)中期就開(kāi)始在臨床應(yīng)用但主要是用冠狀動(dòng)脈造影的靜脈顯影，在操作上簡(jiǎn)單易行，而在顯示冠狀竇及其屬支的自然走行、位置和管徑等清晰度方面稍遜于逆行冠狀靜脈竇插管造影[15]。目前國(guó)外主要采用改良的Amaud方法，即將冠狀竇球囊電極放入左室后靜脈或心大靜脈，前向心大靜脈顯影后，回撤造影導(dǎo)管到冠狀竇口處，再次注入造影劑前向和逆向顯影冠狀靜脈近端分支，可以清楚顯示左室后支、邊緣支以及更小的分支;國(guó)內(nèi)由于考慮經(jīng)濟(jì)和操作的簡(jiǎn)便，則常采用造影導(dǎo)管或中空的冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管進(jìn)行。由于X射線對(duì)人體的損害及在操作中難以實(shí)現(xiàn)同步的電極指引，X射線血管造影對(duì)冠狀靜脈竇系統(tǒng)評(píng)價(jià)在臨床應(yīng)用有一定缺陷。

3.2 三維超聲心動(dòng)圖冠狀靜脈顯影

超聲心電圖由于具有非侵入性及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測(cè)，在心血管疾病的診斷上發(fā)揮著重要作用，早期研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖均能清晰地顯示冠狀竇，但兩者均不能像X射線靜脈血管造影對(duì)心中靜脈的全程顯示[16]。近年應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖系統(tǒng)的切割功能，可真實(shí)再現(xiàn)冠狀靜脈竇的前面、后面和任意方位，使冠狀靜脈竇口、冠狀靜脈竇的空間立體形態(tài)、位置、走行和毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[17]，同時(shí)從經(jīng)胸角度對(duì)冠狀靜脈竇系統(tǒng)進(jìn)行觀察，將可能實(shí)現(xiàn)對(duì)電極的實(shí)時(shí)指引，會(huì)在以后評(píng)價(jià)冠狀靜脈竇系統(tǒng)有廣泛應(yīng)用。

3.3 紅外線內(nèi)鏡

紅外線內(nèi)鏡是近年發(fā)展的一種新技術(shù)，是一種非侵入性的檢查方法，可以清晰地顯示大靜脈的血管壁、開(kāi)口和瓣膜。應(yīng)用該方法研究冠狀靜脈的形態(tài)及走行，能夠?qū)﹄姌O植入起到很好的定位作用，同時(shí)不需要對(duì)比劑，也可減少放射線的曝光時(shí)間[18]。

3.4 多層螺旋CT

多層螺旋CT在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)已得到充分應(yīng)用，對(duì)指導(dǎo)冠心病診療發(fā)揮重要作用。在冠狀動(dòng)脈成像的同時(shí)，可清晰顯示冠狀竇、心大靜脈、心中靜脈、左室后靜脈，甚至心小靜脈和thebesian靜脈瓣膜，提示了一種無(wú)創(chuàng)顯示冠狀靜脈系統(tǒng)的方法[19－20]，其是術(shù)前評(píng)估冠狀靜脈的切實(shí)可行的方法，同時(shí)對(duì)了解冠狀靜脈竇系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及指導(dǎo)左室電極植入有重要的指導(dǎo)意義，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，有望成為冠狀靜脈評(píng)價(jià)的一線檢查方法。

3.5 核磁共振成像

應(yīng)用核磁共振成像(MRI)對(duì)冠狀竇進(jìn)行影像學(xué)研究，除了可以判斷血管形態(tài)結(jié)構(gòu)外，還可以在心動(dòng)周期不同時(shí)段顯像，對(duì)其血流進(jìn)行精確測(cè)定，準(zhǔn)確方便的評(píng)價(jià)心臟血流儲(chǔ)備[21－22]。MRI具有無(wú)創(chuàng)和無(wú)放射性、分辨率高、三維定位等特點(diǎn)。但該方法可能成像時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較昂貴，此外，嚴(yán)重心律失常會(huì)使心電圖門(mén)控效果不佳而影響圖像質(zhì)量，同時(shí)多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，在一定程度上限制了MRI的應(yīng)用。

4 總結(jié)

冠狀靜脈竇系統(tǒng)由于其在心臟的分布特點(diǎn)，在電生理介入治療的地位不容忽視，尤其近年電生理技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，經(jīng)冠狀靜脈竇系統(tǒng)心外膜消融已經(jīng)取得滿意效果，CRT的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大和推薦級(jí)別不斷提高，從而對(duì)冠狀靜脈竇系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深刻。但冠狀靜脈竇系統(tǒng)解剖變異較大在一定程度限制了其應(yīng)用，而影像學(xué)是臨床診斷不可缺少的工具，其發(fā)展進(jìn)步為評(píng)價(jià)冠狀靜脈竇系統(tǒng)提供更多選擇，也推動(dòng)了冠狀靜脈竇系統(tǒng)在電生理的應(yīng)用。

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