廖冬發(fā)，蔣 凱，潘顯明，謝慶云，屈 波，鄭 偉，劉達(dá)，龔 凱

（成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科，四川 成都 610083）

2010年5月～2012年2月，我院應(yīng)用小腿帶蒂筋膜皮瓣修復(fù)小腿、跟踝部皮膚軟組織缺損28例，經(jīng)術(shù)后6～12個(gè)月的隨訪，取得了滿意效果，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者均男23例，女5例，年齡7～75歲。病因：交通事故傷18例，重物砸傷3例，訓(xùn)練傷2例，自行摔傷2例，慢性潰瘍2例，腫瘤切除創(chuàng)面1例。軟組織缺損部位均在小腿、足跟、踝部，其中小腿20例，踝關(guān)節(jié)5例，足跟部3例。創(chuàng)面最大為15cm×10cm，最小為4cm×3cm。本組合并骨折患者，均為閉合骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，其中14例曾行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)傷口滲出、局部軟組織壞死感染缺損，深部骨組織及鋼板螺釘外露。病程10天～24個(gè)月，平均4個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 本組28例，針對(duì)不同的缺損情況選擇相應(yīng)的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，5例采用逆行帶腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜蒂皮瓣；18例采用隱神經(jīng)大隱靜脈筋膜蒂皮瓣，其中2例采用交腿皮瓣；5例采用縱向任意皮瓣。

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) ①腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜蒂皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)腓腸神經(jīng)的走行線，以腘窩中點(diǎn)與跟腱與外踝連線中點(diǎn)的連線為軸心線，以外踝后上方5～7cm處為最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。②隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)筋膜蒂皮瓣設(shè)計(jì)：以脛骨內(nèi)側(cè)髁向內(nèi)踝與跟腱連線中點(diǎn)作一連線，即為脛后動(dòng)脈的投影線為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線，逆行皮瓣以內(nèi)踝頂點(diǎn)上5cm為最低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。筋膜蒂寬度不小于4cm，筋膜瓣通過(guò)切開的明道旋轉(zhuǎn)移位覆蓋創(chuàng)面，避免皮下隧道轉(zhuǎn)移產(chǎn)生壓迫從而影響皮瓣血供。③部分患者使用局部任意皮瓣，均為縱向設(shè)計(jì)，并注意皮瓣的長(zhǎng)寬比要小于2∶1，大部分為順行設(shè)計(jì)。皮瓣面積：徹底清創(chuàng)以后，根據(jù)受區(qū)面積及所需蒂長(zhǎng)度在皮瓣軸心線上設(shè)計(jì)皮瓣，由于皮瓣切取后有一定的回縮，因此所切取的皮瓣面積應(yīng)略大于創(chuàng)面15%左右。本組部分患者曾行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，若內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)患者一般不取出，若需取出內(nèi)固定者要注意適當(dāng)調(diào)整供區(qū)設(shè)計(jì)，避免造成皮瓣供區(qū)的軟組織問(wèn)題。

1.2.2 皮瓣切取 根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，沿皮膚畫線切開皮膚，淺筋膜、深筋膜，將皮下組織與深筋膜銳性分離，以免皮膚與深筋膜剝離影響血運(yùn)，沿皮瓣周緣將深筋膜與皮膚縫合固定數(shù)針也可預(yù)防深筋膜與皮膚分離，部分清創(chuàng)后缺損空腔較大者，可多切取周圍筋膜組織以利于填塞。蒂部應(yīng)帶部分皮膚形成球拍狀，便于蒂部轉(zhuǎn)移后縫合蒂部創(chuàng)面，若蒂部覆蓋不佳也可游離植皮，但注意蒂部禁止加壓包扎以免影響血供。腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣先在一端找到神經(jīng)，將切斷的血管神經(jīng)束連同深筋膜隨同皮瓣一起掀起，使腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)最終包含在深筋膜蒂中，以保證皮瓣血管網(wǎng)的存在。

1.2.3 供區(qū)的處理 供區(qū)創(chuàng)面由于向四周回縮，可適當(dāng)縫合縮小創(chuàng)面，再行游離郵票或打包加壓植皮，較小者可直接拉攏縫合，皮瓣下放置橡膠片充分引流，必要時(shí)術(shù)后石膏固定。

2 結(jié)果

本組28例患者，23例皮瓣全部成活，3例逆行隱神經(jīng)皮瓣邊緣先后出現(xiàn)0.5cm左右發(fā)黑壞死，經(jīng)積極換藥或再次游離植皮后逐漸痊愈；2例逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣遠(yuǎn)端1／3壞死，1例再次行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣后創(chuàng)面愈合，另外1例經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間換藥后逐漸愈合。經(jīng)隨訪6～12個(gè)月，皮瓣色澤正常，質(zhì)地柔軟，有彈性，外形和功能滿意。3例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)跟部創(chuàng)面，術(shù)后足底皮瓣感覺(jué)部分恢復(fù)，2例行走步態(tài)基本正常，皮膚無(wú)破潰，1例由于跟骨骨折并負(fù)重區(qū)缺損，表皮有磨損潰瘍形成，術(shù)后10個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣末端長(zhǎng)出包塊，考慮神經(jīng)瘤形成，囑積極換藥，穿軟底鞋防止受壓。術(shù)后患足功能根據(jù)Maryland評(píng)分：優(yōu)15例，良7例，可4例，差2例，優(yōu)良率為78.6%。

3 討論

遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣自出現(xiàn)以來(lái)，由于具有不損傷肢體主干血管、血供可靠、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)患者損傷較小等特點(diǎn)，已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于小腿遠(yuǎn)端、足踝部創(chuàng)傷修復(fù)治療［1］。臨床研究提示，遠(yuǎn)端蒂隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣最常見(jiàn)并發(fā)癥是皮瓣腫脹、靜脈淤血及壞死［2］。本組病例出現(xiàn)5例部分壞死，均為逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，筆者開展皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)早期可能經(jīng)驗(yàn)不足，分析具體原因可能為以下幾點(diǎn)，并提出相應(yīng)對(duì)策。

3.1 皮瓣適應(yīng)證選擇不合理 本組病例中，1例采用逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)內(nèi)踝下及跟部?jī)?nèi)側(cè)缺損，遠(yuǎn)端1／3壞死，考慮皮瓣選擇欠佳。該部位使用隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，皮瓣的蒂部基本旋轉(zhuǎn)成180度翻轉(zhuǎn)，蒂部明顯翻轉(zhuǎn)折疊，皮瓣供區(qū)皮膚軟組織原有一定程度的挫傷，再加上既往曾行骨折手術(shù)局部軟組織剝離，嚴(yán)重影響皮瓣遠(yuǎn)端循環(huán)而導(dǎo)致壞死，后再次行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面而愈合。

3.2 皮瓣面積及距離估計(jì)不足 本組出現(xiàn)5例部分皮瓣壞死，考慮清創(chuàng)后術(shù)者對(duì)受區(qū)面積及距離均有不同程度的估計(jì)不足，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣切取旋轉(zhuǎn)縫合后張力較大影響循環(huán)導(dǎo)致壞死。病變區(qū)域清創(chuàng)后周圍組織回縮，實(shí)際創(chuàng)面要比術(shù)前測(cè)量面積更大，而皮瓣游離后同樣由于組織回縮，切取后比實(shí)際術(shù)前標(biāo)記面積要小，因此皮瓣設(shè)計(jì)大小應(yīng)比實(shí)際需要大小大20%或邊緣大1～2cm，切取皮瓣前要充分估算正確設(shè)計(jì)，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)到皮瓣遠(yuǎn)端的距離應(yīng)大于從旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)到創(chuàng)面遠(yuǎn)端的距離，使皮瓣無(wú)張力縫合覆蓋遠(yuǎn)端創(chuàng)面。本組1例逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣遠(yuǎn)端1／3壞死，考慮為術(shù)中遇到靠近蒂部近端有穿支血管供應(yīng)，術(shù)者為保留該穿支，皮瓣蒂部松解不夠勉強(qiáng)縫合，縫合后皮瓣張力較大，而導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死。本組另外1例逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣遠(yuǎn)端1／3壞死，除了蒂部扭轉(zhuǎn)角度過(guò)大以外，考慮亦和皮瓣過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)一定的長(zhǎng)寬比，影響遠(yuǎn)端循環(huán)而導(dǎo)致壞死。術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲及CT檢查有助于探測(cè)穿支血管，以定位旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)［3，4］。對(duì)此術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用多普勒查看血管穿支情況，選擇適當(dāng)高度的穿支血管為皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂部，合理設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)適當(dāng)下移可增加蒂部長(zhǎng)度，擴(kuò)大覆蓋范圍，在滿足前足創(chuàng)面缺損修復(fù)的同時(shí)利于降低小腿內(nèi)側(cè)切取皮瓣的高度，減輕供區(qū)損傷。但積累一定經(jīng)驗(yàn)后，術(shù)者自認(rèn)為熟悉皮瓣解剖，往往省略該關(guān)鍵步驟，蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)欠合理而出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3 皮瓣供區(qū)選擇 本組病例中2例逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死，1例外傷后皮瓣軸線局部已經(jīng)有皮膚橫行傷口，另1例外傷后曾行脛骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，筆者當(dāng)時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，貿(mào)然使用逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，術(shù)中觀察皮瓣血供良好，但術(shù)后出現(xiàn)皮瓣回流障礙，雖經(jīng)積極拆除縫線、解痙、小切口減張等處理，最終仍導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死。對(duì)于近期受傷、施行過(guò)手術(shù)或接受過(guò)放療的區(qū)域，動(dòng)脈靜脈等均可能受到不同程度損傷，該皮瓣供區(qū)應(yīng)當(dāng)禁用。在皮瓣切取過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)從兩側(cè)掀起，見(jiàn)到穿支血管后再掀起皮瓣蒂部，并且將深筋膜和皮膚臨時(shí)縫合幾針，防止分離而影響循環(huán)。

3.4 局部感染的控制 本組病例3例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣邊緣局部紅腫，少許炎性滲出，經(jīng)積極拆除縫線引流，局部更換敷料，加強(qiáng)抗感染治療，滲出逐漸減少，但皮瓣邊緣逐漸出現(xiàn)發(fā)黑壞死。究其原因，考慮和患者術(shù)前創(chuàng)傷污染嚴(yán)重，術(shù)中清創(chuàng)不夠徹底，皮瓣局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)而導(dǎo)致壞死可能。所以術(shù)中清創(chuàng)應(yīng)盡量達(dá)到徹底，術(shù)后加強(qiáng)局部引流，根據(jù)藥敏針對(duì)性抗感染處理，防止皮瓣出現(xiàn)炎性壞死。

3.5 是否結(jié)扎蒂部靜脈 臨床研究提示，遠(yuǎn)端蒂隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣最常見(jiàn)并發(fā)癥是皮瓣腫脹、靜脈淤血及壞死。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端顏色變灰暗，局部水泡形成，逐漸出現(xiàn)1／3壞死，考慮和靜脈回流障礙有關(guān)。Nenad等［5］臨床報(bào)道50例隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，術(shù)后有6例（12%）發(fā)生皮瓣完全壞死，6例（12%）皮瓣部分壞死，后經(jīng)植皮愈合。Zhang等［6］報(bào)道43例遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，術(shù)后有3例（6.9%）出現(xiàn)張力水泡，1例（2.3%）出現(xiàn)部分壞死；所有皮瓣均有不同程度腫脹，其中25例在遠(yuǎn)端蒂部結(jié)扎大隱靜脈，結(jié)果腫脹程度明顯好于其他未結(jié)扎皮瓣。Zhuang等［7］采用踝管區(qū)穿支為蒂皮瓣修復(fù)6例前足缺損患者，術(shù)中結(jié)扎切斷雙側(cè)大隱靜脈，術(shù)后6例皮瓣全部存活，未出現(xiàn)靜脈淤血。近年研究證實(shí)，以遠(yuǎn)端單穿支血管為蒂的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，可顯著降低術(shù)后靜脈淤血腫脹、張力水泡等并發(fā)癥［8］，術(shù)中若需結(jié)扎皮瓣蒂部靜脈時(shí)，應(yīng)操作精細(xì)，注意防止損傷伴行動(dòng)脈及神經(jīng)，以免影響皮瓣供血。

4 結(jié)論

小腿遠(yuǎn)端逆行蒂神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣是修復(fù)小腿、跟踝部軟組織缺損的可靠方法，但應(yīng)用時(shí)注意皮瓣的適應(yīng)證，嚴(yán)格按相關(guān)操作原則，尤其是術(shù)前的嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)，并注意術(shù)中、術(shù)后處理，盡可能減少并發(fā)癥。對(duì)于皮瓣手術(shù)轉(zhuǎn)移術(shù)后發(fā)生循環(huán)障礙，及時(shí)早期果斷處理，可能挽救皮瓣不至于全部壞死，也方便二期處置。

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