荊興泉，楊雙石，龍躍兵

·臨床論著·

軍人腰椎峽部裂的原因分析與治療策略

荊興泉，楊雙石，龍躍兵

目的 探討軍人腰椎峽部裂的發(fā)生原因與治療策略。方法 回顧性分析我院660例軍人腰椎峽部裂患者的病例資料，根據(jù)分類，采取保守治療或手術(shù)治療。結(jié)果 軍人發(fā)生腰椎峽部裂的主要原因是疲勞骨折(66.7%)；660例平均隨訪16個月，總有效率為95.5%，均無神經(jīng)癥狀加重、切口感染發(fā)生。結(jié)論 不科學(xué)、高強(qiáng)度、高頻率的軍事訓(xùn)練所致的疲勞性骨折是軍人腰椎峽部裂的主要原因；應(yīng)根據(jù)腰椎峽部裂的癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及神經(jīng)損傷情況，早期采取有效的治療。

軍人；腰椎峽部裂；原因；治療策略

腰椎峽部裂是一種常見的脊柱疾患，在成人的發(fā)病率為3%～7%[1]，在運(yùn)動員及軍人發(fā)病率則更高，嚴(yán)重影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。目前國內(nèi)對軍人腰椎峽部裂的發(fā)生原因缺乏系統(tǒng)認(rèn)識，對治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而影響治療及預(yù)防效果。我院2002年1月～2012年12月共收治此類軍人患者660例，本研究就相關(guān)病因、治療方案等進(jìn)行了分析，旨在促進(jìn)腰椎峽部裂官兵的康復(fù)，并減少部隊(duì)腰椎峽部裂的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院脊柱外科自2002年1月～2012年12月共收治軍人腰椎峽部裂患者660例，入院前均訴有下腰痛或腰腿痛，且均在門診被X片及CT證實(shí)腰椎峽部裂。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀體征與X線結(jié)果相符。本組660例，年齡18～34歲，平均23歲。陸軍430例，海軍172例，空軍58例。致傷原因:先天性椎弓發(fā)育缺陷60例，訓(xùn)練傷致腰椎峽部創(chuàng)傷性骨折160例，腰椎峽部疲勞骨折440例，占66.7%。

1.2 病例分類 (1)單純下腰痛364例，腰痛發(fā)生于訓(xùn)練后，休息后可好轉(zhuǎn)。(2)下腰痛向臀部及大腿后側(cè)放射痛190例，疼痛不涉及小腿。(3)影像上見滑脫者106例，癥狀以下腰痛為主或向臀部及下肢放射痛。其中Ⅰ度滑脫96例，Ⅱ度滑脫10例；80例有椎間盤變性、膨出或突出，26例椎間盤無明顯變性。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 對影像上未見滑脫患者先行保守治療，本組共554例。通過局部理療、按摩、針灸、支具保護(hù)、服藥或局部敷藥、腰背肌功能鍛煉等治療，減輕腰部肌肉痙攣及神經(jīng)根水腫，進(jìn)而緩解癥狀。出院后減輕訓(xùn)練量或更換崗位，出院后要求患者堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉。本組有50例下腰痛向臀部及下肢放射痛患者保守治療無效，改行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)治療 對影像上見滑脫及保守治療無效患者行手術(shù)治療，本組共156例。手術(shù)目的是穩(wěn)定脊柱，解除神經(jīng)根壓迫，促進(jìn)峽部愈合。本組采用以下幾類術(shù)式：10例行腰椎峽部骨折端骨髓移植術(shù)；15例行椎間盤鏡下峽部植骨融合術(shù)(取髂骨)；20例行開放式峽部植骨融合術(shù)；5例行椎弓峽部螺釘固定加峽部植骨融合術(shù)；20例行節(jié)段內(nèi)椎弓根螺釘+U形棒固定、峽部植骨融合術(shù)；86例行經(jīng)節(jié)段間椎弓根螺釘固定、峽部植骨融合加椎體間植骨融合術(shù)。所有患者術(shù)后臥硬板床休息3個月，3個月后在腰圍或支具保護(hù)下活動。適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者隨訪12～18個月，平均16個月。440例患者腰腿痛消失，190例有時輕微下腰痛，30例患者腰腿痛無明顯緩解，總有效率95.5%。Ⅱ度滑脫患者有4例滑脫未完全糾正；有6例單純峽部植骨患者峽部裂未愈合，形成假關(guān)節(jié)；有5例發(fā)生內(nèi)固定物斷裂，峽部形成假關(guān)節(jié)。其余手術(shù)患者峽部裂均愈合或獲得椎體間融合。本組術(shù)后患者無神經(jīng)癥狀加重，無切口感染發(fā)生。

3 討論

3.1 軍人發(fā)生腰椎峽部裂的原因 腰椎峽部裂有先天性、家族性、創(chuàng)傷性和后天性等原因。本組有60例入伍前就常感腰部酸痛，在新兵集訓(xùn)前就診，可能與先天性椎弓發(fā)育缺陷有關(guān)。劉廣杰[2]認(rèn)為，腰椎峽部在生長發(fā)育結(jié)構(gòu)上存在缺陷，是潛在的薄弱環(huán)節(jié)。但軍人腰椎峽部裂發(fā)生率高，我們分析有以下特殊原因：(1)某些訓(xùn)練科目中腰部負(fù)荷過重，如摔、撲、后倒、障礙等科目，由于強(qiáng)度大、速度快、用力猛，動作易失控，造成急性損傷。本組有160例發(fā)病前有明顯訓(xùn)練傷史，其后感腰腿痛而就診，考慮為腰椎峽部創(chuàng)傷性骨折；(2)腹背肌力發(fā)展不平衡，腰背肌力較弱，影響脊柱穩(wěn)定性。Panjabi等[3]認(rèn)為，由脊柱周圍的肌肉、肌腱、內(nèi)壓組成的外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，是脊柱三大穩(wěn)定系統(tǒng)中的重要組成部分，該系統(tǒng)又稱為主動子系統(tǒng)。適當(dāng)增加腰背肌力量訓(xùn)練，可主動增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，減少脊柱訓(xùn)練傷的發(fā)生率。(3)軍事訓(xùn)練具有高強(qiáng)度、超負(fù)荷、高頻率重復(fù)訓(xùn)練的特征，且大多具有腰椎過伸的動作，這就造成腰椎上下關(guān)節(jié)突尖部與峽部反復(fù)擠壓、碰撞，久之易發(fā)生峽部疲勞骨折，我們認(rèn)為這是軍人腰椎峽部裂的主要原因。本組有440例無明顯外傷史，長期訓(xùn)練后逐漸出現(xiàn)腰腿痛而就診，考慮為疲勞骨折，占66.7%。(4)部隊(duì)現(xiàn)有訓(xùn)練條件不足、預(yù)防意識不強(qiáng)、組織管理不科學(xué)、技術(shù)動作不規(guī)范等，容易出現(xiàn)意外損傷。(5)對恢復(fù)程度的重視不夠，包括傷病的恢復(fù)、過度疲勞的恢復(fù)和心理上的恢復(fù)，傷病治療不徹底、帶傷訓(xùn)練或過度疲勞未恢復(fù)即再次進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練，容易發(fā)生再次損傷。

3.2 腰椎峽部裂的治療策略

3.2.1 保守治療 盡管許多專家認(rèn)同腰椎峽部裂應(yīng)首先考慮保守治療，但峽部裂的具體治療方法還存在爭議[1]。保守治療臥床時間短，縮短住院時間，可以較快地恢復(fù)工作和訓(xùn)練，可以減少對部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的影響，特別是對一些擔(dān)負(fù)作戰(zhàn)任務(wù)的部隊(duì)尤為重要。有學(xué)者[1]指出，保守治療雖可取得較好的療效，但只有極少數(shù)能獲得峽部骨性愈合。我們認(rèn)為，如果通過保守治療可以促進(jìn)脊柱穩(wěn)定，解除疼痛，且能繼續(xù)參加工作訓(xùn)練，不一定非要獲得峽部骨性愈合。單純峽部裂患者，如果疼痛比較劇烈，一般要求患者絕對臥床休息。如果疼痛較輕，應(yīng)注意休息，腰圍或支具保護(hù)。配合局部理療、按摩、針灸、服藥或局部敷藥、腰背肌功能鍛煉等治療以減輕腰部肌肉痙攣及神經(jīng)根水腫，進(jìn)而緩解癥狀。本組有554例通過保守治療癥狀緩解，較快地回到軍事訓(xùn)練中，僅有50例保守治療效果不佳，改行手術(shù)治療。部分經(jīng)保守治療出院的官兵，可能病情會有反復(fù)，可再按上述方法進(jìn)行治療。我們要求出院官兵均堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉，加強(qiáng)腰背肌力，增強(qiáng)腰背肌及筋膜對疼痛的耐受性。

3.2.2 手術(shù)治療 軍人群體以青年人為主。青年軍人腰椎峽部裂與中老年病人相比有著明顯不同[4]：其病程相對較短，患椎相鄰節(jié)段退變不明顯，多數(shù)不合并椎管狹窄，合并滑脫者多數(shù)滑脫較輕。本組合并滑脫僅106例；合并椎間盤變性、膨出或突出僅80例，明顯低于地方病人。軍人腰椎峽部裂手術(shù)治療主要適用于腰腿痛癥狀嚴(yán)重，經(jīng)保守治療效果差或合并滑脫患者。手術(shù)目的是使峽部裂愈合，恢復(fù)椎弓的完整性與穩(wěn)定性，從而恢復(fù)下腰椎正常生理結(jié)構(gòu)。常用術(shù)式分節(jié)段內(nèi)融合和節(jié)段間融合。

節(jié)段內(nèi)融合通常指峽部缺損處直接植骨修復(fù)術(shù)(或骨髓移植)，可配合節(jié)段內(nèi)峽部螺釘固定或節(jié)段間椎弓根螺釘固定。單純峽部植骨融合術(shù)其原理是：通過在峽部骨折端植骨，使已經(jīng)游離的椎弓與腰椎前部結(jié)構(gòu)相互融合，從而恢復(fù)患椎的生理結(jié)構(gòu)與生理功能。與其他術(shù)式相比，該術(shù)式有較多優(yōu)點(diǎn)[1]：保持脊柱解剖的完整性，節(jié)段的活動性，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作技術(shù)相對簡單。其中椎間盤鏡下峽部植骨融合，通過工作管道完成峽部缺損處的清理及植骨，更體現(xiàn)了上述優(yōu)點(diǎn)，但是該術(shù)式對術(shù)中定位、操作技巧及熟練程度均有較高要求。相比而言，開放式峽部植骨融合術(shù)野更直觀、操作技巧更容易掌握。我們創(chuàng)新采用的單純峽部裂骨折端行骨髓移植術(shù)也屬于節(jié)段內(nèi)融合范圍，其適用于單純性創(chuàng)傷性峽部裂患者。本組10例均效果良好。單純節(jié)段內(nèi)融合術(shù)的缺點(diǎn)是：假關(guān)節(jié)發(fā)生率較高。本組45例單純節(jié)段內(nèi)融合術(shù)，有6例發(fā)生假關(guān)節(jié)。除了與未使用內(nèi)固定、未恢復(fù)腰骶角的解剖位置、未能減少滑移剪力等因素有關(guān)外，可能還與部隊(duì)擔(dān)負(fù)重要戰(zhàn)備任務(wù)，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)可能不太重視傷病員的恢復(fù)程度，讓患者過早地恢復(fù)訓(xùn)練及站崗等因素有關(guān)。部分病例我們采用椎弓峽部螺釘固定加峽部植骨融合術(shù)，該術(shù)式適應(yīng)于單純峽部裂，且經(jīng)CT證實(shí)峽部發(fā)育正常者。因部分患者峽部細(xì)小、螺釘難以通過、或進(jìn)入椎管可能損傷神經(jīng)，故該術(shù)式目前已少用。對于峽部裂合并椎體滑脫、但無椎間盤變性患者，我們采用節(jié)段間椎弓根螺釘固定加峽部植骨融合術(shù)，該術(shù)式減輕了滑移剪力，大大提高了峽部植骨融合的成功率。但該術(shù)式可顯著增高鄰近節(jié)段的應(yīng)力，從而加速鄰近節(jié)段椎間盤的退變[5]，故我們主張待峽部植骨愈合后取出內(nèi)固定物。

節(jié)段間固定融合通常指節(jié)段間固定加峽部植骨和椎體間植骨融合術(shù)，我們主張后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，其優(yōu)點(diǎn)為：后路累及結(jié)構(gòu)少，支撐點(diǎn)接近椎體中柱，內(nèi)固定有力，利于滑脫椎體復(fù)位，可早期下床活動；合并滑脫患者結(jié)合椎體間植骨融合[5]，能有效維持腰椎生理前凸及腰椎生物力學(xué)特性，提供椎間縱向支撐；能有效去除椎間盤間隙的運(yùn)動，緩解合并的椎間盤源性疼痛癥狀，可撐開恢復(fù)椎間盤高度[6]。但椎體間植骨融合術(shù)操作難度較大、創(chuàng)傷大、出血多，有損傷脊髓及神經(jīng)根的風(fēng)險，對于單純峽部裂患者不宜采用。

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Causative analysis and treatment strategy of lumbar spondylolysis in soldiers

Jing Xingquan,Yang Shuangshi,Long Yaobing

Department of Spinal Surgery,Hospital 188 of PLA,Chaozhou,Guangdong,521000,China

Objective To explore the reasons and treatment strategy of lumbar spondylolysis in soldiers.Methods Retrospective analysis was made in the case data of 660 soldiers with lumbar spondylolysis who

conservative or surgical treatment according to their disease conditions.Results The main reason for the occurrence of lumbar spondylolysis in soldiers was fatigue fracture(66.7%).The average time of follow-up among the 660 cases was 16 months,and the total effective rate was 95.5%.No case of neurologic symptoms increased,and the infection of incisional wound did not occur.Conclusion Fatigue fracture caused by unscientific,highly intensive,and altofrequent military trainings is the main reason for the occurrence of lumbar spondylolysis in soldiers.Early effective measures should be taken according to the symptoms of lumbar spondylolysis,imaging manifestations,as well as the degree of nerve injury.

soldier;lumbar spondylolysis;reason;treatment strategy

521000 廣東 潮州，解放軍188醫(yī)院脊柱外科

R 681.5

A

1004-0188(2014)02-0166-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.018

2013-02-07)