周 慶,唐小平,王靈君,何厚沐,陳毅飛

·個(gè)案·

側(cè)臥位腎臟手術(shù)腰橋致呼吸停止1例

周 慶,唐小平,王靈君,何厚沐,陳毅飛

側(cè)臥位；腰橋；呼吸停止；呼吸管理

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:978-992.

[2] 楊曉春,徐亮,李長根.咪唑安定對呼吸功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),1994,23(3)：185.

614100 四川 夾江,解放軍42醫(yī)院麻醉科

R 615

B

1004-0188(2014)09-1022-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.056

2014-05-29)

病例 女,52歲,體重56 kg,因左腎多發(fā)結(jié)石擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行左腎切開取石術(shù)。ASA Ⅰ級,檢查血、尿、大便常規(guī),出、凝血時(shí)間,肝、腎功能,血生化,心電圖,胸部X線片均未見異常。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷胧冶O(jiān)測BP 118/72 mmHg,HR 69次/min,SpO298%。患者左側(cè)臥位,行T11～T12間隙硬膜外穿刺,穿刺、置管順利,注入試探量2%利多卡因5 ml,鼻導(dǎo)管給氧3 L/min,觀察5 min無全脊麻征象后,追加0.75%鹽酸羅哌卡因10 ml,15 min后測麻醉平面為T5～L3。安置右側(cè)臥手術(shù)位,腰橋升至最大高度(約17 cm),手術(shù)床兩頭下調(diào),開始手術(shù)。20 min后患者訴呼吸困難,測麻醉平面無變化,BP 104/58 mmHg、HR 96次/min、SpO295%,考慮可能是患者緊張因素,靜注咪唑安定2 mg。25 min時(shí)患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難,口唇發(fā)紫,測BP 78/46 mmHg、HR 136次/min,SpO2已降至73%。立即停止手術(shù),面罩加壓給氧,快速補(bǔ)液,靜注麻黃素30 mg；26 min時(shí)患者出現(xiàn)雙眼眶發(fā)黑,呼吸停止,測BP 60/32 mmHg、HR 140次/min、SpO268%。保護(hù)切口,平臥患者,復(fù)位手術(shù)床,行人工控制呼吸,感覺患者呼吸道壓力不高,胸廓活動度好?；颊咔闆r立即改善,15 s后雙眼眶發(fā)黑消失,唇色逐漸轉(zhuǎn)紅；1 min后SpO2回升至99%；3 min后患者自主呼吸恢復(fù),BP 123/79 mmHg、HR 98次/min；5 min后患者意識恢復(fù),測麻醉平面無變化,觀察10 min生命體征平穩(wěn),至此基本確定腰橋過高的不當(dāng)體位是引起本例呼吸抑制的主要原因。重新安置體位,只將腰橋調(diào)高10 cm,觀察15 min無呼吸困難等不適后,重新消毒繼續(xù)手術(shù),術(shù)程順利,術(shù)時(shí)135 min。術(shù)畢生命體征平穩(wěn),安返病房,術(shù)后隨訪3 d無特殊,14 d后痊愈出院。

討論 麻醉過程中患者的呼吸很容易受到干擾,手術(shù)體位對通氣量的影響不容忽視[1],麻醉醫(yī)師對其潛在的危害性要有充分認(rèn)識,并具備判斷患者對此種體位耐受性的能力。本例腰橋升至最大高度(約17 cm),手術(shù)床兩頭下調(diào)后開始手術(shù),從患者自訴呼吸困難至呼吸停止,經(jīng)過面罩加壓給氧、快速補(bǔ)液、靜注麻黃素等處理,癥狀不但無改善,反而出現(xiàn)呼吸停止。在復(fù)位手術(shù)床、平臥患者、控制呼吸后,患者情況立即好轉(zhuǎn),生命體征很快恢復(fù)正常并持續(xù)穩(wěn)定。分析原因,筆者認(rèn)為腰橋過高是導(dǎo)致本例呼吸循環(huán)抑制的主要原因。不當(dāng)體位使患者軀干側(cè)彎過度,壓迫下胸部和膈肌,限制胸廓活動和膈肌運(yùn)動,導(dǎo)致胸、肺順應(yīng)性降低；同時(shí)過高的腰橋和過度側(cè)彎使患者回心血量減少,又未得到及時(shí)糾正,從而導(dǎo)致了呼吸停止。有研究表明,咪唑安定作用硬膜外麻醉輔助用藥(0.06 mg/kg)可獲得良好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用,對呼吸功能沒有影響[2]。本例使用咪唑安定2 mg(0.037 mg/kg)作為輔助用藥,對呼吸抑制可能起到火上澆油的作用,但不是主要作用。椎管內(nèi)麻醉患者出現(xiàn)呼吸困難,首先應(yīng)考慮是否為麻醉平面過高、過寬所致。本例自訴呼吸困難時(shí)測麻醉平面不高,但HR(升致96次/min)、SpO2(吸氧下降至95%)已有明顯變化,說明呼吸抑制已經(jīng)顯現(xiàn),卻誤判為患者緊張因素,進(jìn)而使用咪唑安定,對呼吸循環(huán)抑制可能起到推波助瀾的作用,而真正抑制呼吸循環(huán)功能的不當(dāng)體位因素始終未得到糾正,最終導(dǎo)致呼吸停止,循環(huán)紊亂。后經(jīng)及時(shí)有效的搶救,本例雖未遺留任何后遺癥,但足可引為深刻教訓(xùn)。因此,在安置手術(shù)體位時(shí),既要使手術(shù)野顯露充分滿足手術(shù)操作要求,又要把體位對患者生理功能的影響降到最低程度,以防止因強(qiáng)迫體位引發(fā)各種并發(fā)癥或后遺癥。側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難時(shí),麻醉醫(yī)師要認(rèn)真、仔細(xì)地分析,判斷是否為腰橋過高所致,并及時(shí)糾正,以確保患者平安。