李 宇,劉 鳳,韓玉霞,史小英

腹腔鏡下小兒斜疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)化護(hù)理管理

李 宇,劉 鳳,韓玉霞,史小英

斜疝；小兒；日間手術(shù)；腹腔鏡；修補(bǔ)術(shù)；護(hù)理管理

日間手術(shù)(day surgery)是指患者在入院后的24 h內(nèi)接受手術(shù)、術(shù)后觀察、康復(fù),并出院的一種外科手術(shù)治療模式[1]?，F(xiàn)在許多大型綜合性醫(yī)院均在開展日間手術(shù),獲得了良好的效果[2]。但大多數(shù)日間手術(shù)對(duì)于護(hù)理的優(yōu)化管理重視不夠,還沒有發(fā)揮出日間手術(shù)的更大潛力。筆者從2012年起進(jìn)行了這方面的嘗試,獲得滿意效果,這與縝密的護(hù)理工作密不可分?，F(xiàn)將腹腔鏡下小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的日間手術(shù)護(hù)理優(yōu)化管理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院小兒外科2012年1月～2013年12月共開展小兒腹股溝斜疝日間手術(shù)980例,其中男680例,女300例,年齡1～6歲,平均3.35歲；體重8～24 kg,平均14.86 kg；單側(cè)腹股溝斜疝503例,雙側(cè)腹股溝斜疝477例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝斜疝,均可自行回納；無(wú)上呼吸道感染、發(fā)燒、腹瀉、疝氣嵌頓等伴隨癥狀發(fā)生；各種血液檢查正常；可耐受麻醉及手術(shù)。

1.2 日間手術(shù)治療模式 患兒診斷明確后,由醫(yī)生開具入院證,向家長(zhǎng)講明病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及注意事項(xiàng)。由于等待做日間手術(shù)的患兒較多,故一般于術(shù)前1個(gè)月內(nèi)在門診行血常規(guī)、凝血常規(guī)、術(shù)前輸血全套檢查(若在此等候期間患兒病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥,則立刻收住院進(jìn)行住院治療)。結(jié)果均為正常后,給予麻醉門診評(píng)估。評(píng)估可耐受手術(shù)時(shí),患兒方可通過(guò)日間手術(shù)方式入院。家長(zhǎng)于術(shù)前1 d預(yù)約床位,術(shù)前1 d行術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備,包括臍部清洗及會(huì)陰部清洗。手術(shù)當(dāng)天辦理入院手續(xù),手術(shù)當(dāng)日簽署手術(shù)知情同意書,麻醉師再次評(píng)估患兒是否可以耐受手術(shù)。采用腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù),傷口粘合后無(wú)菌敷料覆蓋。責(zé)任護(hù)士每小時(shí)1次觀察患兒麻醉復(fù)蘇情況,測(cè)量患兒生命體征并觀察傷口及排小便情況。患兒清醒后,由麻醉醫(yī)師于麻醉復(fù)蘇室觀察2～3 h后轉(zhuǎn)至病房?；夭》亢? h,患兒進(jìn)食后無(wú)不適及順利排小便后,改為每2 h 1次觀察上述項(xiàng)目。術(shù)后第1 d,主管醫(yī)生查看患兒傷口及腹股溝情況后,無(wú)特殊情況者直接辦理手續(xù)出院。出院前由責(zé)任護(hù)士對(duì)參與患兒護(hù)理家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容為《實(shí)施臨床路徑(日間手術(shù))患者滿意度調(diào)查表》，見表1。

表1 實(shí)施臨床路徑(日間手術(shù))患者滿意度調(diào)查表

科室： 患者姓名： 年齡： 診斷：

床號(hào)： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 出院時(shí)間：

1.您的主管醫(yī)師是誰(shuí)？

清楚(10分) 基本清楚(8分) 不清楚(5分) 未介紹(0分)

2.醫(yī)護(hù)人員是否在入院時(shí)介紹住院期間的診療流程及注意事項(xiàng)？

詳細(xì) (10分) 較詳細(xì)(8分) 一般(5分) 未介紹(0分)

3.醫(yī)護(hù)人員怎樣向您交代病情及可能發(fā)生的情況？

詳細(xì) (10分) 較詳細(xì)(8分) 一般(5分) 未介紹(0分)

4.醫(yī)護(hù)人員怎樣向您介紹可能需要的治療？

詳細(xì) (10分) 較詳細(xì)(8分) 一般(5分) 未介紹(0分)

5.醫(yī)護(hù)人員是否向您交代手術(shù)或操作的相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)？

我的青春似乎總是和夜晚有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。比如今天，我剛從監(jiān)獄出來(lái)，不可能在光天化日之下走進(jìn)熟悉的城市，只能選擇夜晚。這個(gè)夜晚，我要去三個(gè)地方。首先要見米米，我為她進(jìn)的監(jiān)獄，再就是我的哥們兒一浩。我還要去哥哥嫂子那里，如果他們?cè)敢?，那里也許還會(huì)是我的家。

是 (10分) 否(0分)

6.醫(yī)護(hù)人員是否向您介紹可能需要的檢查項(xiàng)目？

是(10分) 否(0分)

7.醫(yī)護(hù)人員對(duì)您服藥的指導(dǎo)情況？

滿意(10分) 基本滿意(8分) 一般(5分) 不滿意(0分)

8.您對(duì)醫(yī)師查房是否滿意？

滿意(10分) 基本滿意(8分) 一般(5分) 不滿意(0分)

9.您對(duì)住院期間的檢查的等候時(shí)間是否滿意？

滿意(10分) 基本滿意(8分) 一般(5分) 不滿意(0分)

10.醫(yī)護(hù)人員是否向您交代出院后的繼續(xù)治療及注意事項(xiàng)？

是 (10分) 否(0分)

11.其他意見及建議：

2 優(yōu)化護(hù)理管理的主要內(nèi)容

傳統(tǒng)的手術(shù),無(wú)論患者年齡大小、手術(shù)排程一律按凌晨00:00點(diǎn)以后禁食禁飲.現(xiàn)在的優(yōu)化管理,提倡根據(jù)手術(shù)當(dāng)天手術(shù)排程及患兒年齡大小,合理安排禁食禁飲時(shí)間,常規(guī)術(shù)前禁食6～8 h,禁飲2～4 h。避免過(guò)度饑餓引起患兒低血糖及因饑餓造成患兒哭鬧而導(dǎo)致疝氣嵌頓?；純喝氩》亢?則給予靜脈補(bǔ)充葡萄糖液。

傳統(tǒng)的手術(shù),術(shù)前未要求排空膀胱,優(yōu)化方案則提倡術(shù)前0.5 h協(xié)助患兒排空膀胱內(nèi)尿液,避免術(shù)中損傷膀胱,并能更好地增加術(shù)野空間。

傳統(tǒng)的手術(shù),家屬在病房等待,直至患兒回病房。優(yōu)化方案則提倡家長(zhǎng)于患兒入院后給予親人全程陪護(hù),至手術(shù)前護(hù)送至手術(shù)室等待區(qū)；術(shù)后在患兒麻醉未清醒前家長(zhǎng)就在麻醉復(fù)蘇室等待,這樣避免了患兒在不熟悉環(huán)境中所存在的擔(dān)心恐懼及不安全感,避免患兒因傷口疼痛及環(huán)境陌生所引起恐懼及不安全感而造成劇烈哭鬧,導(dǎo)致術(shù)前疝氣嵌頓、術(shù)后嘔吐、誤吸等麻醉意外及傷口裂開出血等。

此外，優(yōu)化方案還強(qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理的延伸。對(duì)于術(shù)后1 d就出院,很多家長(zhǎng)擔(dān)心脫離了醫(yī)護(hù)人員的照顧,出現(xiàn)問題自己不能及時(shí)解決,覺得自己的護(hù)理知識(shí)嚴(yán)重缺乏等情況。責(zé)任護(hù)士術(shù)后首先加強(qiáng)了疾病的相關(guān)知識(shí)宣教,例如切口面積約0.3 cm×0.3 cm,表面皮膚經(jīng)聚維酮碘消毒后給予一次性敷料覆蓋,外觀采用透明防水敷貼保護(hù),如有少量滲血屬正?，F(xiàn)象(血不從透明敷貼中滲出均屬正?，F(xiàn)象)。年齡越大患兒疼痛感覺越靈敏,指導(dǎo)家長(zhǎng)術(shù)后采用分散其注意力的方式減輕疼痛感,例如給患兒聽音樂,聊天、講童話故事等。采用此種方法的患兒均能耐受術(shù)后傷口疼痛,無(wú)一例使用鎮(zhèn)痛劑。敷料未拆除前,應(yīng)保持敷料清潔干燥,避免潮濕,禁止洗澡。術(shù)后8～10 d指導(dǎo)家長(zhǎng)自行拆除敷料。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及用力解大便,保持會(huì)陰部清潔干燥。如出現(xiàn)疝氣再次復(fù)發(fā)或傷口異常滲血滲液,及時(shí)到醫(yī)院就診。其次是提供給家長(zhǎng)24 h電話咨詢服務(wù),有任何異常情況,可以直接打電話詢問,或者直接攜患兒到病房查看。

3 結(jié)果

通過(guò)優(yōu)化護(hù)理管理,我科980例斜疝患兒術(shù)前無(wú)一例出現(xiàn)疝氣嵌頓及饑餓綜合征,術(shù)中無(wú)一例膀胱損傷,術(shù)后無(wú)一例傷口裂開及麻醉意外。出院時(shí)患兒生命體征平穩(wěn),無(wú)發(fā)熱、腹痛,傷口無(wú)滲出,腹股溝未捫及可復(fù)性包塊。所有患兒手術(shù)后均痊愈出院,8～10 d后門診復(fù)查,無(wú)一例出現(xiàn)傷口未愈合及傷口感染等。根據(jù)《實(shí)施臨床路徑(日間手術(shù))患者滿意度調(diào)查表》,951例(97%)患兒家屬評(píng)分為90分及以上；29例(3%)為80～90分,沒有80分以下。

4 討論

以日間手術(shù)的方式在腹腔鏡下行小兒斜疝修補(bǔ)術(shù),具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、疤痕小以及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的日間手術(shù)規(guī)定禁飲食時(shí)間為凌晨00：00點(diǎn)。由于患兒年齡差異、進(jìn)食量及食物代謝時(shí)間不同,對(duì)于不分年齡、不分手術(shù)時(shí)間的統(tǒng)一禁食時(shí)間應(yīng)進(jìn)行合理的改革,因此,優(yōu)化護(hù)理管理根據(jù)當(dāng)天手術(shù)排程來(lái)告知患兒具體禁食禁飲時(shí)間。做到術(shù)前禁食6～8 h,禁飲2～4 h。避免過(guò)度饑餓造成患兒哭鬧引起疝氣嵌頓等。在傳統(tǒng)手術(shù)流程中,術(shù)前0.5 h未要求患兒排空膀胱。而在膀胱充盈的狀態(tài)下,術(shù)中損傷膀胱及麻醉后引起尿潴留的幾率增大,且術(shù)野空間暴露也不充分。因此,優(yōu)化護(hù)理管理改為讓患兒術(shù)前0.5 h內(nèi)排空膀胱,極大地避免了術(shù)中、術(shù)后對(duì)膀胱的不良影響。傳統(tǒng)手術(shù)模式中,家長(zhǎng)在病房等待患兒手術(shù)結(jié)束；而優(yōu)化護(hù)理管理提倡在患兒手術(shù)結(jié)束后,在麻醉復(fù)蘇室等待蘇醒時(shí),家長(zhǎng)直接在麻醉復(fù)蘇室等待患兒蘇醒,避免了患兒因?yàn)榄h(huán)境陌生而帶來(lái)的焦慮緊張情緒引起哭鬧,導(dǎo)致傷口出血、裂開或嘔吐、誤吸及窒息等。在未來(lái)的發(fā)展中,日間手術(shù)將成為小兒經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的主要發(fā)展方向[3]。所以,在傳統(tǒng)的日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序上進(jìn)行優(yōu)化護(hù)理管理,是獲得家長(zhǎng)滿意度提升及患兒舒適度增加的重要手段。

[1] 安燚,王振軍.日間手術(shù)的概念和基本問題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27:38-40.

[2] 馬洪升,戴燕.日間手術(shù)治療模式國(guó)內(nèi)外發(fā)展簡(jiǎn)述[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,1:47-48.

[3] Bryson GL,Chung F,Finegan BA,et al.Patient selection in ambu-latory anesthesia-an evidence-based review:part Ⅰ[J].Can J Anaesth,2004,51:9768-9781.

610041 成都,四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科(李 宇)；解放軍452醫(yī)院消化內(nèi)分泌科(劉 鳳,史小英),靜配中心(韓玉霞)

史小英,電話：18628295826；028-86590232

R 473.6

A

1004-0188(2014)09-1008-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.033

2014-05-19)