Penumbra系統(tǒng)取栓與動(dòng)脈溶栓治療大腦中動(dòng)脈早期血栓形成的療效觀察

馬建敏，李 震，馬志剛，焦 征

(1.河北省順平縣醫(yī)院，河北順平072250;2.河北省保定市第三醫(yī)院，河北保定071000)

隨著我國人口老齡化，具有高血壓病、糖尿病、心房纖顫、頸動(dòng)脈狹窄等明確缺血性卒中危險(xiǎn)因素的人群的增多，發(fā)生大腦中動(dòng)脈血栓形成的患者逐年遞增。大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和雙眼向?qū)?cè)注視障礙，在優(yōu)勢半球可有完全性失語，因廣泛腦水腫常有昏迷;上部皮質(zhì)支閉塞可出現(xiàn)中樞性面癱舌癱，上肢重于下肢的偏癱，優(yōu)勢半球可有運(yùn)動(dòng)性失語;下部皮質(zhì)閉塞可有感覺性失語;偏盲或上象限盲等;中央支閉塞可有偏癱、偏身感覺障礙和失語或構(gòu)音障礙。急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)治療迅速恢復(fù)缺血區(qū)域腦血流量，挽救尚未壞死的神經(jīng)元，使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解[1]。筆者2011年5月—2012年8月采用Penumbra系統(tǒng)取栓治療13例大腦中動(dòng)脈血栓形成的早期患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期診治的大腦中動(dòng)脈早期血栓形成患者25例，患者入院后均行急診腦CT掃描，排除出血及未見明顯低密度病灶后，急行腦MRI+DWI+MRA，明確大腦中動(dòng)脈閉塞后即行全腦DSA進(jìn)一步明確血管情況?；颊哂忻黠@的神經(jīng)功能障礙(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)≥8分)，逐漸加重且持續(xù)1 h以上;CT檢查除外腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾病，彌散加權(quán)像(DWI)提示僅部分供血區(qū)梗死，MRA及DSA提示大腦中動(dòng)脈不顯影;無出血傾向。排除NIHSS評分≥22分者，2個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或外傷史者，有重要臟器功能障礙或衰竭者，治療前收縮壓≥180 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥110 mmHg者。其中男14例，女11例;年齡50～75歲;發(fā)病時(shí)間均＜48 h。將患者隨機(jī)分為 2組:A組12例，男6例，年齡51～74歲;女6例，年齡55～74歲。B組13例，男8例，年齡55～73歲;女5例，年齡52～74歲。 2組性別、年齡比較無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 B組 患者術(shù)前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300 mg?；颊呷∑脚P位，局麻成功后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，將引導(dǎo)管置入責(zé)任動(dòng)脈。將Penumbra再灌注導(dǎo)管通過導(dǎo)引導(dǎo)管置入顱內(nèi)血管，然后通過神經(jīng)血管導(dǎo)絲引導(dǎo)至主要閉塞部位。推進(jìn)Penumbra再灌注導(dǎo)管，使其遠(yuǎn)端輕輕地插入血栓中，利用隨附的導(dǎo)引器鞘，將Penumbra分離器通過旋轉(zhuǎn)止血閥插入Penumbra再灌注導(dǎo)管的近端接頭中，將抽吸管連接至旋轉(zhuǎn)止血閥的側(cè)孔，將Penumbra再灌注導(dǎo)管與Penumbra分離器和抽吸源平行放置，以便分離血栓并將其從閉塞血管中吸出。開始抽吸，然后推進(jìn)/縮回Penumbra分離器，以協(xié)助抽吸和取出血栓。必要時(shí)可反復(fù)多次取栓，取栓結(jié)束后通過導(dǎo)引導(dǎo)管注射造影劑，造影顯示MCA再通，撤出Penumbra再灌注導(dǎo)管、引導(dǎo)管，拔出導(dǎo)管鞘，局部加壓，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 A組 全身麻醉下行DSA檢查以明確閉塞部位、程度和側(cè)支循環(huán)狀況。全身肝素化后，將6F導(dǎo)引管(Emuy MPC，Cordis Co.，USA)置于一側(cè)椎動(dòng)脈 C2處，在 0.014 英寸微導(dǎo)絲(USA)輔助下，將 Power－14(Cordis Co.)或 Excel－14(Boston Scientific Co.)微導(dǎo)管插入血栓進(jìn)行接觸性溶栓。使用的溶栓藥為尿激酶(UK)，總量60萬～100萬IU，1萬IU/min;或重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)，總量20～60 mg(不超過0.9 mg/kg)，1 mg/min，注射泵泵入。其中8例患者先在導(dǎo)引管中緩慢注入尿激酶5萬～10萬IU或rtPA 5 mg;及時(shí)復(fù)查造影，若未再通，必要時(shí)將微導(dǎo)絲通過血栓，進(jìn)行機(jī)械性碎栓，將微導(dǎo)管穿入血栓，在血栓內(nèi)注入尿激酶5萬IU或rtPA 5 mg。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后予以抗血小板聚集藥物(拜阿司匹林腸溶片0.1 g/d，氯吡格雷75 mg/d，1個(gè)月后改用氯吡格雷75 mg/d長期口服)和/或抗凝治療(低分子肝素鈣皮下注射0.4 mL/d，連用3 d)，以防止血栓再次形成;給予鈣離子通道拮抗藥(尼膜同6 mL/h，視血壓調(diào)節(jié)用量，連用3 d)，防止因?qū)Ч芑蜓ǖ拇碳ざ鹧墀d攣;控制收縮壓在110～140 mm-Hg;補(bǔ)充能量、營養(yǎng)等輔助支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中術(shù)后血管再通情況、術(shù)后血管造影再通情況，病灶繼發(fā)再出血、再灌注腦損傷腦水腫、再閉塞情況。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中術(shù)后血管再通達(dá)100%，術(shù)后血管造影再通且無狹窄、病灶無繼發(fā)再出血、無再灌注腦損傷腦水腫、無再閉塞視為成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組術(shù)中術(shù)后血管再通達(dá)100%，術(shù)后血管造影證實(shí)均已再通且無狹窄，無病灶繼發(fā)再出血、再灌注腦損傷腦水腫及再閉塞，成功率100%;A組中7例術(shù)中術(shù)后血管再通率100%，術(shù)后血管造影證實(shí)均已再通且無狹窄，無病灶繼發(fā)再出血、再灌注腦損傷腦水腫及再閉塞，成功率58%。

3 討論

我國的老齡化趨勢愈加明顯，高齡者極其容易并發(fā)高血壓、腦血管疾病等，我國的腦動(dòng)脈血栓人數(shù)在逐年遞增。大腦中動(dòng)脈血栓形成所致腦水腫范圍極大，病情進(jìn)展迅速，數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓急劇增高，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生小腦幕切跡疝而危及生命，常規(guī)積極的保守治療病死率高達(dá)70%，幸存者往往遺留嚴(yán)重的殘疾[2]。大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)了主干的血栓閉塞會(huì)導(dǎo)致“三偏”癥狀等，若栓塞發(fā)生于優(yōu)勢半球可能會(huì)伴失語表現(xiàn)，較為廣泛的腦部水腫會(huì)導(dǎo)致患者昏迷;栓塞發(fā)生于上部皮質(zhì)時(shí)，會(huì)引起患者的中樞性面部癱瘓和偏身障礙;栓塞發(fā)生于下部皮質(zhì)時(shí)，患者有感覺性失語的表現(xiàn)。

發(fā)生急性中動(dòng)脈栓塞者，若給予及時(shí)治療，可以較好地幫助腦部血液恢復(fù)，糾正尚未完全缺血壞死的腦細(xì)胞，進(jìn)而改善由于缺血而造成的神經(jīng)功能損傷。由于腦梗死在臨床非常常見，該病具有較高的病死率，尤其是合并大范圍的腦組織水腫，可以在較短時(shí)間導(dǎo)致患者的死亡。因此，大腦中動(dòng)脈腦血栓形成多年來備受臨床醫(yī)師的重視。

靜脈溶栓治療雖成為腦梗死超早期明確有效治療方法之一，其用藥方便、快捷，但是當(dāng)責(zé)任動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，藥物經(jīng)靜脈途徑極難有效到達(dá)血栓閉塞部位，且對大動(dòng)脈閉塞復(fù)通率很低，不足30%[3－4]，即使以后栓塞血管開通，往往已過溶栓治療的時(shí)間窗，極易遺留嚴(yán)重的后遺癥。有研究認(rèn)為，溶栓治療每延遲20～30 min，療效降低10%[5]。選擇性動(dòng)脈溶栓可使藥物作用更直接，而且操作的機(jī)械作用，不僅直接破壞血栓，還可增大藥物和血栓的接觸面積，從而增加溶栓的成功率。臨床將動(dòng)脈溶栓確定為較為有效的動(dòng)脈閉塞治療方法之一，能夠在早期及時(shí)改善缺血部位的血液流動(dòng)，糾正腦組織的缺血情況，進(jìn)而治療由于缺氧缺血而引起的神經(jīng)功能癥狀。然而，與靜脈溶栓相比，動(dòng)脈溶栓費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、設(shè)備需求高、醫(yī)師操作技術(shù)要求高。機(jī)械取栓術(shù)較動(dòng)靜脈溶栓治療血栓形成的血管再通率更高，時(shí)間窗范圍更大，尤其對頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等大血管的血栓閉塞療效更優(yōu)越，這極利于挽救缺血的腦組織，患者發(fā)生后遺癥的幾率明顯下降[6－8]。

目前研究認(rèn)為選用微導(dǎo)絲以及導(dǎo)管等進(jìn)行血栓破碎，如Penumbra系統(tǒng)等進(jìn)行血管內(nèi)取栓，可以高效提高血管的通暢度，其對于大腦中動(dòng)脈的急性栓塞治療率可以高達(dá)100%。本研究發(fā)現(xiàn)Penumbra系統(tǒng)取栓明顯較動(dòng)脈溶栓治療后血管再通率高;患者發(fā)病后就診時(shí)大多超過動(dòng)脈溶栓治療的最佳時(shí)間窗(發(fā)病后4.5 h內(nèi))，而Penumbra系統(tǒng)取栓(時(shí)間窗可延長至48 h內(nèi))則避免了這一弊端，不但可及時(shí)糾正缺血腦組織的血供，更重要的是減少了溶栓藥物的使用量，使得腦出血的發(fā)生幾率顯著降低。其臨床治療效果好，得到臨床醫(yī)生的廣泛使用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Penumbra系統(tǒng)的輔助治療安全高效，特別是用于其他溶栓方法效果不佳以及治療時(shí)間較晚的患者，能夠顯著提高腦部血管的暢通率，改善缺血組織的氧供，提高治療效果。本研究人數(shù)較少，尚未觀察到Penumbra系統(tǒng)治療的不良反應(yīng)，所以尚需進(jìn)一步探究分析，以期獲得Penumbra系統(tǒng)更高效的治療方式。

綜上所述，動(dòng)脈溶栓治療對時(shí)間窗的要求很高，超過8 h后無成功溶栓。而Penumbra系統(tǒng)取栓治療效果更好，能保證血管的再通率，提高缺血腦組織的血供，值得推廣使用。

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