葉紅梅，胡 利，何小燕，路 芳，黃艷麗

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

循證護理在斷指再植患者術(shù)后護理中的應(yīng)用價值

葉紅梅，胡 利，何小燕，路 芳，黃艷麗

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109)

目的 探討循證護理在斷指再植患者術(shù)后護理中的應(yīng)用價值。方法 120例斷指再植患者依照隨機數(shù)字表法分為2組，對照組(n=60，共104指)給予常規(guī)護理，觀察組(n=60，共105指)給予循證護理，觀察并對比2種護理方案在斷指再植術(shù)后血管危象中的應(yīng)用效果。結(jié)果 觀察組患者的斷指再植成功率及患者總滿意率均顯著高于對照組，術(shù)后血管危象發(fā)生率顯著低于對照組。結(jié)論 循證護理在斷指再植患者術(shù)后護理中具有很高的應(yīng)用價值，能夠有效預(yù)防斷指再植患者術(shù)后血管危象的發(fā)生。

斷指再植；血管危象；循證護理

誕生于上個世紀末的循證醫(yī)學思想是循證護理產(chǎn)生的思想源泉[1]。循證護理工作的主要依據(jù)是最新、最好的科學證據(jù)，護理工作人員以目前能夠獲得的最好研究成果作為依據(jù)并給予慎重、準確地應(yīng)用，同時綜合考慮患者(包括家屬)醫(yī)院，結(jié)合已有技能和工作經(jīng)驗，為患者制定一套具有高度針對性和專業(yè)性的護理方案[2]。血管危象是影響斷指再植患者手術(shù)治療成功率的主要因素[3]，在斷指再植患者術(shù)后護理中應(yīng)用循證護理能夠為術(shù)后再植指的成活率提供有力保證。本研究選擇了120例行斷指再植術(shù)患者，其中60例(105指)采用循證護理，獲得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2012年8月行斷指再植術(shù)患者120例，斷指情況主要是離斷1指和離斷2指，患者均伴有程度不同的復(fù)合傷，主要包括多發(fā)性骨折、硬膜外血腫、腦挫傷等。依照隨機數(shù)字表法將其分為2組:對照組60例104指，男36例64指,女24例40指；年齡18～48(32.14±2.15)歲；傷后就診時間1.0 h～6.5 h；不完全離斷38指，完全離斷66指；致傷原因：機器絞傷、爆炸傷32指，砸傷30指，電鋸、電刨致傷25指，車禍9指，旋轉(zhuǎn)撕脫傷8指。觀察組60例105指，男35例62指,女25例43指；年齡19～49(33.14±2.05)歲；傷后就診時間0.5～7.5 h；不完全離斷37指，完全離斷68指；致傷原因：機器絞傷、爆炸傷31指，砸傷29指，電鋸、電刨致傷24指，車禍10指，旋轉(zhuǎn)撕脫傷11指。2組患者性別、年齡、傷后就診時間、具體斷指情況、致傷原因等無顯著性差異(P均>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括對患者進行必要檢查以及遵從醫(yī)囑進行相應(yīng)藥物注射等。

1.2.2 觀察組 給予循證護理。

1.2.2.1 前期準備 循證護理的前期準備階段主要包括3個主要方面：①成立循證護理小組。循證護理小組成員主要包括副主任護師(1名)、主管護師(1名)、護師(4名)、護士(4名)構(gòu)成。在學歷方面，所有成員均要求具有大專以上學歷；在工作經(jīng)驗方面，所有成員均要求在手外科工作超過5 a。為了使護理工作更具成效，更加符合不同患者不同病程的需求，對循證小組內(nèi)部成員進行了分工，包括術(shù)前急診處理護士、術(shù)中巡回護士、術(shù)后責任護士。②確定循證問題。綜合考慮手術(shù)治療需求以及患者(包括家屬)的需求，將需要解決的循證問題確定如下：血管危象發(fā)生的原因；采取怎樣的對應(yīng)護理措施；調(diào)整患者及家屬的心態(tài)和情緒，提高其治療依從性。③制定循證護理方案。根據(jù)確定的循證護理問題，通過評價相關(guān)研究成果、分析以往臨床經(jīng)驗，確定了影響斷指再植手術(shù)成功率的若干密切因素，主要包括損傷程度、外界不良物理和化學刺激、患者不良心理狀態(tài)、局部溫度變化、醫(yī)生手術(shù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等。依照組內(nèi)分工進行對應(yīng)培訓(xùn)，掌握循證護理方法。

1.2.2.2 患者安置 在患者入院之后，術(shù)前急診處理護士需要給予患者對應(yīng)急癥處理。術(shù)后需要對患者進行合理安置，使其入住再植病房，并為患者營造一個良好的休養(yǎng)環(huán)境。如室內(nèi)溫度保持在23～25 ℃、濕度保持50%～60%，保證室內(nèi)空氣流通、新鮮?；颊呔o予常規(guī)吸氧，流量為3 L/min?；颊咝枰^對臥床休息2周，為避免發(fā)生壓瘡，主要采用平臥與健側(cè)臥位的交替方法，同時患肢抬高20～30°，患者制動，囑患者不要臥向患側(cè)。

1.2.2.3 心理干預(yù) 焦慮、抑郁在不良心理情緒會對患者的治療尤其是術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴重不利影響，易產(chǎn)生血管痙攣和血管栓塞等并發(fā)癥[4]。加強對患者的心理護理干預(yù)需要對斷指患者的心態(tài)有一個深刻了解。生理上的疼痛尤其是術(shù)后形象改變的擔憂，是斷指患者出現(xiàn)負性心理情緒的主要原因，臨床常見有悲觀抑郁、焦慮恐懼、心理過敏、情感拒絕等。為了能夠提高心理干預(yù)的針對性和有效性，循證護理人員對患者的不同心態(tài)進行了分析和掌握，依照術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個時間段分別給予了對應(yīng)的心理疏導(dǎo)。術(shù)前，術(shù)前急診處理護士向患者耐心、詳細講解了手術(shù)目的、手術(shù)方法以及手術(shù)注意事項，為了提高患者治療信心，還向患者詳細介紹了我院斷指再植手術(shù)的成功率，并以典型實例說明；術(shù)中，術(shù)中巡回護士對患者的心理狀態(tài)變化給予密切關(guān)注，為了讓患者產(chǎn)生安全感，能夠提高手術(shù)配合的積極性，在情況允許時可以在術(shù)中告知手術(shù)進程并給予適當安撫；術(shù)后，術(shù)后責任護士采取“一對一護理責任制”，每一個患者均由一個專職護士進行護理，術(shù)后責任護士由于和患者接觸時間較長，要格外注意護理工作過程中態(tài)度的誠懇、和藹，發(fā)現(xiàn)患者遇到心理難題時，應(yīng)該給予耐心的安慰和疏導(dǎo)，同時，對于術(shù)后的各種注意事項、可能出現(xiàn)的問題及其對應(yīng)處理方法均要進行詳細重點講解。為了讓患者在住院期間不至于感到枯燥乏味，可以允許患者看電視、聽音樂等，并與患者家屬做好溝通，讓家屬能夠陪伴在患者身邊，多做溝通交流，多給予患者關(guān)愛，讓患者始終保持愉悅的心情。

1.2.2.4 健康宣教 對于患者及其家屬給予必要的健康知識教育，以利于患者再植斷指的成活。告知患者及其家屬，吸煙(包括吸二手煙)、噴灑空氣清新劑、點蚊香等產(chǎn)生的刺激性氣味會增加血管栓塞的風險。煙草內(nèi)含有大量的尼古丁，同時煙草在燃燒過程中會產(chǎn)生大量一氧化碳，它不僅會增加血液的黏稠度，還會導(dǎo)致血管痙攣，造成血管栓塞，再植斷指會因此而壞死。有研究報道，噴灑空氣清新劑、點蚊香等產(chǎn)生的刺激性氣味會增加血管痙攣風險[5]，不利于患者康復(fù)。

1.2.2.5 緩解疼痛 術(shù)后疼痛尤其是嚴重的疼痛不僅會增加患者的焦慮感和緊張感，還會釋放出具有強烈血管收縮作用的5-羥色胺[6]，甚至會影響患者的睡眠，對患者的順利康復(fù)產(chǎn)生嚴重干擾。為了能夠在最大程度上降低、消除患者的疼痛刺激，讓患者順利渡過血管痙攣超敏期，循證護理小組需要對患者的疼痛感進行科學評定，并給予對應(yīng)處置措施。由于術(shù)后的5 d內(nèi)是患者血管內(nèi)膜愈合的關(guān)鍵時期，同時也是血管痙攣發(fā)生的高危時期，因此，在術(shù)后5 d內(nèi)均需要給予患者必要的解除疼痛刺激的措施。在術(shù)后1～2 d，采用靜脈鎮(zhèn)痛泵讓患者處于持續(xù)的無痛感，而后，對于疼痛比較敏感的患者可以給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛治療。在檢查、治療、護理的過程中，護士必須要注意動作的輕柔和準確，在換藥時，必須要在溫生理鹽水中浸泡30 min，之后緩慢揭開敷料，嚴禁強行撕扯。

1.2.2.6 預(yù)防感染 為了將患者術(shù)后感染的風險降到最低，提高斷指再植成功率，在護理過程中必須要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。在換藥過程中以嚴格堅持無菌操作，確保切口清潔；觀察血運情況時，認真清洗雙手，以棉簽和針頭進行一次性處理。定期檢查患者的脈搏、體溫等指標變化情況，以便及時發(fā)現(xiàn)感染征兆。保持室內(nèi)空氣和環(huán)境清潔，控制探訪人員以防止交叉感染，同時對每天進行30 min的室內(nèi)紫外線殺毒。觀察患者術(shù)區(qū)的滲液情況，如果滲液較多，則需要及時通知主治醫(yī)生給予對應(yīng)處理。

1.2.2.7 綜合管理 首先，做好患者患指的保溫工作。患指的皮膚溫度通常需要高于健指皮膚1～℃為佳，因此患指給予烤燈保暖，在40 W烤燈、燈距40～60 cm的基礎(chǔ)保持持續(xù)保溫1周。其次，密切觀察患指的血運情況。顏色、皮溫、毛細血管回流和張力是患者患指的血運情況的4個重要指標，護士需要每小時進行1次血運觀察，尤其是術(shù)后3 d內(nèi)更加需要密切注意。患指如出現(xiàn)患指膚色發(fā)白、回流緩或無、皮溫低、指腹張力低則可能出現(xiàn)動脈危象，應(yīng)適當放低患肢，降低烤燈距離，通知醫(yī)生按醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶抗凝、罌粟堿解痙等治療，必要時行手術(shù)探察；患指如出現(xiàn)紫色或紫黑色、皮溫低、回流快、指腹張力高則可能出現(xiàn)靜脈危象，應(yīng)抬高患肢，適當調(diào)高烤燈燈距或關(guān)閉烤燈，同時通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予肝素、罌粟堿治療。

1.3 觀察指標 觀察并對比2組患者術(shù)后的斷指再植成功率、術(shù)后血管危象發(fā)生率以及患者總滿意率。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進行處理，斷指再植成功率、術(shù)后血管危象發(fā)生率以及患者總滿意率比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組的斷指再植成功率、術(shù)后血管危象發(fā)生率以及患者總滿意率均有顯著性差異(P<0.05),見表1。

表1 2組臨床效果對比

3 討 論

循證護理是一種積極有效的護理方式，循證護理的應(yīng)用不僅能提高術(shù)后血管危象患者總救治成功率，而且還能提高患者對治療和護理的總滿意率。楊雪燕等[2]將循證護理應(yīng)用于斷指再植術(shù)后血管危象護理中，102例(168指)患者發(fā)生血管危象的發(fā)生率14.3%，證實其血管危象的預(yù)防效果是積極有效的。楊振青等[7]證實了循證護理在預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象中較常規(guī)護理較大的優(yōu)勢，認為循證護理促進了護理質(zhì)量的提高。柏天婷等[8]以青壯年斷指再植患者為研究對象，同樣證實了循證護理的積極臨床價值。

循證護理是一種旨在提高護理實踐科學性和有效性的方法[9]。本研究通過對斷指再植患者實施循證護理，促使護士對血管危象發(fā)生原因及護理干預(yù)積極主動查閱文獻，并通過討論，制定出最佳護理方案，有效減少了血管危象的發(fā)生，提高了斷指再植成活率，效果良好，患者滿意度也相應(yīng)提高。本研究表明，循證護理能夠有效預(yù)防斷指再植患者術(shù)后血管危象的發(fā)生，在斷指再植患者術(shù)后護理中的應(yīng)用價值很高。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.19.049

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2013-08-15