雷用釗（重慶市萬州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，重慶404040）

直腸壁部分或全層向下移位而脫出肛外稱為直腸脫垂，若下移的直腸壁在肛管直腸內(nèi)腔稱為內(nèi)脫垂[1]，是引起排便困難的一種功能性疾病，屬出口梗阻性便秘之一，又稱直腸內(nèi)套疊、隱形直腸脫垂、不完全直腸脫垂。該病由于多發(fā)生在直腸遠(yuǎn)端，部分患者可累及直腸中段，又稱遠(yuǎn)端直腸內(nèi)套疊。在中醫(yī)文獻(xiàn)中屬于“便秘”范疇。2010 年1 月至2012 年1 月本科采用自動(dòng)痔瘡套扎器（RPH）套扎聯(lián)合消痔靈注射治療直腸內(nèi)脫垂28例，效果良好，并發(fā)癥及不良反應(yīng)少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28 例患者中男12 例，女16 例，年齡5～68 歲；病程1～28 年。按1999 年全國便秘診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)擬定的直腸內(nèi)脫垂診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，以實(shí)驗(yàn)室檢查排糞造影為依據(jù)，因排糞造影是最有效的診斷直腸脫垂前狀態(tài)及排便性疾病的放射學(xué)手段[3]。分類：輕度直腸內(nèi)脫垂9 例，中度直腸內(nèi)脫垂12 例，重度內(nèi)直腸脫垂7 例。排除RPH 套扎禁忌證，如黏膜有急性炎癥、糜爛、腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹內(nèi)壓增高性疾病等[4-5]。

1.2 治療方法 術(shù)區(qū)備皮、術(shù)前清潔灌腸?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，腰部麻醉。制備好1∶1 消痔靈注射液（即消痔靈用等劑量的2%鹽酸利多卡因稀釋）。以聚維酮碘棉球消毒下段直腸、肛管及肛門周圍皮膚。用手指充分?jǐn)U肛，使肛管可容納4 指以上為宜。置入肛門鏡，充分了解直腸黏膜松弛脫垂情況，初步評(píng)定套扎的黏膜部位。對(duì)輕度直腸內(nèi)脫垂者采取直腸黏膜用RPH 套扎、套扎后套扎球上注射消痔靈的方法。套扎的具體操作方法：關(guān)閉套扎器負(fù)壓開關(guān)，置套扎器于11 點(diǎn)位齒狀線上方3～4 cm 處，利用0.08～0.10 kPa 的負(fù)壓（最好不用中心吸引）將松弛的直腸黏膜吸入套扎器槍口內(nèi)，擊發(fā)膠圈，松開負(fù)壓開關(guān)，移走RPH，完成該處直腸黏膜套扎。于套扎球上注射1∶1 消痔靈約0.5～1.0 mL；同樣方法分別套扎截石位1、3、7 點(diǎn)位松弛的直腸黏膜，4 個(gè)位點(diǎn)均套扎完畢后重新置入肛門鏡，了解直腸是否有狹窄、出血及是否有套扎不充分之處，必要時(shí)可再次套扎[5]，但注意套扎點(diǎn)不能處于同一水平面上，以防直腸狹窄。對(duì)中、重度直腸脫垂者采取直腸黏膜下注射消痔靈及直腸周圍間隙注射消痔靈聯(lián)合直腸黏膜RPH 套扎的方法，具體步驟[6]：（1）直腸黏膜下注射方法為囑患者用力，充分暴露脫出的直腸黏膜，在直腸前、后、左、右黏膜下各注射出1 個(gè)硬化劑柱[7]。該硬化劑為1∶1 消痔靈。（2）直腸周圍間隙注射方法為先于左、右兩側(cè)坐骨直腸間隙、骨盆直腸間隙注射1∶1消痔靈各15 mL 左右，注意防止針尖刺入腸腔，向上進(jìn)針不能超過9 cm，然后于直腸后間隙內(nèi)注入1∶1 消痔靈約15 mL，注意直腸前方嚴(yán)禁注藥；均采用邊注藥邊退針的方法，注射完畢后，再次消毒直腸下段用RPH 套扎直腸黏膜，套扎方法與輕度直腸內(nèi)脫垂相同。套扎完畢后于各套扎球上注射1∶1 消痔靈約0.5～1.0 mL；肛管直腸內(nèi)使用專用栓劑或膏藥[如太寧栓（復(fù)方角菜酸酯栓）]及油紗條，外用敷料，然后用膠布固定。患者術(shù)后禁食3 d，第4 天開始進(jìn)流質(zhì)飲食。囑患者保持大便通暢，便后直腸內(nèi)使用栓劑。

2 結(jié) 果

28 例患者中治愈25 例，好轉(zhuǎn)3 例，總有效率為100%。RPH套扎及注射消痔靈后有3 例患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，包括惡心，下腹部牽扯感，肛門局部輕微疼痛、輕微墜脹，均無需特殊處理，術(shù)后1～7 d 上述癥狀均自行緩解，無直腸局部及全身感染，膠圈脫落時(shí)無明顯出血。平均愈合時(shí)間（13.2±3.2）d，平均膠圈脫落時(shí)間（7.4±2.7）d。術(shù)后患者疼痛不明顯，術(shù)后排便困難、直腸黏膜內(nèi)脫垂、排便不盡感、肛門直腸下墜感、便條變細(xì)等病癥顯著改善，排便時(shí)間恢復(fù)正常。

3 討 論

RPH 套扎術(shù)是傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)經(jīng)技術(shù)改良后的一種療法，該法利用槍式套扎器扣動(dòng)扳機(jī)時(shí)產(chǎn)生的約0.1 MPa 負(fù)壓不間斷吸引病灶處，將黏膜吸入負(fù)壓吸引頭內(nèi)，同時(shí)吸引頭推動(dòng)膠圈套扎于黏膜基底部，使腸黏膜皺縮，肛墊上移。該技術(shù)的特點(diǎn)是在治療中負(fù)壓吸引與膠圈套扎同步進(jìn)行，縮短了治療時(shí)間[7]，該法具有操作簡(jiǎn)便、省時(shí)省力、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8]。該套扎法治療直腸內(nèi)脫垂是通過膠圈套扎使直腸黏膜皺縮，黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連，借助瘢痕收縮，將肛墊上提并粘連固定于較高位置，從而達(dá)到治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的目的。利用RPH 可以于較高的位置進(jìn)行操作，根據(jù)黏膜松弛、脫垂位置及程度的不同，進(jìn)行多點(diǎn)位、不同水平面的黏膜套扎，不僅可以充分解決黏膜脫垂問題，并且可以避免痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）造成的直腸狹窄、出血、感染等并發(fā)癥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病發(fā)病與年老體弱，營養(yǎng)不良，中氣不足或排便久蹲用力有關(guān)。多因小兒氣血未旺，久瀉下利，年老氣血兩虧，或勞倦、房室過度、久病體弱，以致氣血不足、中氣下陷、不能固攝所致。其主要病因病機(jī)如下：（1）氣機(jī)郁滯。分娩產(chǎn)傷或長期過度用力排便均可導(dǎo)致腸道氣機(jī)不利，糞便排出不暢。（2）脾虛氣陷。老年人氣血衰退，中氣不足或婦女分娩用力耗氣，氣血虧損，或平素久病體弱，脾胃受損，中氣不足，升提無力，致氣虛下陷，固攝失調(diào)，盆底肌肉松弛無力而發(fā)病。（3）腎氣不足。年老體衰，腎氣漸弱，或大驚卒恐，驚則氣亂，恐則氣下，腎氣受損，腎主二便，腎氣不足，固攝無力，不能開合，致使糞便排出受阻。消痔靈是根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“酸可收斂、澀可固脫”的理論研制出的一種硬化劑[9-10]，消痔靈注入直腸黏膜下層，通過該藥異物刺激及致炎作用，引起無菌性炎性反應(yīng)，使直腸黏膜下層與周圍肌層粘連，防止脫出。直腸周圍間隙注射消痔靈的原理：直腸周圍間隙內(nèi)注射消痔靈使該間隙內(nèi)產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，組織間隙發(fā)生纖維化，使直腸外壁與直腸周圍的支持結(jié)構(gòu)粘連固定，起到支持作用，防止脫垂。將RPH與消痔靈聯(lián)合使用的優(yōu)點(diǎn)：（1）在套扎球內(nèi)注射消痔靈可防止RPH套扎的膠圈滑脫；（2）可加速套扎周圍組織的血管閉塞，減少出血并發(fā)癥；（3）套扎球內(nèi)注射消痔靈與鹽酸利多卡因的混合液可減輕患者的墜脹感和急便感；（4）整個(gè)過程不用開刀，并具有定向性好、治療時(shí)間短、出血少、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)可稱為微創(chuàng)手術(shù)。將RPH聯(lián)合消痔靈注射結(jié)合起來可以充分體現(xiàn)二者各自治療方法的優(yōu)點(diǎn)，避免單獨(dú)治療的局限性，進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證，進(jìn)一步提高療效，減輕患者的痛苦，緩解患者的精神上的壓力和經(jīng)濟(jì)上的壓力。

術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）RPH 套扎部位、套點(diǎn)應(yīng)位于齒狀線上1 cm，同一水平套扎點(diǎn)數(shù)不超過3 個(gè)，負(fù)壓吸引值為0.08～0.10 kPa，避免采用中心負(fù)壓；（2）黏膜套扎的位置可根據(jù)具體病情而定，并非必須固定在1、3、7、11 點(diǎn)位；（3）在行套扎時(shí)邊吸邊抽動(dòng)，使套入組織量增加，以免膠圈術(shù)后過早脫落或術(shù)中直接脫落，影響肛墊上提效果；（4）術(shù)后注意直腸內(nèi)局部用藥，可使用專用的栓劑，持續(xù)約2～3 周，酌情使用抗生素。

存在的問題：（1）膠圈的彈性張力不足，可能無法完全達(dá)到使被套扎的黏膜缺血、壞死、脫落的目的或術(shù)中直接脫落，可通過縮小膠圈內(nèi)徑、改善膠圈材質(zhì)來解決；（2）術(shù)后肛門鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者套扎處有類似黏膜假性息肉樣小隆起。

總之，RPH 套扎聯(lián)合消痔靈注射治療直腸內(nèi)脫垂是一項(xiàng)較好的治療方法，二者聯(lián)合使用具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、安全、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥及不良反應(yīng)少和易于普及等特點(diǎn)。

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