黃鴻鈴,柯敏輝
(1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350000;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350000)
消痔靈注射液是一種專為痔病設(shè)計(jì)的痔硬化劑,基于“酸可收斂,澀可固脫”的中醫(yī)治則,具有收斂、止血的功效,常用于內(nèi)痔出血、各期內(nèi)痔、靜脈曲張性混合痔等的治療。近年來(lái),隨著眾多醫(yī)學(xué)工作者對(duì)消痔靈注射液臨床作用研究的不斷深入,其應(yīng)用范圍被不斷擴(kuò)大?,F(xiàn)對(duì)消痔靈注射液在肛腸疾病治療中的應(yīng)用作如下綜述。
消痔靈注射液是由中藥五倍子提取物加明礬等制成,主要成分包括:鞣酸,明礬,三氯叔丁醇,低分子右旋糖酐,甘油。研究表明,五倍子中鞣酸含量高達(dá)60%,對(duì)組織有較強(qiáng)的收縮作用,能促進(jìn)蛋白凝固及血管收縮,并對(duì)多種細(xì)菌有抑制和滲出作用;明礬溶液中的鋁離子可對(duì)注射后的局部組織產(chǎn)生較強(qiáng)的致炎作用,使組織纖維化;低分子右旋糖酐和甘油能夠延緩組織吸收,并有輕度致炎作用;三氯叔丁醇有止痛、防腐作用。
目前,臨床使用消痔靈的配伍多以2%的利多卡因和消痔靈,按照1∶1配比;消痔靈濃度過高可能發(fā)生組織的急性壞死、出血、直腸狹窄等并發(fā)癥;濃度過低硬化效果不佳,達(dá)不到治療目的。消痔靈注射的最適宜位置是內(nèi)痔黏膜下層,總量應(yīng)控制在20~40 mL,注射后應(yīng)充分按摩局部黏膜,使藥液擴(kuò)散吸收[1]。
隨著臨床研究的深入,消痔靈注射液的用法也在不斷改進(jìn)。李華山等[2]采用雙層四步注射法治療成人完全性直腸脫垂,直腸前方不予注射,結(jié)果出現(xiàn)脫出物呈水牛角樣彎向直腸后方的情況,后來(lái)改進(jìn)注射方法,采用消痔靈直腸周圍間隙八點(diǎn)注射法,較之前方法比較,消痔靈直腸周圍注射法強(qiáng)化了直腸前壁的注射,全方位增強(qiáng)了直腸周圍的注射量,增加了直腸與周圍組織的粘連效果,并且由于減少了黏膜下層注射,減少了感染的機(jī)會(huì);并且李華山及其團(tuán)隊(duì)在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),消痔靈注射法治療直腸脫垂,其療效與劑量呈正相關(guān):在注射方法不變的情況下,用藥量越大療效越好,治愈率越高,復(fù)發(fā)率越低,反之則結(jié)果相反[3]。
直腸脫垂的治療因人群不同及嚴(yán)重程度不同而有所差別,成人治療以消除直腸脫垂的誘發(fā)因素為原則,兒童治療則以保守治療為主。本研究主要敘述成人直腸脫垂的臨床治療進(jìn)展。
2.1.1 治療直腸黏膜內(nèi)脫垂 直腸黏膜內(nèi)脫垂又稱不完全性直腸脫垂,其臨床癥狀以便秘和排空障礙最為常見,目前治療以注射療法為主,注射藥物多為消痔靈。消痔靈治療的近期療效尚可,但仍存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的問題,但相對(duì)于手術(shù)治療,仍有較大的優(yōu)勢(shì),是一種值得推廣的治療方法。近年來(lái),眾多臨床學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床療效方面對(duì)消痔靈注射液的研究都取得了不少進(jìn)展。
(1)消痔靈治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。柯敏輝等[4]將16只兔按直腸黏膜內(nèi)脫垂兔造模方案造模,造模后隨機(jī)分為兩組,各8只。第1組為IRP組,肛門鏡下觀察后解剖取兔直腸進(jìn)行病理分析;第2組為消痔靈注射組,在注射后第14天肛門鏡下觀察后解剖取兔直腸進(jìn)行病理分析,對(duì)比兩組鏡下情況。結(jié)果:IRP組兔肛門鏡下觀察見直腸黏膜遮擋肛鏡視野范圍均在3/4以上,直腸顯微鏡下見腺體組織增生,血管擴(kuò)張充血,間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)聚集,間質(zhì)水腫、疏松;消痔靈注射組在注射后第14天肛門鏡下觀察見直腸黏膜遮擋肛鏡視野范圍均在1/6以下,直腸顯微鏡下見黏膜下層呈慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生,黏膜層與肌層排列較IRP兔直腸緊密。說明消痔靈注射治療兔IRP效果肯定。
柯敏輝等[5]對(duì)消痔靈注射液療法的影響因素進(jìn)行了分析研究,他們將32只兔按直腸黏膜內(nèi)脫垂造模方案造模后隨機(jī)分為兩組,一組為直腸黏膜內(nèi)脫垂組,8只兔;一組為消痔靈注射組,24只兔。分組后解剖取其直腸進(jìn)行力學(xué)指標(biāo)測(cè)算,將兩組數(shù)據(jù)輸入兔肛門直腸有限元模型,在肛門直腸角上方、肛門直腸角平面、肛門直腸角下方3個(gè)橫斷面的直腸黏膜上,各選取不同冠狀位(腹側(cè)、中間位、背側(cè))的節(jié)點(diǎn),在模擬排便受力的情況下測(cè)算這些節(jié)點(diǎn)的位移量。結(jié)果:經(jīng)各節(jié)點(diǎn)內(nèi)部比較,在消痔靈注射前后不同時(shí)期,每個(gè)節(jié)點(diǎn)的位移量均存在顯著性差異;經(jīng)節(jié)點(diǎn)間比較,在消痔靈注射前后的相同時(shí)期,同一橫斷面節(jié)點(diǎn)間的位移量存在顯著性差異,同一冠狀面節(jié)點(diǎn)間的位移量同樣存在顯著性差異。提示消痔靈注射治療直腸黏膜內(nèi)脫垂,有一定療效;并且注射后直腸黏膜有限元不同節(jié)點(diǎn)位移量的差異,可能是影響療效的因素之一。
(2)消痔靈治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床研究。消痔靈治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的療效已得到較多臨床醫(yī)生的肯定,筆者在此不作論述。許多學(xué)者還在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上,積極探討提高消痔靈療效的方法,已取得了不少新的進(jìn)展。智建文等[6]單用消痔靈注射液治療直腸黏膜內(nèi)脫垂患者30例,并與聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療的30例患者進(jìn)行了療效對(duì)比研究;結(jié)果消痔靈聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯組總有效率為96.7%,單用消痔靈組只有66.7%;兩組的癥狀改善情況及復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。王廣成[7]采用同法對(duì)119例IRP型排便困難患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果加味補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合消痔靈組總有效率為96.67%,單純消痔靈組的總有效率為86.44%;并且加味補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合消痔靈組治療后排便次數(shù)、排便時(shí)間、肛鏡檢查、排便不盡感、肛門墜脹感、排便困難等指標(biāo)均低于單純消痔靈組。葉玲等[8]采用單純消痔靈注射和紫芨液保留灌腸合消痔靈注射治療濕熱下注型直腸黏膜內(nèi)脫垂患者各45例,結(jié)果紫芨液聯(lián)合消痔靈組總有效率為100%,單純消痔靈組總有效率為95.6%;并且紫芨液聯(lián)合消痔靈組治療后的排便不盡感、排便時(shí)間延長(zhǎng)、肛門墜脹感等臨床表現(xiàn)改善情況,優(yōu)于單純注射消痔靈組。鄭承核[9]采用消痔靈注射液?jiǎn)为?dú)使用與消痔靈注射加括約肌折疊治療直腸黏膜內(nèi)脫垂患者各34例,結(jié)果消痔靈聯(lián)合括約肌折疊組總有效率為97.06%,單純消痔靈組總有效率為85.29%。
有研究發(fā)現(xiàn),消痔靈注射液配合手術(shù)可以提高臨床療效。林榮杰等[10]對(duì)比消痔靈注射術(shù)與PPH術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂患者各110例的療效,結(jié)果消痔靈組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后縫扎止血例數(shù)、肛門墜脹例數(shù)均少于PPH術(shù)組。葉文生[11]對(duì)比單純微創(chuàng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)配合消痔靈注射液治療直腸黏膜脫垂患者各50例的療效,結(jié)果消痔靈組痊愈25例,有效24例,無(wú)效1例,總有效率98.00%,并發(fā)癥發(fā)生率為2%;單純微創(chuàng)術(shù)組痊愈18例,有效22例,無(wú)效10例,總有效率80.00%,并發(fā)癥發(fā)生率為20%。
2.1.2 治療直腸外脫垂 目前對(duì)于完全性直腸脫垂的治療多以手術(shù)治療為主,但手術(shù)治療有損傷大、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期療效較差、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。李華山教授提出消痔靈注射療法,取得了階段性成果。李華山教授團(tuán)隊(duì)成員崔國(guó)策等[12]采用消痔靈雙層四步注射法治療成人完全性直腸脫垂患者151例,術(shù)后隨訪104例,復(fù)發(fā)41例,復(fù)發(fā)率為27.15%,相對(duì)于手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率有所降低。在臨床研究中,李教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了注射方法及劑量的改良,崔國(guó)策等采用消痔靈直腸周圍間隙八點(diǎn)注射法治療完全性直腸脫垂患者63例,術(shù)后禁食3~5天,予抗生素及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,控制排便5天;結(jié)果全部63例患者,治愈51例(80.95%),好轉(zhuǎn)10例(15.87%),無(wú)效(完全復(fù)發(fā))2例(3.17%),總有效率96.82%;隨訪的63例患者中,出現(xiàn)黏膜脫垂及完全復(fù)發(fā)者共12例;統(tǒng)計(jì)連續(xù)不復(fù)發(fā)時(shí)間,3個(gè)月不復(fù)發(fā)比例為95.23%,1年連續(xù)不復(fù)發(fā)比例達(dá)87.30%,2年連續(xù)不復(fù)發(fā)率達(dá)到80.95%。所有復(fù)發(fā)患者均于2年內(nèi)復(fù)發(fā)。
基于“肛墊學(xué)說”,痔的治療以緩解患者癥狀為主要目的,不提倡過度切除。消痔靈注射液因其操作簡(jiǎn)便,被廣泛應(yīng)用于各類痔瘡的治療中,無(wú)論在臨床療效方面,還是在減輕患者痛苦、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率上,都具有較大的優(yōu)勢(shì)。
2.2.1 采用單純消痔靈注射液治療痔病 王玉霞[13]對(duì)比消痔靈注射液與芍倍注射液治療1 040例痔瘡患者的療效,結(jié)果消痔靈組患者痔核黏膜變化情況及排便功能均優(yōu)于芍倍組,消痔靈組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于芍倍組。
江洪亮等[14]對(duì)比消痔靈注射術(shù)與PPH術(shù)在68例Ⅲ期內(nèi)痔患者隨機(jī)分組治療中的療效,結(jié)果兩組均達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn),但是在術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間上,消痔靈組在治療Ⅲ期內(nèi)痔上優(yōu)勢(shì)明顯。黎品莊等[15]對(duì)比消痔靈與PPH行肛墊懸吊固化術(shù)治療產(chǎn)婦重度混合痔各40例的療效,結(jié)果消痔靈組治愈29例,好轉(zhuǎn)8例,無(wú)效3例,總有效率92.5%,出現(xiàn)并發(fā)癥2例;PPH組治愈20例,好轉(zhuǎn)12例,無(wú)效8例,總有效率80.0%,出現(xiàn)并發(fā)癥10例。
2.2.2 消痔靈注射液聯(lián)合藥物治療痔病 消痔靈注射治療內(nèi)痔已經(jīng)在臨床上較為普遍,許多學(xué)者對(duì)如何提高其臨床療效作了進(jìn)一步研究。王靜等[16]通過對(duì)比口服地奧司明片與消痔靈注射聯(lián)合地奧司明片治療內(nèi)痔患者各45例的療效,結(jié)果單純口服地奧司明片組總有效率為75.00%,聯(lián)合消痔靈組的總有效率為93.75%,且聯(lián)合消痔靈組便血、疼痛、墜脹、水腫、瘙癢評(píng)分等指標(biāo)明顯低于單純口服地奧司明片組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高宗躍等[17]對(duì)比消痔靈注射液與利多卡因注射液加用鹽酸腎上腺素注射液治療內(nèi)痔出血患者各39例的療效,結(jié)果腎上腺組總有效率為100%,單純消痔靈組總有效率為89.74%;并且腎上腺組便血和肛門疼痛、水腫、瘙癢消失時(shí)間等指標(biāo)均明顯低于單純消痔靈組。
2.2.3 消痔靈注射液聯(lián)合手術(shù)治療痔病 陳光華等[18]對(duì)比外切內(nèi)注消痔靈與外剝內(nèi)扎術(shù)分組治療82例混合痔患者的療效,結(jié)果消痔靈組術(shù)后愈合時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及平均住院時(shí)間均少于外剝內(nèi)扎組;消痔靈組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.88%、復(fù)發(fā)率為0.00%,外剝內(nèi)扎組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.39%、復(fù)發(fā)率為14.64%。龔立剛等[19]采用同法對(duì)200例混合痔患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療,結(jié)果消痔靈組術(shù)后愈合時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及平均住院時(shí)間均少于外剝內(nèi)扎組;消痔靈組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6%、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為2%,外剝內(nèi)扎組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21%、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為9%。
混合痔術(shù)后易出現(xiàn)切口周圍水腫從而加重患者疼痛等情況。趙亮等[20]采用消痔靈肛門周圍間隙注射加外剝內(nèi)扎術(shù)治療180例混合痔患者,并與單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療的180例環(huán)狀混合痔患者進(jìn)行療效對(duì)比,結(jié)果消痔靈組術(shù)后肛緣無(wú)水腫129例、輕度水腫30例、中度水腫15例、重度水腫6例;單純手術(shù)組術(shù)后肛緣無(wú)水腫77例、輕度水腫42例、中度水腫33例、重度水腫28例。表明消痔靈肛門周圍間隙注射加外剝內(nèi)扎術(shù)能有效預(yù)防術(shù)后肛緣水腫。
新鮮肛裂大多可以通過增加纖維和水?dāng)z入及溫水坐浴來(lái)治愈,而陳舊性肛裂多因長(zhǎng)期便秘引起,由于裂口反復(fù)細(xì)菌感染,長(zhǎng)期難以愈合,可繼發(fā)肛竇炎、肛乳頭肥大及裂口外端增生,表現(xiàn)為長(zhǎng)期排便出血,主要特征為哨兵痔。治療陳舊性肛裂的關(guān)鍵在于消除炎癥及促進(jìn)裂口愈合。消痔靈注射液可通過使肛裂周圍血管收縮而止血,并能抑制局部細(xì)菌及滲出。
王蘋等[21]采用龍珠軟膏聯(lián)合消痔靈注射液治療陳舊性肛裂109例,具體方法:將2~10 mL消痔靈注射液于陳舊性肛裂齒線上方注入,注射完畢后肛內(nèi)注入龍珠軟膏,便后用43~46 ℃的2%高錳酸鉀溶液坐浴,再注入龍珠軟膏直至裂口愈合。結(jié)果108例痊愈,治愈率99.1%。對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)剝除術(shù),采用龍珠軟膏聯(lián)合消痔靈注射液的治療方法方便快捷,患者痛苦小。但近年來(lái)關(guān)于消痔靈治療肛裂的研究報(bào)道較少,其可行性還暫時(shí)缺乏說服力。
直腸息肉是直腸黏膜突向腸腔內(nèi)的息肉樣病變,是肛腸科的常見疾病,易發(fā)生癌變,目前常用治療方法主要是手術(shù)切除。消痔靈注射液可促使息肉組織枯萎脫落,并減少息肉鉗除術(shù)中及術(shù)后病灶出血。
張波等[22]采用低溫等離子鉗配合消痔靈注射液治療直腸息肉112例、128枚,結(jié)果128枚息肉治療1次均見病灶創(chuàng)面凝固發(fā)白,112例術(shù)后1~3個(gè)月直腸鏡復(fù)查手術(shù)部位未見明顯痕跡,1年后復(fù)查直腸鏡未見復(fù)發(fā)。
周方[23]采用消痔靈注射液于直腸息肉蒂部黏膜下行浸潤(rùn)性注射治療3例,結(jié)果3例患者注射后均無(wú)不適,再給予潤(rùn)腸藥防止大便干燥,1周后復(fù)查時(shí)兩側(cè)小息肉已脫落,2周大息肉脫落,息肉根部創(chuàng)面無(wú)出血,顏色略暗,無(wú)疼痛,隨訪未再發(fā)。胡洪銓[24]采用同法治療直腸息肉68例,結(jié)果顯效46例、有效22例、無(wú)效0例,總有效率為100%。
直腸前突主要引起出口梗阻型便秘,患者可表現(xiàn)為肛門下墜、便意頻繁、排便不凈、排便困難、費(fèi)力等,傳統(tǒng)的手術(shù)方法雖能一定程度上減輕癥狀,但創(chuàng)傷較大,臨床效果不理想。近年來(lái),消痔靈注射液被聯(lián)合應(yīng)用于直腸前突的手術(shù)治療中,也取得一定的療效。
謝昌營(yíng)等[25]采用直腸黏膜結(jié)扎加消痔靈注射合中藥口服治療直腸前突型便秘患者36例,結(jié)果治愈10例、顯效15例、有效5例、無(wú)效6例,總有效率83.3%。所有病例未發(fā)生出血、直腸陰道瘺和局部感染,臨床治愈患者隨訪1~3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。
程敏等[26]對(duì)比PPH聯(lián)合消痔靈注射術(shù)與單純PPH術(shù)治療中重度直腸前突患者各30例的療效,結(jié)果消痔靈組治療后的總有效率為93.33%,單純PPH術(shù)組為66.67%;36個(gè)月單純PPH術(shù)組無(wú)效6例(20.00%),明顯高于消痔靈組的2例(6.67%)。葉鵬飛等[27]采用同法隨機(jī)分組治療104例直腸前突患者,結(jié)果消痔靈組治愈26例,顯效14例,有效10例,無(wú)效2例,治療總有效率為96.15%;單純PPH術(shù)組治愈23例,顯效11例,有效8例,無(wú)效10例,治療總有效率為80.77%;消痔靈組出現(xiàn)1例術(shù)中出血,1例術(shù)后疼痛,2例術(shù)后感染,29例術(shù)后墜脹;單純PPH術(shù)出現(xiàn)13例術(shù)中出血,3例術(shù)后出血,27例術(shù)后疼痛,4例術(shù)后感染,32例術(shù)后墜脹。
閆成秋等[28]采用膠圈套扎聯(lián)合消痔靈注射治療直腸前突患者36例,并與直腸前突修補(bǔ)術(shù)治療的直腸前突患者36例進(jìn)行療效對(duì)照,結(jié)果消痔靈組術(shù)后排便通暢8例,較通暢16例,不通暢9例,便秘?zé)o改善3例;修補(bǔ)術(shù)組術(shù)后排便通暢2例,較通暢11例,不通暢17例,便秘?zé)o改善6例;且消痔靈組較修補(bǔ)術(shù)組患者疼痛輕,術(shù)后舒適度高,術(shù)后出血少。
直腸炎是指發(fā)生于直腸的炎癥,其病因較為復(fù)雜,主要表現(xiàn)為肛門下墜感、腹瀉等,目前治療以對(duì)癥處理為主,灌腸及外用膏劑是中醫(yī)較為常用的治療方法。通過檢索CNKI,收集到近年來(lái)應(yīng)用消痔靈治療直腸炎的報(bào)道2篇,分述如下。
2.6.1 消痔靈治療直腸炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 何汶峰等[29]收集雌性SD大鼠21只,將其隨機(jī)分為對(duì)照組、模型組、錫類散聯(lián)合消痔靈組,造模12周后,各組大鼠予藥物灌腸14天,對(duì)照組、模型組予生理鹽水灌腸,錫類散聯(lián)合消痔靈組予錫類散和消痔靈灌腸,采用ELISA檢測(cè)大鼠血清中TNF-α、IL-6水平。結(jié)果:與對(duì)照組相比,模型組、錫類散聯(lián)合消痔靈組血清中TNF-α、IL-6水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與模型組比較,錫類散聯(lián)合消痔靈組血清中TNF-α、IL-6水平降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.6.2 消痔靈治療直腸炎的臨床應(yīng)用研究 馬也[30]采用加減烏梅丸灌腸聯(lián)合消痔靈注射治療出血型潰瘍性直腸炎患者35例,并與柳氮磺胺吡啶( SASP)肛門栓塞肛,聯(lián)合靜滴止血芳酸、止血敏治療出血型潰瘍性直腸炎的35例患者進(jìn)行療效對(duì)比,結(jié)果加減烏梅丸聯(lián)合消痔靈組總有效率為82.86%,SASP組總有效[31]率為57.14%。對(duì)兩組患者15天、22天、29天便血例數(shù)進(jìn)行比較,加減烏梅丸聯(lián)合消痔靈組便血例數(shù)分別為8例、3例、1例;SASP組便血例數(shù)分別為21例、16例、11例;出院1個(gè)月后復(fù)診,統(tǒng)計(jì)發(fā)生血性腹瀉的患者,結(jié)果加減烏梅丸聯(lián)合消痔靈組復(fù)發(fā)率為14.29%,SASP組復(fù)發(fā)率高達(dá)48.57%。
根據(jù)文獻(xiàn)檢索,發(fā)現(xiàn)消痔靈注射液過敏反應(yīng)3例,不良反應(yīng)總體較少,且目前為止未出現(xiàn)死亡案例,說明消痔靈注射液治療相對(duì)而言是一種安全性較高的治療方法。綜上,消痔靈注射療法操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用少、臨床療效確切、并發(fā)癥少、患者接受程度高。目前此療法已較多應(yīng)用于痔病及直腸脫垂之中,但在眾多學(xué)者的探索之下,此療法在肛腸疾病中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛,并且取得了較好的臨床療效,值得在各級(jí)醫(yī)院推廣普及。